Opakující se cystitida u žen - léčba

Léčba recidivující cystitidy u žen by měla být komplexní (etiologická i patogenetická) a zaměřená především na odstranění příčin častého opakování infekcí dolních močových cest.

Cystitida je infekční onemocnění, a proto bez patogenu neexistuje žádná infekce.

V současné době byly vyvinuty patogeneticky ověřené algoritmy pro konzervativní léčbu recidivující cystitidy u žen. Patogenetické metody terapie zahrnují chirurgickou léčbu recidivující cystitidy u žen, zaměřenou na korekci anatomických změn a odstranění příčin urodynamických poruch.

V případě hrubých hyperplastických změn v tkáni hrdla močového měchýře je nutné provést chirurgickou léčbu recidivující cystitidy u žen zaměřenou na odstranění obstrukce a obnovení normální anatomie: meatomii, TUR hrdla močového měchýře. Kombinace vnitřní uretrotomie a TUR hrdla močového měchýře před zahájením medikamentózní léčby pomáhá zlepšit její výsledky. V přítomnosti pseudopolypózy hrdla močového měchýře a proximální uretry na pozadí chronické cystitidy je metodou volby transuretrální elektrovaporizace hrdla močového měchýře a proximální uretry, která eliminuje příčinu onemocnění a je nejdůležitější složkou komplexní terapie, což zvýšilo účinnost léčby 1,98krát.

Pokud je zjištěna dystopie močové trubice, doporučuje se chirurgická korekce polohy močové trubice v rozsahu transpozice močové trubice a disekce uretrohymenálních srůstů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakteriální léčba rekurentní cystitidy u žen

Etiologickou léčbou rekurentní cystitidy u žen je antibakteriální terapie.

Volba antimikrobiálního léku by měla být založena na datech mikrobiologického výzkumu. Pokud by u akutní nekomplikované cystitidy měla být dána přednost krátkým kúrám antibakteriální terapie (3-5 dní), pak u chronicky recidivujícího onemocnění by pro úplnou eradikaci patogena měla být doba trvání antibiotické terapie alespoň 7-10 dní.

Podle doporučení Evropské a Americké urologické asociace pro léčbu infekcí močových cest zahrnuje standardní empirická antibakteriální terapie u dospělých netěhotných žen s akutní cystitidou kotrimoxazol (sulfamethoxazol + trimethoprim) nebo trimethoprim (při absenci rezistence více než 10-20 % v dané oblasti). V případě rezistence na tyto léky jsou léky volby fluorochinolony k perorálnímu podání, předepisované po dobu tří dnů, nitrofurantoin (po dobu sedmi dnů), fosfomycin a trometamol (v jednorázové dávce 3 g). Dětem se předepisují inhibitory chráněné peniciliny a cefalosporiny první až třetí generace (perorálně), těhotným ženám - cefalosporiny první až třetí generace, fosfomycin trometamol (jednorázová dávka), nitrofurantoin (ve druhém trimestru těhotenství). Všechny výše uvedené léky se předepisují perorálně v ambulantních podmínkách. V případě opakovaných infekcí močových cest se antibakteriální terapie předepisuje s ohledem na patogen izolovaný při bakteriologickém vyšetření a jeho citlivost na antibiotika.

V mezinárodní studii ARESC jsou fosfomycin, trometamol, nitrofurantoin a ciprofloxacin považovány za léky, na které je citlivost patogenů vyšší než 90 %. Podle nejnovějších studií se tedy k empirické terapii používá fosfomycin a trometamol v dávce 3 g, nitrofurantoin (po dobu pěti dnů), fluorochinolony (ciprofloxacin, norfloxacin po dobu tří dnů). Systémové fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, lomefloxacin) jsou považovány za léky volby při léčbě recidivujících infekcí močových cest. Mají velmi vysokou aktivitu proti E. coli a dalším gramnegativním patogenům urologických infekcí a vytvářejí vysokou koncentraci v tkáních a krevním séru.

Ve studiích UTIAP-1 a UTIAP-11 (2004) byla zjištěna vysoká rezistence E. coli na ampicilin a kotrimoxazol, což neumožňuje doporučit tyto léky k léčbě infekcí močových cest. Použití kotrimoxazolu je považováno za přijatelné pouze v oblastech, kde četnost rezistence E. coli nepřesahuje 20 %. Pokud neexistují informace o lokální rezistenci na antibiotika, lék by se neměl používat.

Nefluorované chinolony - kyselina pipemidová a kyselina oxolinová ztratily svou vedoucí roli kvůli vysoké rezistenci patogenů. Je jim přiřazena role léků, jejichž použití je možné ve fázi rekonvalescence u nekomplikovaných infekcí močových cest.

Pokud je zjištěna pohlavně přenosná infekce, je předepsána antibakteriální terapie, včetně makrolidů, tetracyklinů a fluorochinolonů, zaměřená na eradikaci patogenu. Poté se provede kontrolní bakteriologická studie.

Navzdory používání moderních antibakteriálních a chemoterapeutických léků, které umožňují rychlé a účinné potlačení recidiv infekcí močových cest a snížení jejich frekvence předepisováním nízkých profylaktických dávek léků po dlouhou dobu, je antimikrobiální terapie spojena s řadou problémů. Alternativním přístupem k léčbě infekcí močových cest je stimulace vlastních imunitních mechanismů pacienta namířených proti patogenní mikroflóře perorálním podáváním imunoterapeutických léků. Jedním z nich je lyofilizovaný proteinový extrakt získaný frakcionací alkalického hydrolyzátu některých kmenů E. coli. Bakteriální lyzát E. coli (uro-Vaxom) je k dispozici v kapslích, z nichž každá obsahuje 6 mg standardizovaných frakcí. Stimulace nespecifických imunitních obranných mechanismů tímto činidlem je přijatelnou alternativou, stejně účinnou jako dlouhodobá chemoprofylaxe s nízkými dávkami, která je považována za obecně uznávanou metodu prevence infekcí močových cest. Lék se užívá jedna kapsle denně nalačno po dobu 3 měsíců, poté jedna kapsle denně nalačno po dobu 10 dnů každý měsíc (délka kúry - 6 měsíců). Užívání léku se doporučuje po specifické terapii.

Při zvažování léčby rekurentní cystitidy u žen je nutné věnovat pozornost použití polyvalentních bakteriofágů, což je zvláště důležité u pacientek s polyvalentní alergií na antibakteriální léky nebo s přítomností multirezistentních patogenů. Navzdory nedostatku placebem kontrolovaných studií o použití pyobakteriofágů je klinická účinnost těchto léků nepochybná.

Bylinná diuretika se používají jako metoda prevence recidivy infekcí močových cest a ve fázi ambulantní následné léčby. Canephron H1 je kombinovaný bylinný léčivý přípravek, který obsahuje zemičce (Gentianaceae), libeček (Apiaceae) a rozmarýn (Lamiaceae). Má komplexní účinek: diuretický, antispasmodický, protizánětlivý, antioxidační, antimikrobiální a nefroprotektivní. Lék zvyšuje účinnost antibakteriální terapie a prodlužuje dobu bez recidivy chronických infekcí močových cest. Aplikujte 50 kapek nebo dvě dražé třikrát denně po dobu 2-3 měsíců.

Spolu s obecnými léčebnými metodami je možné provádět instilace suspenze hydrokortizonu, heparinu sodného a dalších mukopolysacharidů podobné struktury jako glykosaminoglykany stěny močového měchýře, které pomáhají obnovit její integritu a stabilizovat žírné buňky.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zásady léčby rekurentní cystitidy u žen

Pacientům s často se opakujícími nekomplikovanými infekcemi močových cest (více než dvě exacerbace během 6 měsíců a více než tři exacerbace během jednoho roku) je předepsána profylaktická léčba. Existují 4 hlavní přístupy k profylaktické antibakteriální terapii:

• Dlouhodobé profylaktické podávání nízkých dávek jednoho z fluorochinolonů (norfloxacin 200 mg, ciprofloxacin 125 mg, pefloxacin 800 mg/týden), nebo nitrofurantoinu (50-100 mg), nebo kotrimoxazolu (240 mg), nebo fosfomycinu a trometamolu (3 g) každých deset dní po dobu 3 měsíců. Během těhotenství se předepisuje cefalexin (125 mg/den) nebo cefaklor (250 mg/den).
• Pacientům s opakujícími se nekomplikovanými infekcemi močových cest spojenými s pohlavním stykem se doporučuje užívat lék po koitu. Tento preventivní režim snižuje dávku léku, výskyt nežádoucích účinků a selekci rezistentních kmenů.
• Pacientům se vzácnými recidivami nekomplikovaných infekcí močových cest, kteří nemohou navštívit lékaře, může být doporučeno samostatné užívání antibakteriálního léku. Pro potvrzení eliminace patogenu je vhodné provést bakteriologické vyšetření moči 1–2 týdny po ukončení užívání léku.
• U žen po menopauze se při absenci kontraindikací (přítomnost hormonálně závislých nádorů) doporučuje periuretrální nebo intravaginální použití hormonálních krémů obsahujících estrogeny. Léčba této skupiny pacientek by měla zahrnovat použití lokálních hormonálních léků (po vyloučení hormonálně závislých nádorů vnitřních pohlavních orgánů), jako je estriol (per vaginum), k normalizaci estrogenního pozadí. Čípky nebo krém se předepisují denně po dobu několika týdnů, poté jeden čípek na noc obden po dobu jednoho týdne, po kterém následuje přechod na udržovací kúru (dvakrát týdně po dlouhou dobu - od roku nebo déle). Pro včasnou diagnostiku hormonálně aktivních onemocnění vnitřních pohlavních orgánů se provádí dynamické pozorování.
• Přísné dodržování indikací pro invazivní urologické zákroky a povinné užívání antibiotické profylaxe před jejich provedením.

Postkoitální profylaxe cystitidy je účinná, pokud jsou vyloučeny rizikové faktory, jako jsou pohlavně přenosné infekce, zánětlivá onemocnění genitálií a abnormality v umístění zevního otvoru močové trubice.

Chronická cystitida je zřídka samostatným onemocněním. Proto je nezbytný komplexní přístup k diagnostice (se stanovením příčiny onemocnění), léčbě (která by měla být etiologická i patogenetická) a prevenci.

Leukoplakie je bělavá skvrna na viditelných sliznicích (ústní dutina, močové orgány, děložní čípek atd.). Morfologické vyšetření leukoplakiových oblastí odhaluje metaplazii přechodného epitelu do vrstevnatého dlaždicového epitelu (někdy s keratinizací). Od prvního popisu leukoplakie močového měchýře byly navrženy různé teorie o jejím vzniku: vady embryonálního vývoje, vliv specifické infekce (tuberkulóza, syfilis), nedostatek vitaminu A. Tyto předpoklady byly nyní vyvráceny. Po dlouhou dobu byla akceptována zánětlivá teorie vzniku leukoplakie močového měchýře, ve prospěch které se vyslovil P. A. Herzen (1910). V pracích zahraničních morfologů se však ukázalo, že epiteliální metaplazie je doprovázena edémem podkladové tkáně a vazodilatací, nikoli však výrazným zánětem. Analogicky s lézemi jiných lokalizací mnoho autorů považovalo leukoplakii močového měchýře za prekancerózní stav, neexistuje však ani jedno spolehlivé pozorování přechodu leukoplakie močového měchýře do rakoviny. Ve světle moderního výzkumu je leukoplakie patologický proces charakterizovaný porušením hlavních funkcí vrstevnatého dlaždicového epitelu (absence tvorby glykogenu a výskyt keratinizace, které v normě chybí).

Výše uvedené údaje potvrzují roli urogenitálních infekcí (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) v etiologii uretritidy a cystitidy u žen. Zároveň bylo prokázáno, že původci urogenitálních infekcí způsobují neobvyklé zánětlivé poškození tkání močových cest, odlišné od poškození způsobeného nespecifickou mikroflórou (E. coli atd.). Vědecké práce ukázaly, že v reakci na pronikání infekce do urotelu se neustále vyskytují různé formy dystrofického poškození: vakuolární, balonková a retikulární dystrofie buněk spinózní vrstvy, malá ložiska akantolýzy s tvorbou spongiformních váčků. Ložiska dlaždicobuněčné metaplazie jsou často kombinována s přechodným epitelem bez známek proliferace, ale častěji s hyperplastickým urotelem. V proliferujícím i neproliferujícím přechodném epitelu je pozorována disociace a deskvamace deštníkových buněk povrchové vrstvy. Bylo prokázáno, že u pacientů s přetrvávající dysurií a urgencí s bakteriurií nebo bez ní je během cystoskopie s biopsií detekována dlaždicobuněčná metaplazie se submukózní fibrózou různého stupně. Zajímavé je, že bakteriurie chyběla s výraznými morfologickými změnami. Infekce je etiologickým faktorem poškození urothelia a vzniku metaplazie, zatímco další alterace probíhá nezávisle na ní a vede k přetrvávající dysurii. U pacientů se dlaždicobuněčnou metaplazií je zaznamenána zvýšená propustnost epitelu, adaptivní restrukturalizace urothelia je nemožná při fyziologickém plnění močového měchýře, což vede k difúzi složek moči do intersticia a rozvoji častého bolestivého močení, výskytu bolesti nad stydkou kostí, v močové trubici atd. Za hlavní fázi patogeneze leukoplakie močového měchýře se považuje destrukce normální glykosaminoglykanové vrstvy stěny močového měchýře pod vlivem urogenitálních infekcí. I po eradikaci patogenu po absolvování specifické antibakteriální terapie přetrvávají klinické příznaky.

Vzhledem k neustále rostoucímu podílu primárních nekomplikovaných infekcí močových cest a chronických procesů s častými relapsy ve struktuře zánětlivých urologických onemocnění, ke kterým dochází na pozadí asymptomatické urogenitální infekce, vyžaduje etiologická role těchto onemocnění v patogenezi nekomplikovaných infekcí močových cest další studium a vývoj léčebných taktik pro tuto kategorii pacientů.

Podle některých údajů bylo v letech 2005 až 2007 vyšetřeno 70 pacientek ve věku 16 až 40 let s recidivujícími infekcemi močových cest a přetrvávající dysurií. Všechny podstoupily všeobecnou analýzu a bakteriologické vyšetření moči. Pro diagnostiku pohlavně přenosných infekcí (STI) byla provedena studie s využitím PCR sérologické diagnostiky ve dvou biotopech - z cervikálního a močového měchýře. Všechny pacientky podstoupily vaginální vyšetření a O'Donnellův test. Cystoskopie byla provedena u 54 žen s dobou trvání onemocnění delší než dva roky. Při bakteriologickém vyšetření moči byl u 44 (63 %) pacientek zjištěn růst mikroflóry, ve 30 (43 %) vzorcích byla izolována E. coli. Přítomnost patogenů pohlavně přenosných infekcí byla metodou PCR zjištěna u 51 (73 %) pacientek: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - u 24 (34 %), Chlamydia trachomatis, Herpes simplex typ I, II - u 16 (23 %); u zbývajících pacientek byla zjištěna smíšená infekce. Při vaginálním vyšetření byla u 24 žen s recidivujícími infekcemi močových cest zjištěna vaginální ektopie zevního otvoru močové trubice. Mezi pacientkami, které podstoupily cystoskopii, byla u 4) 26 diagnostikována leukoplakie hrdla močového měchýře a močového měchýře s morfologickým obrazem dlaždicobuněčné metaplazie epitelu a destrukce glykosaminoglykanové vrstvy. U dvou žen byl zjištěn dlaždicobuněčný papilom, u tří vyšetřených žen byla zjištěna pseudopolypóza hrdla močového měchýře.

Přestože je endoskopický obraz leukoplakie močového měchýře poměrně charakteristický (obraz „tajícího sněhu“), je nutné histologické potvrzení diagnózy. Diferenciální diagnostika by měla být provedena se skvamocelulární papilomatozou a ve vzácných případech s rakovinou močového měchýře.

Po morfologickém potvrzení diagnózy lze provést léčbu. Patogeneticky podložená léčba leukoplakie je považována za eradikaci patogenů pohlavně přenosných infekcí.

Poškozený urothel se bohužel neobnoví a klinický obraz se nelepší pouze antibakteriální terapií. Je pravděpodobné, že je nutné pokračovat v léčbě zaměřené na obnovu zničené glykosaminoglykanové vrstvy. V současné době probíhají klinické studie intravezikálního podávání exogenních analogů glykosaminoglykanů (heparin sodný, kyselina hyaluronová, chondroitin sulfát, pentosan polysulfát sodný atd.) u této kategorie pacientů. Předběžné údaje prokazují vysokou účinnost této léčebné metody. TUR se provádí pouze v případě, že je léčba neúčinná nebo v přítomnosti pseudopolypů.

Léčba opakujících se infekcí močových cest

• Patogenetická léčba rekurentní cystitidy u žen.
  • Korekce anatomických poruch. U pacientů, u kterých se na pozadí „vaginalizace“ vnějšího otvoru močové trubice vyvinula chronická cystitida, se doporučuje transpozice močové trubice a disekce uretrohymenálních adhezí mimo exacerbaci chronického procesu.
  • Léčba pohlavně přenosných infekcí. Léky volby: makrolidy (josamycin, azithromycin, midekamycin), tetracykliny (doxycyklin), fluorochinolony (moxifloxacin, levofloxacin, ofloxacin).
  • Postkoitální profylaxe.
  • Léčba zánětlivých a dysbiotických gynekologických onemocnění.
  • Korekce hygienických a sexuálních faktorů.
  • Korekce poruch imunity. Používají se nespecifické imunomodulátory (dioxomethyltetrahydropyrimidin 0,5 g 3krát denně po dobu 20-40 dnů).
  • Lokální léčba rekurentní cystitidy u žen. Intravezikální infuze mukopolysacharidů (25 000 jednotek heparinu sodného jednou denně po dobu 10 dnů), strukturálně podobných glykosaminoglykanům stěny močového měchýře, které pomáhají obnovit její integritu a stabilizovat žírné buňky.
  • Diuretika a bylinné kombinované léky (Kanefron) se používají jako metoda prevence recidivy infekcí močových cest a ve fázi ambulantní následné léčby.
• Etiologickou léčbou rekurentní cystitidy u žen je antibakteriální terapie.
  • Doba trvání až 7-10 dní.
  • Lék musí být vybrán s ohledem na citlivost izolovaného patogenu na antibakteriální léky.
  • Antibiotika s baktericidním účinkem jsou předepsána:
    • u nekomplikovaných infekcí dolních močových cest (pokud jsou vyloučeny pohlavně přenosné infekce) se používá fosfomycin, trometamol, fluorochinolony (norfloxacin) a nitrofurantoin;
    • V přítomnosti pohlavně přenosných infekcí jsou léky volby makrolidy (josamycin, azithromycin, midekamycin), tetracykliny (doxycyklin), fluorochinolony (moxifloxacin, levofloxacin, ofloxacin).
  • Antivirová léčba rekurentní cystitidy u žen s detekcí genitálního herpesu: acyklovir, valaciklovir, famciklovir.
  • Imunobioterapie s Uro-Vaxomem.

Jedním z nejslibnějších léků je Lavomax (tiloron), syntetický nízkomolekulární induktor interferonu, účinný při perorálním podání. Lék má imunomodulační a antivirový účinek. Údaje o imunomodulačních účincích Lavomaxu naznačují vhodnost jeho použití u různých infekčních a neinfekčních onemocnění doprovázených stavy imunodeficience, zejména chronické recidivující cystitidy. Imunomodulační aktivita léku se projevuje také zvýšením aktivity buněčné imunity.

V rámci komplexní terapie lék Lavomaks podporuje rychlejší vymizení klinických příznaků cystitidy.

Zahrnutí léku Lavomaks do terapie chronické cystitidy pomáhá snížit frekvenci relapsů.

Léčivo nepodléhá biotransformaci a nehromadí se v těle.

Lavomaks na cystitidu se předepisuje podle následujícího schématu: první den 0,125 g 2krát, poté 0,125 g každých 48 hodin. Průběh léčby je 1,25 g (10 tablet). Poté se lék předepisuje profylakticky 0,125 g jednou týdně po dobu 6 týdnů. Profylaktická léčba je 0,75 g.

Pro léčbu herpes infekce se přípravek Lavomax předepisuje podle následujícího schématu: 0,125 g během prvních dvou dnů, poté 0,125 g po 48 hodinách. Dávka pro léčbu je 2,5 g.

Pro léčbu chlamydiové infekce použijte následující režim: 0,125 g denně po dobu prvních dvou dnů, poté po 48 hodinách. Průběh je 1,25 g.