Noma: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Noma (cancrum oris) je onemocnění, při kterém v důsledku nekrózy vznikají rozsáhlé defekty měkkých a kostních tkání orofaciální oblasti - druh vlhké gangrény, v současnosti se vyskytující téměř výhradně v méně rozvinutých a rozvojových zemích.

Obvykle se pozorují pouze ojedinělé případy nomu, ale někdy, když se zhorší sociální a životní podmínky, po těžkých infekčních onemocněních, počet onemocnění stoupá. Tak na počátku 20. let minulého století, v důsledku zoufalé situace obyvatel Ruska (intervence, občanská válka, neúroda, hladomor) v některých regionech (Perm, Astrachaň atd.), se počet případů nomu výrazně zvýšil. U nomu je nejčastěji primárně postižena sliznice ústní dutiny. Zubaři identifikují nom s ulcerózní nekrotickou gingivitidou, která z nějakého důvodu získala maligní formu průběhu. V současné době lze ulcerózní nekrotickou gingivitidu považovat za prekurzorové onemocnění nomu.

Noma postihuje hlavně děti ve věku 2 až 15 let. Podle A. I. Makarenka (1933), I. M. Sobola (1936), A. T. Pulatova (1956) a dalších se noma obvykle vyvíjí u oslabených dětí, vyčerpaných během nebo po infekčních onemocněních, jako jsou spalničky, černý kašel, úplavice, spála, záškrt, zápal plic, tyfus, leishmanióza, chřipka atd. U dospělých je noma mnohem méně častá, a to i přesto, že dospělí mnohem častěji trpí ulcerózní nekrotickou gingivitidou.

Příčina nomu. Vzhledem k výše uvedeným stavům a rizikovým faktorům většina autorů spojuje nom s infekčním původem. Z nomu tak byly izolovány různé bakterie, spirochety, koky, houby a anaeroby.

Podle některých autorů hraje B. perfringens důležitou roli v etiologii nomu, který způsobuje rozvoj lokálních nekrotických procesů. Většina autorů se však domnívá, že nom je spojen s fusospirochetální mikrobiotou (Plaut-Vincentova symbióza). Někteří autoři přikládají etiologický význam faktorům, jako je speciální enzymatické působení slin a nedostatek vitamínů. V současné době se předpokládá působení dalších mikroorganismů a virů, jako je Prevotella intermtdia, Fusobacterium spirochetae, hemolytický streptokok a viry z čeledi Herpes. Nakažlivost nomu zůstává otázkou, a to i přes skutečnost, že existují pozorování onemocnění nomou v jedné čeledi nebo v jednom ohnisku. Výskyt nomu by však neměl být spojován se specifickým patogenem, ale především s nepříznivými životními, sociálními a hygienickými podmínkami, důsledky infekčních onemocnění, která prudce snižují imunobiologickou odolnost organismu, s nedostatkem vitamínů a dalšími rizikovými faktory.

Patologická anatomie a klinický průběh. Nom je nejčastěji postižena ústní sliznice, rozvíjí se těžká forma gangrenózní stomatitidy (gingivitida, parodontitida) s rychlým, během prvních 3-5 dnů, šířením nekrotického procesu do šířky i hloubky. V důsledku toho jsou významné oblasti postižené tkáně zničeny a odpadají. Nom se může vyskytnout také na boltci, krku, genitáliích, v oblasti konečníku atd. Nom začíná zpravidla na distální části alveolárního výběžku ve formě ulcerózní nekrotické gingivitidy a může se rychle rozšířit na rty, tváře a nos. Během několika dní může být veškerá kostní tkáň v oblasti líc zcela obnažena v důsledku destrukce měkkých tkání.

Onemocnění začíná výskytem modročerveného puchýře na kůži nebo sliznici, po kterém následuje tmavě modrá skvrna, kůže kolem které získává voskovou barvu s perleťovým nádechem - tzv. voskovou zónu. Tkáně obklopující tuto zónu získávají vzhled sklovitého edému, jsou na dotek husté a rychle podléhají nekrotickému rozkladu, vydávají nepříjemný hnilobný zápach. Postižená místa nomem jsou bezbolestná (podobně jako lepra), krvácení téměř chybí. Postižená oblast na straně ústní dutiny se rychle zvětšuje, krčkové zóny zubů nekrotizují a zuby se uvolňují a vypadávají (superblesková forma parodontitidy). V nejtěžších případech se proces přesouvá na jazyk, patro, ret a na opačnou stranu. Gangrenózní proces se šíří také na kůži obličeje, postihuje celou tvář, pyramidu nosu, a může se rozšířit do očnice a jako plíživý, nezastavitelný vřed se rozšířit do oční bulvy a kostních útvarů horní čelisti. A. I. Makarenko (1961) popisuje proces destrukce nomádské obličejové oblasti následovně.

Rozpad tkáně postupuje, výsledný defekt tváře se zvětšuje, čelisti, zuby a jazyk jsou obnažené; je zaznamenán únik hnilobného exsudátu a hojné slinění.

Celkový stav pacienta je těžký v důsledku těžké intoxikace. Pacienti jsou obvykle lhostejní k okolí, často se pozoruje zamlžené vědomí, tělesná teplota je typu continua, dosahující 39-40 °C.

Požití produktů rozpadu tkání způsobuje gastrointestinální poruchy a jejich aspirace vede k plicním komplikacím (pneumonie, plicní gangréna). Nom však může probíhat i benigně. Při benigním průběhu se proces může omezit na ulceraci úseku ústní sliznice nebo na vznik defektu v oblasti tváře a nosního křídla větší či menší velikosti s následným zjizvením. Proces čištění povrchu rány a zjizvení rány však probíhá pomalu a připomíná podobný proces v případech poškození ionizujícím zářením. Na místě odumřelé tkáně vznikají hluboké defekty. Jizvy po nomu znetvořují obličej a způsobují kontrakturu temporomandibulárního kloubu. Tyto organické defekty jsou následně, pokud možno, eliminovány plastickou chirurgií.

V maligních případech nekrotický proces rychle postupuje a vede k rychlé smrti pacienta. V důsledku komplikací a doprovodných onemocnění se úmrtnost v současnosti pohybuje v rozmezí 70 až 90 %.

Diagnostika nomu v rozvinutém procesu nepředstavuje obtíže. V některých případech u malých dětí v počátečním období nomu, který postihl sliznici ústní dutiny, zůstává onemocnění nepovšimnuto a ostatní ho detekují pouze neobvyklým hnilobným zápachem z úst. Diferenciální diagnostika je v počáteční fázi onemocnění obtížná. Podle G. M. Babiyaka (2004) je klinický obraz v tomto období nomu natolik vymazaný (zejména v posledních letech), že jej lze odlišit od mnoha jiných onemocnění podobných nomu pouze absencí otoku sklivce kolem místa zánětu, což je pro nom specifické.

Léčba nomu se provádí v nemocnici s určitými opatřeními protiinfekční ochrany zdravotnického personálu a ostatních pacientů, s přihlédnutím k věku, prevalenci lokálního procesu a závažnosti celkového stavu pacienta.

Zahrnuje předepisování širokospektrých antibiotik s přihlédnutím k typu mikrobioty a její citlivosti na použitou léčbu. Velká pozornost by měla být věnována lokálnímu nekrotickému procesu, včasnému odstranění nekrotické tkáně, použití proteolytických enzymů, lokálních antiseptik a pečlivé toaletě postižených anatomických struktur. Současně se předepisují léky na posílení imunitního systému, celkového stavu organismu, vitamíny. Provádí se detoxikační terapie až po plazmaferézu a UFO nebo laserovou autohemoterapii. Symptomatická léčba - dle indikací.

Prevence nomu spočívá v hygienické péči o dutinu ústní u dětí s infekčními onemocněními, zejména těmi, která jsou doprovázena vyčerpáním, a v celkové posilovací a imunokorekční léčbě.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]