Obecná proměnná Imunitní nedostatečnost: Symptomy, diagnóza, léčba

Běžná variabilní imunitní nedostatečnost (CVID) je heterogenní skupina onemocnění charakterizovaná vadou v syntéze protilátek. Prevalence OVINu se pohybuje od 1: 25,000 do 1: 200,000, poměr pohlaví je stejný.

Patogeneze celkové variabilní imunitní nedostatečnosti

Molekulární vada většiny pacientů není známá a pravděpodobně v této skupině se kombinuje několik nosologií. Většina případů je sporadické CVID však vysledovat rodinné varianty, stejně jako případy běžný variabilní imunodeficiencí, a selektivní deficit IgA v rodině, což naznačuje, že tyto dvě nemoci mohou být alelické varianty jediné genové mutace.

Četné pokusy pro detekci genetické východisko pro běžný variabilní imunodeficiencí vedla k identifikaci defektu v první skupině mutací indukovaných cop-timulyatornoy molekuly (1C0S), který se nachází na dlouhém rameni chromozomu 2. ICOS je exprimován aktivovanými T lymfocyty, jeho interakce s jeho ligandem na B-lymfocyty nutných pro pozdější diferenciaci B-buněk a tvorbu paměťových B buněk. Dosud bylo popsáno 9 pacientů s touto mutací.

V poslední době, 17 pacientů s CVID (181 skrikirovannyh) mutace byla objevena TNFRSF13B, kódující transmembránový aktivátor a vápenatý modulátor (TACI). TACI je exprimována v lymfocytech a je důležitá pro jejich interakci s makrofágy a dendritickými buňkami.

V současné době je celkem variabilní imunodeficience přidělené odborníků, kteří ve skupině s primární imunodeficience porušení produkce protilátek, ale nalezeno mnoho důkazů o porážce T-lymfocyty. Snížení tvorby imunoglobulinů tedy pravděpodobně souvisí s porušení regulace jejich syntézy pomocí T-buněk, to znamená, že OVIN je ve větší míře kombinací imunodeficience,

Laboratorní změny

Obecně se s obecně proměnlivou imunitní nedostatečností sníží koncentrace tří hlavních skupin imunoglobulinů; je možné snížit pouze dvě, například IgA a IgG nebo dokonce jeden IgG. Všichni pacienti mají porušení specifické tvorby protilátek,

Počet B-lymfocytů se u většiny pacientů nezměnil, ale často mají nezralý fenotyp s omezením hyper-mutací a také pokles počtu buněk paměti B.

Mnoho pacientů ukázalo, T-lymfopenie, poruchy CD4 / CD8 poměr (v důsledku snížení CD4 + a CD8 + zvyšující), omezeného repertoáru T-lymfocyty. Proliferace lymfocytů a produkce IL-2 v důsledku působení nespecifické a, zejména, specifické mitogeny významně ovlivněny u pacientů s CVID. Existují důkazy o snížení exprese CD40 ligandem aktivované T-buněčných signalizačních defektů a kostimulyatsionnye molekuly přes CD40-CD40L, B7 a CD28, což způsobuje porušení diferenciace B-buněk u některých pacientů s běžnou variabilní imunodeficience.

Zásadní roli v poruchách vývojové stadium buněk s běžnou variabilní imunodeficience makrofágů hraje defekt úroveň ve formě zvýšeného počtu monocytů, které obsahují intracelulární IL-12, které jsou spojeny se zvýšením IFN-y-pozitivních T-buněk. Tato nerovnováha vytlačuje imunitní odpovědi typu Th1 a vysvětluje nemožnost T buněk s běžný variabilní imunodeficience vytvoření antigen-specifických paměťových buněk a tendence pacientů k rozvoji chronického zánětu a granulomatózní komplikací.

Kromě toho existují údaje o narušené maturaci a diferenciaci dendritických buněk, což vede k porušení antigenní prezentace potřebné pro efektivní fungování T-lymfocytů.

Symptomy obecné proměnné imunitní nedostatečnosti

První příznaky obecné proměnné imunitní nedostatečnosti se mohou objevit v jakémkoli věku, obvykle se diagnostikuje obecná variabilní imunitní nedostatečnost ve věku 20-40 let. U dětí se celková variabilní imunitní nedostatečnost obvykle objevuje v období dospívání, ale výskyt prvních příznaků je také možný v raném věku, jako je tomu u agamaglobulinemie.

Spektrum klinických projevů, na jehož základě může být podezření na běžný variabilní imunodeficit, což značně: u některých pacientů jsou první klinické příznaky opakované pneumonie, jiné - trombocytopenická purpura, autoimunitní hemolytická anémie, nebo kolitidy.

Infekční komplikace běžný variabilní imunodeficience, prezentovány především bakteriálními lézí respiračního a gastrointestinálního traktu, purulentní meningitida, giardiasis. Pneumonie je jedním z nejčastějších projevů obecné proměnné imunitní nedostatečnosti, které jsou často doprovázeny tvorbou bronchiektázie nebo tendence k chronické. Kromě banálních bakterií se mohou také vyvinout oportunní infekce ve formě pneumocystisové pneumonie.

Pacienti s OVIN jsou náchylní k vzniku hnisavé artritidy způsobené mykoplazmy a ureoplasmy. Často se septická artritida vyvine u pacientů s ovcími, kteří již trpí revmatoidní artritidou. Případ septické artritidy je popsán na pozadí generalizované infekce Penirittium marneffe, jejíž léčba s fungicidní a substituční terapií se ukázala jako účinná.

Virová hepatitida (zejména hepatitidy C) dochází při společném variabilní imunodeficiencí obtížné (někdy fatální) s výraznými klinické a laboratorní poruchy a rychle vytvářet komplikace v podobě chronické aktivní hepatitidy, a může opakovat i po transplantaci jater. V OVIN se často objevuje infekce způsobená herpes simplex a může být obtížné provést .

Pacienti s CVID, stejně jako s jinými formami humorálních defektů, jsou vysoce citliví na enterovirusy. Obrny nastat, je velmi obtížné a představují vážnou hrozbu pro lidské životy, případné enterovirus poliemielito - a dermatomiozitopodobnye onemocnění, léze na kůži a sliznice.

Jiné viry mohou také způsobit vážná onemocnění. Například parvovirus B19 může způsobit erytroidní aplázie.

Kromě infekčních plicních lézí u pacientů s CVID byly popsány nekaucující granulomy, které mají mnoho společného se sarkoidózou. Aseptické a nečisté granulomy se mohou vyskytovat v plicích, kůži, játrech, slezině. Příčina granulomatózní zánět, který se vyskytuje v různých orgánech pacientů s běžný variabilní imunodeficiencí, může být porušením regulaci aktivace T-buněk makrofágů.

Autoimunitní projevy jsou obtížné a mohou určit prognózu. Někdy je autoimunitní onemocnění jsou první klinické projevy CVID jsou: artritida, ulcerativní kolitida a Crohnova nemoc, sklerotizující cholangitida, malabsorpce a enteropatie, systémový lupus erythematodes, nefritida, myositida, autoimunitní onemocnění plic ve formě lymfoidní intersticiální pneumonie, neutropenie, trombocytopenie purpura, hemolytická anémie, perniciózní anémie, celkové alopecie, retinální vaskulitidy. Jeden pacient se může vyvinout několik autoimunitních syndromů, jako je například artritida, alopecie a cytopenie nebo systémový lupus erythematodes, a později - enteropatie a nefritida.

Gastroenterologické nemoci zaujímá významné místo mezi příznaky běžný variabilní imunodeficiencí. V 25% společné variabilní imunodeficiencí detekován gastroenterologie poruch jako je ulcerózní kolitida, Crohnova choroba a proctitis, střevní nodulární lymfoidní hyperplazie, sprue, giardiózy, enteropatie protein-ztráty, vtokového-like syndrom, kampylobakteriózy a dalších vzácnějších syndromů. Spolu s infekčními chorobami, samozřejmě, hraje důležitou roli, a autoimunitní mechanismy gastrointestinálních lézí.

Pacienti s OVIN významně zvýšili výskyt maligních nádorů, sarkoidních granulomů a nemaligní lymfoproliferace. Při obecné proměnné imunitní nedostatečnosti se často objevuje zvýšení nejen periferních, ale i intratorakálních lymfatických uzlin. Při analýze incidence maligních nádorů byly v 15% případů detekovány různé nádory. Prokázané zvýšenou frekvenci nehodzhkinskihlimfom a adenokarcinomů žaludku, jsou Hodgkinův lymfom, rakovina tlustého střeva, prsu, prostaty a vaječníků.

Diagnóza celkové variabilní imunitní nedostatečnosti

V souvislosti s nemožností provést potvrzující molekulární genetické studie ve většině případů obecné variabilní imunitní nedostatečnosti je obzvláště důležité vyloučit další příčiny hypogamaglobulinémie.

Na kritéria Evropské společnosti pro studium imunodeficitu (esid) diagnóza běžný variabilní imunodeficiencí základě je vysoce pravděpodobné, že se k významnému snížení (více než 2 SD od střední hodnoty) dvou-yl a tři hlavní ieotipov imunoglobulinu (IgA, IgG, IgM) u obou pohlaví v kombinaci s jedním z následujících způsobů:

• nástup imunodeficience ve věku více než 2 roky;
• nepřítomnost izohemaglutininů a / nebo špatná odpověď na vakcíny;
• je třeba vyloučit další známé příčiny agamaglobulinémie.

Léčba celkové variabilní imunitní nedostatečnosti

Stejně jako u jiných humorálních defektů je substituční léčba imunoglobulinem základem pro léčbu celkové variabilní imunitní nedostatečnosti. Avšak ve většině případů to nebrání všem infekčním problémům, v tomto ohledu mnoho pacientů vyžaduje preventivní antibakteriální terapii. Při léčbě granulomatózních onemocnění se používají kortikosteroidy. Při léčbě autoimunitní a nádorové patologie se používají protokoly vhodné k tomuto onemocnění. Transplantace hematopoetických kmenových buněk s obecně proměnlivou imunitní nedostatečností se nevykonává.

Předpověď počasí

Při provádění substituční a antibakteriální léčby je průměrný věk úmrtnosti u pacientů s celkově proměnlivou imunitní nedostatečností podle jedné ze studií 42 let. Hlavním důvodem úmrtí jsou nádory a chronické onemocnění plic.

[1], [2], [3], [4]