Nebroblastom

Nefroblastom je vrozený embryonální maligní nádor ledvin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologie

Incidence nefroblastomu. Ve srovnání s jinými zhoubnými solidními nádory v dětství, relativně vysoký - 7-8 případů na 1 milion dětí ve věku do 14 let ročně. Riziko zániku nefroblastomu je 1 z 8000 - 10 000 dětí. Nádor se objevuje hlavně ve věku 1-6 let. Pacienti starší 6 let tvoří přibližně 15%.

V 5-10% případů je diagnostikován bilaterální nefroblastom. Porážka druhé ledviny není výsledkem metastázy, ale projev primárního násobného nádoru. Bilaterální nefroblastomy se projevují dříve než jednostranně: průměrný věk diagnózy je 15 měsíců a 3 roky.

[9], [10], [11], [12], [13]

Příčiny nefroblastom

Nefroblastom se vyskytuje během embryogeneze v důsledku porušení záložky a diferenciace ledvinné tkáně. Až třetina pacientů s nefroblastomem má také vývojové vady spojené s jinými poruchami embryogeneze, zatímco nefroblastom může působit jako nedílná součást některých dědičných syndromů. Vznik nefroblastomu a vývojové vady je spojen s účinkem během embryogeneze jednoho faktoru, na který fetální tkáně reagují s různými poruchami.

Nefroblastom a dědičné syndromy

Vrozené vady byly zaznamenány v 12-15% případů nefroblastom. Nejčastěji odhalí odchylky, jako je aniridia, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann syndromem, malformace urogenitálního systému (WAGR-syndrom, Denys-Drash syndrom), malformace pohybového aparátu, hamartomy (hemangiomy, roztroušená névy, „kávy skvrna“ v skin), atd.

Vrozená aniridie je zaznamenána u 1 ze 70 pacientů s nefroblastomem. V tomto případě se třetina dětí se spontánní aniridií následně rozvíjí nefroblastom. U nefroblastomu mohou být detekovány také katarakty, vrozený glaukom, mikrocefalie, zpožděný psychomotorický vývoj, kraniofaciální dysmorphism. Anomálie uší, retardace růstu, kryptorchid, hypospadie, podkožní ledviny. Chromozomální abnormality v takových případech se projevují delecí genu chromozomu 11 (Pr13) - WT-1 v krátkém rameni.

Vrozená hemihypertrophy nejčastěji v kombinaci s nefroblastomu, ale mohou být také kombinovány s nádory kůry nadledvin, nádory jater hamartomy, neurofibromatóza, Russell Silver syndrom (trpasličí vzrůst).

Beckwith-Wiedemann syndrom projevuje plodu hyperplastickou vistseromegaliey ledviny, kůru nadledvin, pankreas, pohlavní žlázy a játra, makroglosii, malformace přední břišní stěny (omfalokély, umbilikální hernie, diastáza RECTI) hemihypertrophy, mikrocefalie, psychomotorické retardace,  hypoglykémie, postnatální somatické gigantismus, malformace ucha. Tento syndrom je spojen nejen se nefroblastomu, ale také s dalšími embryonálních nádorů: neuroblastom, rhabdomyosarkom, hepatoblastom, teratoblastomoy. Asi 20% pacientů s Beckwith-Wiedemann syndromem rozvíjet dvoustrannou nefroblastomu se synchronním nebo metachronních růstu nádoru. Lokusu genu odpovědného za Beckwith-Wiedemann syndromem, který se nachází na chromozomu 11r5 (WT-2 genu).

Děti s predispozicí k nefroblastom (vrozený aniridia, kongenitální hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann syndrom), musí být podrobeny screeningu ultrazvuku každé 3 měsíce až do věku 6 let.

Anomálie urogenitálního systému (podkovy ledvin, renální dysplazii, hypospadias, kryptorchizmus zdvojnásobení cest močových, cystická onemocnění ledvin) jsou také spojeny s mutacemi v chromozomu 11, a mohou být kombinovány s nefroblastom.

WAGR-syndrom (nefroblastomu, aniridia, urogenitální malformace systém, psychomotorické retardace) je spojena s delecí chromozomu 11p13 (WT-1 gen). Charakterem syndromu WAGR je vývoj selhání ledvin.

Denys-Drash syndrom (nefroblastomu, glomerulopatie, malformace urogenitálního systému) je také spojena s bodovou mutací v 11p13 locus (WT-1 genu).

Malformace pohybového systému (koňskou nohou, vrozená kyčelní dislokací, vrozené anomálii hrany, atd.), Zjištěných v 3% pacientů s nefroblastom.

Syndromy Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - tzv syndrom nadměrného růstu, se projevuje v rychlém prenatální a postnatální vývoj jako makroglosii, nefromegalii, macrosomia. U těchto syndromů se může vyvinout jak nefroblastom, tak nefroblastomatóza - perzistence embryonální ledvinné tkáně (blastema), která je častěji bilaterální. Četnost nefroblastomatózy je přibližně 20 až 30krát vyšší než incidence nefroblastomu. Nefroblasmóza se může potenciálně vyvinout na nefroblastom, je zapotřebí dynamické ultrazvukové vyšetření.

[14], [15], [16]

Symptomy nefroblastom

Nefroblastom může být dlouhou dobu skryt. Po celé měsíce nebo roky neexistují abnormality ve vývoji dítěte - během tohoto období nádor roste pomalu. Pak se zvyšuje rychlost progrese nádoru - od tohoto okamžiku začíná rychlý růst nefroblastomu. Hlavním příznakem je přítomnost hmatatelné formace v břišní dutině.

Obecně platí, že subjektivní blaho dítěte zůstává uspokojivé. Vzhledem k tomu, že před dosažením určité velikosti nefroblastomu nevyvolává nepříjemné pocity, může dítě nevěnovat pozornost nádoru nebo je skrýt od rodičů. Obvykle rodiče sami zpravidla během koupání a výměny oděvu objeví asymetrii břicha a hmatatelný nádor u dítěte. Dokonce i velký nádor, dokud nezpůsobí asymetrii a zvýšení břicha, může zůstat bez povšimnutí.

Značná intoxikace je zpravidla zaznamenána pouze v zanedbaných případech. Ne více než 25% pacientů pozoruje takové příznaky jako je makrogematurie způsobená subkapsulární prasklinou nefroblastomu a hypertenze spojená s hyperenenémií.

Nefroblastom je charakterizován hematogenní a lymfatickou metastázou. Zatímco lymfogenní metastázy jsou časné. Lymfatické uzliny jsou poškozeny v bráněch ledvin, para-aortálních uzlin a lymfatických uzlin jaterních brán. U nefroblastomu vidíte nádorový trombus v dolní dutině vena.

Formuláře

Histologická struktura a histologická klasifikace

Nefroblastom je odvozen z primitivní metanefální blastema a je charakterizován histologickou heterogenitou. Asi 80% všech případů nefroblastomu tvoří tzv. Klasickou nebo třífázovou variantu nádoru, sestávající z buněk tří typů: epiteliální, blastema a stromální. Také převládá převážně epiteliální typ, převážně blastema a převážně stroma obsahující tento typ nádoru, zatímco obsah jedné ze složek by měl být alespoň 65%. Některé nádory mohou být dvoufázové a dokonce monofázické.

Histologické staging Smldr / Harms přiděluje tři stupně renální rakoviny u dětí v souvislosti s prognózou (tabulka. 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Klinické staging

V současnosti skupiny SIOP (Evropa) a NWTS (Severní Amerika) používají jediný systém pro staging nefroblastomu.

• Stavím se - nádor je lokalizován uvnitř ledvin, případně úplné odstranění.
• II fáze - nádor se šíří za ledviny, případně úplné odstranění;
  • klíčení kapsle ledvin se šířením do perikardiální celulózy a / nebo ledvin:
  • porážka regionálních mízních uzlin (stupeň IIN +);
  • porážka nadledvinek;
  • ureterální postižení.
• III fáze - nádor se šíří za ledviny, možná neúplný
  • vymazat:
  • v případě incisionální nebo aspirační biopsie;
  • pre- nebo intraoperační prasknutí;
  • metastázy na peritoneum:
  • léze intraabdominálních lymfatických uzlin s výjimkou regionálních (stupeň III N +):
  • nádorový výpotek do břišní dutiny;
  • radikální odstranění.
• Stage IV - přítomnost vzdálených metastáz.
• V etapě - bilaterální nefroblastom.

[21]

Diagnostika nefroblastom

Palpace břicha, když se detekované ve tvorbě nádorů by mělo být provedeno opatrně, v důsledku nadměrného traumatické ruptury se mohou vyskytnout s vývojem neoplastických pseudocapsule intraabdominálního krvácení a celkového nádorové buňky secí břišní dutiny. Z tohoto důvodu musí být dítě setkal s nefroblastomu ochranného režimu (míru, prevenci pádů a úrazů).

Nejčastější mask nefroblasgomy - rachity. Běžnými příznaky rachiti a nefroblastomu jsou zvýšení břicha a rozvinutí dolní clony hrudníku. Příznaky intoxikace nádorů (bledost, rozmar, chudokrevnost, ztráta hmotnosti) lze také zaměnit za příznaky rachity.

Stejně jako u všech ostatních zhoubných nádorů, diagnostiku nefroblastomu stavět na morfologické závěru. Nicméně, pokud jde o nefroblastomu povolit výjimku z pravidel biopsií před chemoradioterapií. Během integrity bioptického dojde porušení pseudocapsule a uzavřené pseudocapsule nádoru detritu, který má sentimentální charakter rozptýlené v celé oblasti břicha, což zvyšuje výskyt nádorů, klinického stadia změn choroba (automaticky převádí v kroku III), a zhoršuje prognózu. Proto se u pacientů do 16 let s diagnózou nefroblastomu sadou na konzervativní průzkumu, s výjimkou aspirace a biopsie intsiznonnuyu. To je usnadněno přítomností diagnostických příznaků nefroblastomu jasné, že minimalizovat chyby diagnostikovat nevýznamnou minimum.

Ve stejné době, American NWTS protokoly poskytují počáteční odstranění biopsie nádoru ledvin nebo s ní, i když pochybné resekability. V souladu s NWTS strategií, tento přístup se vyhýbá chyby konzervativní diagnózu a provést důkladnou kontrolu břišní dutiny, odstranění nebo zjištění postižených metastatických lymfatických uzlin a nádoru opačné ledviny (pro NWTS dat, 30% dvoustranné nefroblastom nádoru druhé ledviny nemůže být vizualizovány způsoby konzervativní diagnostika).

Diagnóza primárního zaměření nádoru je založena na hledání typických příznaků nefroblastomu a vyloučení dalších onemocnění. Kruh diferenciálních diagnóz zahrnuje malformace ledvin, hydronefrózu, neurogenní nádory a další nádory retroperitoneálního prostoru, nádory jater.

Laboratorní a instrumentální výzkum

Ultrazvuk břišní dutiny. Když je detekován ultrazvuk, nerovnoměrná tvorba pocházející z ledvin je úzce spojena s pozůstatky zničených ledvin. Může být vizualizován nádorový trombus v dolní dutině vena cava. Při nádorech pocházejících z jiných orgánů se ledviny smíchají a deformují. Když hydronefróza s ultrazvukem ukázala rozšíření sběrného systému ledvin, ztenčení jeho parenchymu.

Vylučovací urografie odhaluje stín formace nádoru, který tlačí smyčky střev. Na následujících obrázcích je „tichá“ ledvin nebo deformaci, posunutí pyelocaliceal renální systém a zpoždění evakuaci kontrastní látky. V případě nádoru, který nevychází z ledvin, vylučovací urografie má "mýtnou" ledvinu

Nezjistí, kontrast kontrastního média není typický, ale typicky míchá kalikulární a pánevní systém ledvin a močovodu. Při hydronefróza vědomí pyelocaliceal rozšíření systému a „monetoobraznuyu“ deformační poháry, často v kombinaci s megaureter a vezikoureterálním varu pod zpětným chladičem.

Počítačové nebo magnetické rezonanční zobrazování odhaluje přítomnost tvorby nádorů pocházející z ledviny a poskytuje další informace o prevalenci a sdružování nádoru s okolními orgány.

Angiografie se provádí v případě pochybností v diagnóze. Angiogramy odhalují patologickou síť cév, odhalují zdroj krve - renální arterie (s hlavním typem krve).

Angiograficky a s barevným duplexním Dopplerovým angioskanningem lze v dolní žilní tkáni vizualizovat nádorový trombus.

Radioizotopová studie ledvin - renozcintigrafie - umožňuje zhodnotit jak celkovou funkci ledvin, tak samostatně funkce každého z nich.

Zvláště důležitá je diferenciální diagnóza mezi nefroblastomem a neuroblastomem. Protože klinický a diagnostický obraz těchto nádorů může být v některých případech velmi podobný. Proto všichni pacienti s primární diagnózou zkoumání myelogram vyloučit neuroblastom metastáz do kostní dřeně, stejně jako prozkoumat katecholaminy vylučování v moči.

Nalezení možných metastáz zahrnují rentgen hrudníku (je-li to nutné - rentgenové počítačové tomografie (CT)], břišní ultrazvuk a retroperitoneum také slouží k vyhodnocení možných metastázy v regionálních lymfatických uzlin, jater a dalších orgánů a tkání, stejně jako diagnostické exsudátu v břišní dutině ,

[22], [23], [24]

Povinné a doplňkové studie u pacientů s podezřením na nefroblastom

Povinné studie

• Úplný fiskální přehled s hodnocením místního stavu
• Klinický krevní test
• Klinická analýza moči
• Biochemický krevní test (elektrolyty, celkové bílkoviny, jaterní testy, kreatinin, močovina, latdehydrogenasa, alkalické fosfáty, metabolismus fosforu a vápníku) Coagulogram
• UEI břišní dutiny a retroperitoneální prostor
• RCC (MRI) břišní dutiny a retroperitoneální prostor s intravenózním kontrastem
• Radiografie hrudní dutiny v pěti projekcích (rovná, dvě strany, dvě šikmé)
• Kostní punkce ze dvou bodů
• Renoscintigrafické vyšetření katecholaminů EKG v moči
• EkoKG

Další diagnostické testy

• Pokud existuje podezření na metastázu v plicích a prolaps nádoru přes membránu - PKT hrudní dutiny
• Máte-li podezření na mozkovou metastáz, stejně jako jasný buněčný sarkom a rabdomyosarkomu nádory ledvin - EhoEG a CT mozku
• Ultrazvukové barvy duplexní žilní skenování břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru
• Angiografie
• S obtížemi diferenciální diagnostiky s neurogenními tumory - MIBG-scintigrafie.
• S jasným buněčným sarkomem ledvin - sklerografie kostry

[25], [26]

Léčba nefroblastom

Nefroblastom byl první solidní maligní nádor u dětí, jejichž léčba v pediatrické onkologii měla povzbudivé výsledky. V současné době se používá komplexní léčba nefroblastomu. Plán léčby zahrnuje chemoterapii, radikální operaci v objemu nádorové nefroureterektomie a radiační terapie.

Nádor je odstraněn z mediálního laparotomického přístupu. Volba jiný přístup - hrubou chybu, protože jen ve střední čáře laparotomie poskytuje dostatečné možnosti pro břišní auditu tumornefroureterektomii a odstranění postižené mízní uzliny metastázy. Když nádor velkých rozměrů, klíčení do sousedních orgánů (membrána, játra), vyžaduje thoracophrenicoparotomy. Nádor je odstraněn jedním blokem. Musíme věnovat zvláštní pozornost předcházení intraoperační ruptuře nádoru, včasné ligaci ledvin. Bandážování (šití) a překročení močového měchýře by mělo být provedeno poté, co je mobilizováno co nejvíce distálně. Je nutné provést kontrolu kontralaterální ledviny, aby se vyloučila její nádorová léze. Pokud se v retroperitoneálním prostoru, para-aortě, mesenterickém, v portálu jater, iliacových uzlů projevují známky zvětšených lymfatických uzlin v retroperitoneálním prostoru, měly by být biopsie.

Současné přístupy k léčbě nefroblastomu software v Evropě a Severní Americe jsou podobné, pokud jde o tumornefroureterektomii a adjuvantní chemoterapii a radioterapii. Rozdíly mezi nimi spočívají v předoperační chemoterapii (neoadjuvantní) (kombinace základních cytotoxických léků užívaných kombinace vinkristiia a daktinomycin. Předoperační chemoterapie se provádí u pacientů starších věkových měsíců b).

V USA a Kanadě je léčba nefroblastomu tradičně zahájena chirurgicky, bez předoperační chemoterapie. Výjimkou je neresekovatelný nádor a nádorový trombus v dolní dutině vena cava. V těchto případech se provádí incize nebo aspirační transkutánní biopsie.

Léčba nefroblastomu ve stadiu V

Tradičně je u bilaterálního nefroblastomu indikací pro operaci možnost resekce nejméně postižených ledvin. Chirurgická léčba se provádí ve dvou fázích. Zpočátku se resekce provádí v zdravých tkáních nejméně postižených ledvin s nádorem a po několika týdnech se odstraní druhá, nejvíce postižená ledvina. Nutnou podmínkou pro provedení druhého stupně chirurgické léčby je potvrzení dostatečných funkcí nejméně postižených ledvin po resekci.

Léčba nefroblastomu se vzdálenými metastázami

Nejčastějšími jsou metastázy v plicích. S reseetabilitou po chemoradioterapii se provádí sterno- nebo thorakotomie s odstraněním plicních metastáz. V případě RTG a RCT známky úplné regrese plicních metastáz se provádí operace s plicní biopsií v podezřelých místech.

Předpověď

Prognóza nefroblastomu závisí na histologické varianty (izolované příznivé a nepříznivé morfologické formy), věk (mladší děti, tím lepší prognózou) a stupni. Při příznivých histologických variantách přežívá až 95% pacientů v I. Stupni, II - až 90%, III - až 60%. Při IV - až 20%. Prognóza s nepříznivými histologickými variantami je mnohem horší. Prognóza pro stupeň V závisí na možnosti resekce jedné z postižených ledvin.

[27]