Opakující se cystitida u žen - příčiny a patogeneze

Více než 95 % nekomplikovaných infekcí močových cest je způsobeno jediným mikroorganismem. Nejčastějšími patogeny jsou gramnegativní enterobakterie, obvykle Escherichia coli (70–95 % případů). Druhým nejčastěji zjišťovaným patogenem je Staphylococcus saprophyticus (5–20 % všech nekomplikovaných infekcí močových cest), který je o něco častěji izolován u mladých žen. Mnohem méně častými příčinami recidivujících cystitid u žen jsou Klebsiella spp. nebo Proteus mirabilis. V 1–2 % případů jsou původci nekomplikovaných infekcí močových cest grampozitivní mikroorganismy (streptokoky skupiny B a D). Původci cystitidy mohou být Mycobacterium tuberculosis a vzácně i bledý treponém. V 0,4–30 % případů však není v moči pacientů zjištěna žádná patogenní mikroflóra. Urogenitální infekce (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) nepochybně hraje roli v etiologii uretritidy a cystitidy u žen. Existují vědecké důkazy, že například U. urealiticum zpravidla realizuje své vlastnosti ve spojení s jinými patogenními (oportunními) mikroorganismy a rozvoj zánětlivého procesu závisí na rozsahu šíření. V tomto ohledu mají velký význam údaje naznačující kolonizaci urogenitálních orgánů u přibližně 80 % zdravých žen v sexuálně aktivním věku U. urealiticum, která zřejmě v některých případech může realizovat patogenní vlastnosti. Ureaplasmatická infekce slouží jako jakýsi vodič, který usnadňuje kontaminaci urogenitálních orgánů oportunními mikroorganismy (endogenními i exogenními) a realizaci vlastností těchto mikroorganismů.

Nekomplikované infekce močových cest se vyznačují recidivou, která je v 90 % případů spojena s reinfekcí. Bylo zjištěno, že u 50 % žen po epizodě cystitidy dojde k relapsu do jednoho roku, u 27 % mladých žen k relapsu do 6 měsíců a u 50 % pacientek k relapsu dochází více než třikrát ročně. Takto vysokou frekvenci recidiv lze vysvětlit následujícími faktory:

• anatomické a fyziologické rysy ženského těla - krátká a široká močová trubice, blízkost přirozených rezervoárů infekce (konečník, vagina);
• časté souběžné gynekologické onemocnění, zánětlivé procesy v pochvě, hormonální poruchy vedoucí k vaginální dysbióze a proliferaci patogenní mikroflóry v ní;
• genetická predispozice;
• schopnost gramnegativních mikroorganismů, které způsobují infekční proces v močové trubici a močovém měchýři, adherovat k epiteliálním buňkám pomocí fimbrií a klků;
• frekvence pohlavních styků a vlastnosti používané antikoncepce.

Za nejúplnější klasifikaci cystitidy se považuje klasifikace AV Lyulka, která zohledňuje etiologii a patogenezi, stupeň prevalence zánětlivého procesu, klinický obraz onemocnění a morfologické změny stěny močového měchýře.

Podle zvláštností patogeneze recidivující cystitidy u žen:

• primární:
• sekundární.
• chemikálie;
• tepelný;
• toxický;
• lék;
• neurogenní;
• záření;
• involuční;
• pooperační;
• parazitický:
• virový.

Po proudu:

• pikantní;
• chronické (latentní, recidivující).

Podle prevalence zánětlivého procesu:

• šířit:
• fokální (cervikální, trigonitida).

V závislosti na povaze a hloubce morfologických změn:

• Pikantní:
  • katarální;
  • hemoragický;
  • granulace:
  • fibrinózní:
  • ulcerózní;
  • gangrenózní;
  • flegmonózní.
• Chronický:
  • katarální;
  • ulcerózní;
  • polypozní;
  • cystická;
  • inkrustace;
  • nekrotický.

Je navržena následující klasifikace chronické cystitidy.

• Chronická latentní cystitida:
  • chronická latentní cystitida se stabilním latentním průběhem (absence stížností, laboratorních a bakteriologických údajů, zánětlivý proces je detekován pouze endoskopicky);
  • chronická latentní cystitida se vzácnými exacerbacemi (aktivace zánětu akutního typu, ne více než jednou ročně);
  • latentní chronická cystitida s častými exacerbacemi (dvakrát ročně nebo více, jako akutní nebo subakutní cystitida).
• Chronická cystitida (perzistentní) sama o sobě - pozitivní laboratorní a endoskopické údaje, přetrvávající příznaky při absenci porušení rezervoárové funkce močového měchýře.
• Intersticiální cystitida (IC) je syndrom přetrvávající bolesti, výrazné klinické příznaky, někdy se snížením rezervoárové funkce močového měchýře.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Intersticiální cystitida

Intersticiální cystitida je nezávislá nozologická forma, která vyžaduje samostatné zvážení.

Za jedno z vysvětlení častější infekce močového měchýře a rozvoje cystitidy u žen se považuje zvláštnost jejich močení: rotační hydrodynamika moči v okamžiku vyprázdnění močového měchýře může být doprovázena infekcí močového měchýře (uretrovezikální reflux).

Podle ruských vědců má až 59 % žen trpících chronickým nespecifickým zánětem dolních močových cest známky infravezikální obstrukce. Ve většině případů je zóna obstrukce lokalizována v krčku močového měchýře a proximální části močové trubice. Existují studie, které ukazují roli fibroepiteliálních polypů způsobujících IVO, vedoucí k sekundárním divertiklům močového měchýře, ureterohydronefróze, chronické pyelonefritidě u žen s dlouhodobou cystitidou. Chlamydie a mykoplazmata mohou způsobovat akutní i chronické formy cystitidy, doprovázené proliferativními změnami sliznice. Experiment prokázal, že zavedení U. urealiticum do močového měchýře potkanů způsobuje rozvoj zánětlivého procesu, doprovázeného tvorbou struvitových močových kamenů a poškozením sliznice, převážně hyperplastické povahy. Kromě toho byla experimentálně a klinicky prokázána role urogenitálních infekcí v etiologii recidivující cystitidy a neobstrukční pyelonefritidy u žen. Podle některých údajů byly urogenitální infekce metodou PCR detekovány u 83 % pacientů s pyelonefritidou a u 72 % pacientů s recidivující cystitidou. Koncept ascendentní infekce močového měchýře u žen potvrzuje řada zahraničních i domácích výzkumníků.

Porušení bariérových vlastností sliznice pohlavních orgánů, způsobené různými důvody, přítomností urogenitálních infekcí, souběžnými gynekologickými onemocněními, vede k bakteriální kolonizaci těchto zón a vytváří podmínky pro vznik rezervoáru infekce u zevního otvoru močové trubice a často i v její distální části. Vzhledem k přítomnosti souběžných infekčních onemocnění ženských pohlavních orgánů lze předpokládat pravděpodobnost dekompenzace antiinfekčních rezistenčních faktorů a vytvoření podmínek pro invazi mikroorganismů, včetně U. urealiticum, do močového měchýře.

Bakteriální invaze do močového měchýře se nepovažuje za hlavní podmínku pro rozvoj zánětlivého procesu, což potvrzují klinické i experimentální studie. Močový měchýř u žen má značnou rezistenci, která je dána řadou antibakteriálních mechanismů, které jsou u zdravých žen neustále a účinně aktivní. Urothelium produkuje a vylučuje na povrch mukopolysacharidovou látku, která pokrývá povrch buněk a vytváří ochrannou vrstvu, která působí jako antiadhezivní faktor. Tvorba této vrstvy je hormonálně závislý proces: estrogeny ovlivňují její syntézu, progesteron ovlivňuje její sekreci epiteliálními buňkami. Moč má normálně bakteriostatický účinek, který je dán nízkou hodnotou pH, vysokou koncentrací močoviny a osmolaritou. Kromě toho může moč obsahovat specifické nebo nespecifické inhibitory bakteriálního růstu IgA, G a sIgA.

Avšak adheze bakterií k uroepiteliálním buňkám je jedním z důležitých patogenních faktorů při rozvoji infekce močových cest. Probíhá dvěma způsoby:

• koexistence s hostitelskou buňkou prostřednictvím sjednoceného glykokalyxu (perzistence);
• poškození glykokalyxu a kontakt s buněčnou membránou.

Adherentní mikroorganismy obvykle nejsou detekovány, protože nevytvářejí kolonie na živných médiích. Proto je jejich účast na rozvoji recidivujících infekcí podceňována. Uropatogenní kmeny E. coli obsahují proteinové struktury (adhesiny, piliny) zodpovědné za adhezivní schopnost bakterií. Mikroorganismy se navzájem vážou prostřednictvím fimbrií a přenášejí genetický materiál - plazmidy, kterými jsou transportovány všechny faktory virulence. Uropatogenní kmeny E. coli se liší v adhesinech (fimbriálních a nefimbriálních). Různé typy adhesinů (P, S, AFA) jsou tropní k různým typům epitelu. Kmeny E. coli - nositelé adhesinu P, pevně srostou s přechodným a dlaždicovým epitelem močové trubice a vykazují tropismus k parenchymu ledvin. Jeden kmen uropatogenní E. coli může syntetizovat geneticky odlišné adhesiny. Rozmanitost ochranných vlastností bakterií určuje možnost perzistence mikroorganismů v lidském urogenitálním systému. Genetické faktory makroorganismu určují predispozici k opakovaným infekcím močových cest a přítomnost specifických receptorů pro různé mikroorganismy na sliznicích.

U žen s „vaginalizací močové trubice“ během pohlavního styku může být poškozena epiteliální vrstva močové trubice, což vytváří podmínky pro její kolonizaci střevní a vaginální mikroflórou. Pro vyloučení abnormalit v umístění zevního otvoru močové trubice by měla být pacientka vyšetřena gynekologem. Klinické vyšetření zahrnuje také posouzení stavu sliznice vestibulu pochvy, zevního otvoru močové trubice, stanovení její topografie O'Donnelovim testem (ukazováček a prostředníček ruky zavedené do introitu se roztáhnou laterálně a současně se vyvíjí tlak na zadní stěnu pochvy). Současně se hodnotí rigidita zbytků hymenálního prstence, způsobující intravaginální posun močové trubice během pohlavního styku, a také její expanze (faktor neustálé infekce dolních močových cest, přispívající k rozvoji a častému opakování chronické cystitidy). Stav močové trubice a parauretrálních tkání se hodnotí palpací.

V 15 % případů může být časté bolestivé močení způsobeno vaginitidou.

Nepřiměřenost a iracionalita antibakteriální terapie jsou faktory vedoucími k chronicitě procesu a poruchám imunoregulačních mechanismů. Opakované předepisování antibiotik stejné skupiny vede ke vzniku rezistentních kmenů.

Výskyt cystitidy je poměrně často spojován s katetrizací močového měchýře po chirurgických zákrocích. Zvláštní pozornost je třeba věnovat nebezpečí příliš častých zákroků prováděných bez dostatečných indikací. Intravezikální manipulace (například odběr moči katetrem pro bakteriologickou analýzu) mohou také vést k rozvoji chronické cystitidy, která je obtížně léčitelná a je způsobena polymikrobiální nozokomiální mikroflórou.

Chronická cystitida se může objevit na pozadí novotvarů močového měchýře, centrální parézy, striktur močové trubice, tuberkulózy a minulých zranění.

U chronické cystitidy jsou do patologického procesu obvykle zapojeny všechny tři vrstvy stěny močového měchýře, což způsobuje její prudké ztluštění. Fyziologická kapacita močového měchýře je výrazně snížena. Stejně jako u akutní cystitidy postihují patologické změny Lietoův trojúhelník a dno močového měchýře, lokalizují se především kolem jeho ústí a krčku.