Neurologické poruchy hltanu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Adekvátní fungování hltanu je založeno na nejsložitějších, vzájemně konzistentních nervových procesech, jejichž sebemenší narušení vede k dezorganizaci trávicích a dýchacích funkcí na této úrovni. Hltan, nacházející se na „křižovatce“ dýchacích a trávicích cest, bohatě zásobený krevními a lymfatickými cévami, inervovaný V., IX., X. a XI. hlavovými nervy a sympatickými vlákny, bohatý na sliznice a lymfadenoidní tkáň, je jedním z nejcitlivějších orgánů na různé patogenní faktory. Mezi četnými onemocněními, ke kterým je hltan náchylný, nejsou neobvyklé jeho neurologické poruchy, které vznikají jak ze zánětlivých a traumatických lézí periferních nervů, tak z četných onemocnění kmenových a vyšších center, která zajišťují integrální regulaci fyziologických (reflexních a volních) a trofických funkcí hltanu.

Neurogenní poruchy hltanu nelze posuzovat odděleně od podobných poruch jícnu a hrtanu, protože tyto anatomické struktury představují jeden funkční systém, který je nervově regulován ze společných center a nervů.

Klasifikace neurogenních dysfunkcí hltanu

Dysfagie, afagický syndrom:

• neurogenní dysfagie;
• bolestivá dysfagie;
• mechanická dysfagie (tato forma je zahrnuta v klasifikaci, aby odrážela všechny typy polykacích dysfunkcí).

Syndrom senzorických poruch:

• parestézie hltanu;
• hyperestézie hltanu;
• glossofaryngeální neuralgie.

Syndromy mimovolních motorických reakcí hltanu:

• tonický křeč hltanu;
• klonický křeč hltanu;
• faryngeálně-laryngeální myoklonus.

Výše uvedené pojmy označují komplexy symptomů založené na poruchách polykání a zažívacích funkcí hltanu a jícnu. Podle konceptu F. Magendieho se akt polykání dělí na 3 fáze - orální volní, faryngeální mimovolní rychlou a jícnovou mimovolní pomalou. Polykací a zažívací procesy nelze normálně ve druhé a třetí fázi libovolně přerušit, ale mohou být narušeny v kterékoli z výše uvedených fází různými patologickými procesy - zánětlivými, traumatickými (včetně cizích těles v hltanu), nádorovými, neurogenními, včetně lézí pyramidálních, extrapyramidálních a bulbárních struktur. Obtížné polykání (dysfagie) nebo jeho úplná nemožnost (afagie) se může vyskytnout u většiny onemocnění ústní dutiny, hltanu a jícnu a v některých případech i u onemocnění hrtanu.

Neurogenní (motorická) dysfagie se pozoruje u různých procesů v mozku (vaskulitida, novotvary, hnisavá, infekční a parazitární onemocnění). V tomto případě jsou postiženy jak centrální supranukleární formace, tak i periferní nervové struktury, které zajišťují přenos regulačních vlivů centra na výkonné orgány polykacího aktu (jádra IX a X párů hlavových nervů a jejich kořeny - nervy). U neurogenní dysfagie může trpět nejen motorická složka polykacího aktu, ale také senzorická kontrola nad ním, která je narušena hypestézií nebo anestezií hltanu a hrtanu. To vede k porušení blokovací funkce hltanu a hrtanu a vniknutí potravy a cizích těles do dýchacích cest. Záškrtová neuritida hltanových nervů se nejčastěji projevuje parézou měkkého patra, která se projevuje poruchou polykání, zejména tekuté potravy, která proniká do nosohltanu a nosní dutiny během polykání.

Paralýza měkkého patra může být jednostranná nebo oboustranná. Při jednostranné paralýze jsou funkční poruchy nevýznamné, ale viditelné poruchy jsou jasně patrné, zejména při výslovnosti hlásky „A“, při které se kontrahuje pouze zdravá polovina měkkého patra. V klidném stavu je uvula vychýlena na zdravou stranu tahem svalů, které si zachovaly svou funkci (m. azygos); tento jev je prudce zesílen při fonaci. U centrálních lézí je jednostranná paralýza měkkého patra zřídka izolovaná; ve většině případů je doprovázena střídavou paralýzou, zejména homonymní laryngeální hemiplegií, a vzácně paralýzou jiných hlavových nervů.

Jednostranná paralýza měkkého patra se často vyskytuje u centrálních lézí, které se vyskytují v počáteční fázi hemoragické mrtvice nebo změkčení mozku. Nejčastější příčinou hemiplegie měkkého patra je však poškození glossofaryngeálního nervu herpes zoster, který je druhý nejčastější hned po herpes zoster n. facialis a je s ním často spojen. U tohoto virového onemocnění dochází k jednostranné paralýze měkkého patra po herpetických vyrážkách na měkkém patře a trvá přibližně 5 dní, poté beze stopy zmizí.

Bilaterální paralýza měkkého patra se projevuje otevřenou nosní řečí, nosním refluxem tekuté potravy, zejména ve vzpřímené poloze těla, a neschopností sát, což je obzvláště škodlivé pro výživu kojenců. Při mezofaryngoskopii se zdá, že měkké patro pomalu visí směrem ke kořeni jazyka, při dýchacích pohybech se vznáší a při vyslovování hlásek „A“ a „E“ zůstává nehybné. Při zaklonění hlavy se měkké patro pasivně, působením gravitace, odchyluje směrem k zadní stěně hltanu a při předklonění hlavy směrem k dutině ústní. Při paralýze měkkého patra chybí všechny typy citlivosti.

Příčinou bilaterální paralýzy měkkého patra je ve většině případů difterický toxin, který má vysoký neurotropismus (difterická polyneuritida), méně často se tyto paralýzy vyskytují při botulismu, vzteklině a tetanii v důsledku poruch metabolismu vápníku. Difterická paralýza měkkého patra se obvykle vyskytuje při nedostatečné léčbě tohoto onemocnění nebo při nerozpoznaném difterii hltanu. Tyto paralýzy se zpravidla objevují od 8. dne do 1 měsíce po onemocnění. Syndrom dysfagie je prudce zvýšený s poškozením nervových vláken inervujících dolní konstriktor hltanu. Často se po difterii hltanu pozoruje kombinovaná paralýza měkkého patra a ciliárního svalu oka, což umožňuje retrospektivní diagnózu difterie, považované za vulgární faryngitidu nebo tonzilitidu. Léčba difterické paralýzy měkkého patra se provádí antidifterickým sérem po dobu 10-15 dnů, přípravky strychninu, vitamíny skupiny B atd.

Centrální paralýza měkkého patra, způsobená poškozením mozkového kmene, je kombinována se střídavou paralýzou (bulbární paralýza). Příčinami těchto lézí mohou být syfilis, mozková mrtvice, syringobulbie, nádory mozkového kmene atd. Paralýza měkkého patra je také pozorována u pseudobulbární paralýzy způsobené poškozením supranukleárních drah.

Během hysterického záchvatu se může objevit paralýza měkkého patra, která se obvykle projevuje dalšími příznaky hysterické neurózy. Obvykle se při takové paralýze hlas stává nosovým, ale nedochází k nosnímu refluxu polknuté tekutiny. Projevy hysterické neurózy jsou extrémně rozmanité a mohou navenek simulovat různá onemocnění, ale nejčastěji napodobují neurologická a duševní onemocnění. Mezi neurologické příznaky patří paralýza různé závažnosti a prevalence, řezné bolesti, poruchy citlivosti na bolest a koordinace pohybů, hyperkineze, třes končetin a kontrakce obličejových svalů, různé poruchy řeči, křeče hltanu a jícnu. Zvláštností neurologických poruch u hysterické neurózy je, že nejsou doprovázeny jinými poruchami společnými pro neurologické poruchy organického původu. U hysterické paralýzy nebo křečí hltanu nebo hrtanu tedy nedochází ke změnám reflexů, trofickým poruchám, dysfunkcím pánevních orgánů, spontánním motorickým vestibulárním reakcím (spontánní nystagmus, příznak minutí cíle atd.). Poruchy citlivosti u hysterie neodpovídají zónám anatomické inervace, ale jsou omezeny na zóny „punčoch“, „rukavic“, „ponožek“.

Paréza a paralýza při hysterii postihují svalové skupiny zapojené do provádění jakéhokoli dobrovolného, účelného motorického úkonu, jako je žvýkání, polykání, sání, mhouření očí a pohyby vnitřních svalů hrtanu. Hysterická glossoplegie, která se vyskytuje pod vlivem negativních emocí u lidí trpících neurastenií, vede k narušení aktivních pohybů jazyka, jeho účasti na žvýkání a polykání. V tomto případě jsou možné dobrovolné pomalé pohyby jazyka, ale pacient nemůže jazyk vystrčit z ústní dutiny. Výsledné snížení citlivosti sliznice jazyka, hltanu a vstupu do hrtanu zhoršuje dysfagii, která často vede k afagii.

Diagnostika funkční dysfagie hysteroidního původu nezpůsobuje potíže vzhledem k její remitující (opakující se) povaze a rychlému vymizení po užití sedativ a trankvilizérů. V případě skutečné dysfagie organického původu je diagnóza založena na příznacích kauzálního (základního) onemocnění. Mezi taková onemocnění mohou patřit banální zánětlivé procesy s výraznými příznaky, specifické procesy, novotvary, poranění, vývojové anomálie.

Paralýza hltanu je charakterizována zhoršeným polykáním, zejména pevné potravy. Nevyskytuje se izolovaně, ale je kombinována s paralýzou měkkého patra a jícnu a v některých případech s paralýzou hrtanových svalů, které rozšiřují hlasivkovou štěrbinu. V těchto případech je žaludeční sonda pro krmení vždy umístěna vedle tracheostomické sondy. Nejčastějšími příčinami takové paralýzy jsou difterická neuritida glossofaryngeálního a dalších nervů zapojených do inervace hltanu, hrtanu a jícnu, dále těžké formy tyfu, encefalitidy různých etiologií, bulbární poliomyelitida, tetanie, otrava barbituráty a omamnými látkami. Funkční poruchy jsou vysvětleny paralýzou konstriktorů hltanu a svalů, které jej zvedají a hrtan během polykání, což se zjistí palpací hrtanu a mezofaryngoskopií (vyšetření hltanu během polykání lze provést za předpokladu, že vyšetřovaná osoba před polykáním sevře mezi stoličky korek nebo jiný předmět, jehož velikost umožňuje endoskopii). Tato technika je nezbytná, protože člověk nemůže polykat, pokud nemá sevřené čelisti.

Paralýza hltanu může být jednostranná v případě jednostranného poškození glossofaryngeálního nervu a motorických vláken nervu vagus. Tento typ faryngeální hemiplegie je obvykle spojen s jednostrannou paralýzou měkkého patra, ale nepostihuje hrtan. Tento obraz lze pozorovat buď v případě insuficience mozkového oběhu, nebo po virové infekci. U herpes zoster je jednostranná paralýza hltanu obvykle spojena se stejnou paralýzou měkkého patra a obličejových svalů stejné etiologie. Je také zaznamenána hypestézie sliznice hltanu na postižené straně. Paralýza glossofaryngeálního nervu se projevuje hromaděním slin v hruškovitých sinusech.

Rentgenové vyšetření s kontrastní látkou odhalí asynchronnost pohybů epiglottis a faryngeálních konstriktorů při polykání a akumulaci kontrastní látky v oblasti epiglottis fossa a zejména v pyriformním sinu na postižené straně.

Výskyt bulbární laryngofaryngeální paralýzy se vysvětluje společným charakterem jejich inervačního aparátu, blízkostí jader glossofaryngeálního nervu a nervu vagus a eferentními vlákny těchto jader. Tyto poruchy budou podrobněji popsány v části o neurogenních funkčních poruchách hrtanu.

Bolestivá dysfagie se vyskytuje při zánětlivých procesech v dutině ústní, hltanu, jícnu, hrtanu a v tkáních obklopujících tyto orgány, při cizích tělesech v hltanu a jícnu, poranění těchto orgánů, zánětlivých komplikacích, rozpadajících se infekčních granulomech (kromě syfilisu), nádorech atd. Nejbolestivější jsou tuberkulózní vředy, méně bolestivé rozpadající se maligní nádory a nejméně bolestivé syfilitické léze stěn jícnového traktu. Bolestivá dysfagie při zánětlivých procesech v dutině ústní, paratonzilárním prostoru je často doprovázena kontrakturou temporomandibulárního kloubu nebo reflexním trismusem. O něco méně často má bolestivá dysfagie neurogenní povahu, například při neuralgii trojklanného, glosofaryngeálního a horního hrtanového nervu, dále při různých hysterických neurózách projevujících se prozopalgií, paralýzou, parézou a hyperkinezí v žvýkacím a polykací-jícnovém komplexu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]