Laxní kůže: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Ochablá kůže (syn.: dermatochaláza, generalizovaná elastolýza) je heterogenní skupina generalizovaných onemocnění pojivové tkáně se společnými klinickými a histologickými změnami v kůži. Rozlišují se dědičné a získané formy. Mezi dědičnými lézemi se rozlišuje autozomálně dominantní a autozomálně recesivní typ. Byl popsán pohlavně vázaný typ onemocnění, u kterého se příznaky ochablé kůže kombinovaly s hyperelasticitou. Autozomálně dominantní typ onemocnění má benigní průběh, léze pojivové tkáně postihuje především kůži, zatímco recesivní typ je charakterizován generalizovanou lézí pojivové tkáně.

Příčiny a patogeneze ochablé kůže nebyly dostatečně prozkoumány. Uvádí se možnost poruchy syntézy kolagenu s intracelulární akumulací prokolagenu, snížení produkce tropoplastinu, zvýšení aktivity elastázy se snížením funkce jejích inhibitorů, deficit lysinoxidázy (v X-vázané formě), snížení koncentrace mědi a role autoimunitních reakcí. Infekční procesy a poruchy imunity hrají významnou roli ve vývoji získané formy onemocnění.

Klinický obraz kožních lézí je u všech typů onemocnění stejný. Kůže je pohyblivá, snadno se natahuje, po ukončení natahování se velmi pomalu vrací do původní polohy, pod tíhou vlastní hmoty visí dolů, tvoří záhyby a vrásky, zvláště výrazné na obličeji v oblasti očních víček (blefarochaláza), nasolabiálních rýhách, na krku, hrudníku, břiše, zádech, proto mladí pacienti vypadají předčasně zestárle. Charakteristickým znakem je zahnutý nos s vyvrácenými nosními dírkami a dlouhým horním rtem, visící uši, nízký chraplavý hlas, který je způsoben natahováním hlasivek.

V případě autozomálně recesivní dědičnosti se rozlišují dvě klinické formy ochablé kůže. První je charakterizována generalizovanou poruchou struktury elastických vláken, projevující se jako plicní emfyzém, s progresivní plicní insuficiencí, anomáliemi ve struktuře kardiovaskulárního systému s poškozením elastické membrány arteriálních cév, včetně plicní tepny a aorty, divertikuly v gastrointestinálním traktu a urogenitálních orgánech. Takové vady mohou být příčinou úmrtí v raném věku. Druhá forma se projevuje vývojovými vadami: pre- a postnatální růstovou retardací, vrozenou dislokací kyčle, různými kostními defekty a neuzavřením přední fontanely.

X-vázaná varianta laxní kůže se vyznačuje přítomností kostních výběžků po obou stranách foramen magnum a divertiklů močového měchýře. Pacienti mají obvykle zahnutý nos a prodloužený horní ret. Fibroblasty od pacientů a heterozygotních nosičů v kultuře obsahují velké množství mědi, což naznačuje poruchu jejího metabolismu a s tím související snížení aktivity lysinoxidázy.

Pamomorfologie ochablé kůže. Epidermis je mírně změněná, někdy mírně atrofická. Kolagenní vlákna horní části dermis jsou uvolněná, v retikulární vrstvě je odhaleno jejich náhodné uspořádání. Množství elastických vláken v celé dermis je znatelně sníženo, zejména v jejích horních částech. Oxytalanová vlákna chybí, elauninová vlákna jsou sotva patrná v subpapilárním plexu. Elastická vlákna retikulární vrstvy dermis jsou různé tloušťky, fragmentovaná nebo mají zrnitý vzhled s nejasnými konturami, někdy ve formě prachovitých granulí umístěných mezi svazky kolagenních vláken; ve spodní části dermis jsou elastická vlákna tenká, dlouhá, vlnitá, chybí kolem mazovo-vlasových folikulů. Histochemické vyšetření odhalilo zvýšení obsahu glykosaminoglykanů v základní hmotě dermis, což je pravděpodobně spojeno se změnami elastických vláken. Podobná patologie elastických vláken byla nalezena ve stěně aorty, v plicní tkáni pacientů s kardiorespiračními projevy onemocnění. Elektronová mikroskopie v papilární vrstvě dermis odhalila pouze mikrofibrily připomínající oxytalanové vlákna, elauninová vlákna chybí. V retikulární vrstvě se nacházejí krátká, nepravidelně tvarovaná nebo kulovitá elastická vlákna, umístěná mezi mírně změněnými kolagenovými vlákny. Jejich matrice je elektronově transparentní, bez mikrofibril, které jsou obvykle viditelné mezi amorfní matricí. V místech, kde jsou mikrofibrily normálně viditelné po obvodu elastického vlákna, je odhalena granulární fibrilární substance. V blízkosti elastických vláken se nacházejí samostatné svazky mikrofibril. V těchto místech SR Sayers a kol. (1980) nalezli elektronově husté depozita amorfní substance stejné lokalizace. V hlubších částech dermis jsou elastická vlákna méně změněna, i když se zdají být tenká a krátká, a fibroblasty vykazují známky zvýšené proteinosyntetické funkce.

Histogeneze ochablé kůže. Normálně mikrofibrily tvoří síť, která hraje důležitou roli v orientaci molekul elastinu (tzv. vektorová syntéza) v laterálních a koncových spojích, což zajišťuje normální strukturu elastického vlákna a jeho fyziologickou užitečnost. U ochablé kůže je narušen poměr mezi dvěma hlavními složkami elastického vlákna - proteinem elastinem, který tvoří amorfní matrici vlákna, a mikrofibrilami. M. Ledoux-Corbusier (1983) se domnívá, že u autozomálně recesivního typu ochablé kůže nedochází k destrukci elastických vláken, ale k jejich nedostatečnému vývoji. Absence elauninových vláken a malé množství oxytalanových vláken naznačuje porušení elastogeneze v jejích raných stádiích. Elastogeneze zcela chybí v papilární vrstvě a je blokována v retikulární vrstvě. V tomto ohledu je termín "elastolýza" nevhodný a je správnější považovat hlavní proces za generalizovanou poruchu elastogeneze. Někteří autoři kromě elastických vláken nacházejí změny v kolagenních vláknech ve formě nerovnoměrnosti jejich průměru a štěpení, podobně jako u syndromu Černogubov-Ehlers-Danlos. Zřejmě to souvisí se společným rysem enzymatické regulace jednotlivých fází biosyntézy kolagenních a elastických vláken.

Získaná neboli sekundární elastolýza se na rozdíl od dědičných typů obvykle vyskytuje u dospělých v důsledku různých zánětlivých kožních onemocnění (pozánětlivá dermatochaláza): kopřivka, popáleniny, kontaktní dermatitida, ekzém, ale může se vyskytnout i bez předchozího zánětu.

Elastolýza může být také projevem syndromu Černogubov-Ehlers-Danlos s autozomálně recesivní dědičností, elastického pseudoxantomu, autozomálně dominantní amyloidózy. Předpokládá se, že rozvoj získané elastolýzy je založen na dědičné predispozici a předchozí kožní onemocnění jsou pouze rozhodujícím faktorem.

Na rozdíl od dědičných forem jsou kromě obvyklých projevů ochablé kůže na kůži často viditelné zbytkové projevy dermatózy, na jejímž pozadí se vyvinula. Zároveň nejsou neobvyklé léze vnitřních orgánů - plic, srdce, gastrointestinálního traktu, podobné těm, které jsou popsány u autozomálně recesivního typu ochablé kůže, což činí výše uvedené rozdělení tohoto onemocnění na dědičné a získané formy velmi podmíněným a vyžaduje vypracování dalších kritérií.

Patomorfologie ochablé kůže. Histologický obraz získané elastolýzy může kromě uvedených změn zahrnovat zánětlivou reakci indikující změny předcházející rozvoji ochablé kůže. V dermis jsou někdy zaznamenány lymfohistiocytární infiltráty, obrovské buňky cizích těles, příměs eozinofilních granulocytů, eozinofilní spongióza, vápenaté usazeniny. H. Nanko a kol. (1979) se domnívají, že kožní změny při získané elastolýze probíhají jako autoimunitní reakce, což potvrzuje popis několika případů kombinace získané elastolýzy s autoimunitními onemocněními - mnohočetným myelomem, systémovým lupus erythematodes a kožní amyloidózou. Elektronovo-mikroskopické vyšetření kůže při získané elastolýze odhalilo změněná elastická vlákna spolu s normálními. Jsou fragmentovaná, obklopená malými krátkými filamenty a zbytky elastických vláken jsou viditelné ve formě elektronově hustého amorfního materiálu. U získané formy je tedy pozorována destrukce normálně vytvořených elastických vláken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]