Místní anestetika

Lokální anestetika jsou léky selektivního účinku, které účelně poskytují vratné přerušení, především bolestivých impulzů ve vodičích periferního nervového systému.

Poprvé na příležitost selektivně měnit citlivost na bolesti a dosáhnout lokální anestezie tkání upoutala pozornost VK. Anrep (1878), který popsal lokální anestetický efekt kokainu izolovaný téměř 20 let dříve německým chemikem Niemann (1860) z listů Erythroxylum coca. Brzy Carl Koller (K. Roller, 1984) úspěšně použil roztok kokainu k anestezizaci manipulace s rohovkou oka. Další dvě dekády se staly působivou ukázkou širokých možností klinického užívání kokainu pro lokální anestezii v různých oblastech. Tyto perspektivy byly neustále podněcovány neochotným zájmem kliniků hledat alternativu k časným rizikům maskální anestézie.

Výskyt prokain (Einhorn, 1904), a později syntéza jiných, méně toxických látek s lokální anestetikum aktivitou (tetrakain - 1934 g, lidokain - 1946 g, bupivakain - 1964, na -1994 g ropivakin et al.), Spolu s rozvoj a zdokonalování různých technik, které dosahují blokádu vodítek bolesti pro různé oblasti těla, provedené v tomto stádiu vývoje anesteziologie takový přístup v evoluci lokální anestezii plně oprávněné.

V současné době, lokální anestezie je samostatný obor anesteziologie, zahrnující různé techniky, jako je zavedení lokálního anestetika a provozních patofyziologie, které jsou zodpovědné za farmakologické účinky těchto léků, a používá se jako hlavní složka nebo speciální anestetika. Z hlediska uplatnění lokálních anestetických účinků je obvyklé rozlišit:

• aplikační anestezie;
• infiltrační anestézie;
• v / v oblasti pod pásem podle A. Biru;
• vodivá blokáda periferních nervů;
• vodivá blokáda nervového plexu;
• epidurální anestezie;
• subarachnoidální anestezie.

A cenová dostupnost vysoce výkonné, ale liší se od spektra v původním řízení lokálních anestetik provedla volbu léky pro lokální anestezii je skutečně samostatný problém. Tato rozmanitost klinických projevů primárních farmakologických účinků, spojených s oběma skutečné histomorphological a fyziologické vlastnosti nervových struktur a fyzikálně-chemických vlastnostech PM, který určuje jedinečnost farmakodynamiku a farmakokinetiku každého léčiva a různé možnosti lokální anestezie. Proto by měl být výběr lokálního anestetika považován za první krok k dosažení racionální a bezpečné lokální anestézie.

Chemické sloučeniny s lokální anestetickou aktivitou mají určité společné strukturní rysy. Lufgren poznamenal, že téměř všechny lokální anestetika se skládají z hydrofilních a hydrofobních (lipofilních) složek oddělených mezilehlým řetězcem. Hydrofilní skupina je v podstatě sekundární nebo terciární amin a hydrofobní skupina je obvykle aromatický zbytek. Na rozdílech v struktuře sloučeniny s aromatickou skupinou je sestavena klasifikace lokálních anestetik. Lokální anestetika s etherovou sloučeninou mezi aromatickou skupinou a meziproduktem jsou známé jako aminoestery. Příklady místních anestetik v této skupině jsou kokain, prokain a tetracain. Lokální anestetika s amidovou sloučeninou mezi aromatickou skupinou a meziproduktem jsou známé jako aminoamidy a jsou představovány takovými anestetikami, jako je lidokain, trimekain, bupivakain a další známá léčiva. Typ spojení s aromatickou skupinou určuje metabolické cesty lokálních anestetik; etherické sloučeniny se v plazmě snadno hydrolyzují pomocí pseudocholinesterázy, zatímco amidové lokální anestetika se metabolizují pomaleji jaterními enzymy.

[1], [2], [3], [4], [5]

Lokální anestetika: místo v terapii

Možnost lokálních anestetik způsobí celkovou vodiče jednotky a místní anestézie nebo selektivně vypnout sympatický nebo smyslové inervace je nyní široce používán v anestetické praxi pro poskytování různých chirurgických postupů, tak i pro terapeutické a diagnostické účely. Současně je vodivá blokáda realizována buď jako hlavní nebo jako zvláštní součást anestézní pomůcky.

Je vhodné rozlišovat varianty periferní a centrální nebo segmentální anestézie. Termín "anestezie" znamená dosažení blokády všech druhů citlivosti, zatímco analgezie charakterizuje vyloučení primárně senzorické citlivosti. Podobné terminologické zatížení nese koncept bloku, zatímco termín "blokáda" by měl být používán odkazovat se na techniku některých, zejména vodivých, variant lokální anestézie. V domácí literatuře termín "regionální anestezie" zahrnuje pouze techniku vodivých blokád. Nicméně, jak je zdůrazněno ve všech moderních pokynech, je to fér pro všechny varianty lokální anestézie. Termín „s prodlouženým vodivý blok“ technika zahrnuje použití katetrizačních paraneural struktur k podpoře bloku opakovanými injekcemi nebo infuzních roztoků lokálních anestetik v intra- a po operaci:

• Aplikace anestézie dosaženo aplikací (postřikem) vysoce lokální anestetika (např., 2-10% lidokainu) na kůži nebo sliznice (např intratracheálním anestezie Bonik). K této variantě anestezie je zavedení lokálního anestetika do dutin pokrytých serózní membránou bohatou na receptorový aparát (například intrapleurální anestezie);
• infiltrační anestézie zahrnuje postupné vstřikování roztoku lokálního anestetika do měkkých tkání v oblasti navrhované operace. Nejefektivnější varianta takové anestézie se považuje za anestezii za použití metody plíživého infiltratu podle A.V. Višnevský;
• anestezie drátů periferních nervů zahrnuje přesné ověření anatomických struktur za účelem vytvoření kompaktního depotu lokálního anestetika. Největší praktickou důležitost je blokování velkých nervových kmenů končetin;
• IV regionální anestezie se používá pro operace až do 100 minut na horním a dolním okraji pod okrajovým turnikolem. Lokální anestetikum (0,5% roztok lidokainu nebo prilokain bez přidání epinefrinu) se předloží do periferní žíly po použití pneumatického dvojitým lumen turniket na objem 50 ml pro horní končetiny nebo 100 ml pro nižší. Tato anestezie je vhodnější pro operace na měkkých tkáních. Operace kostí a nervů v těchto podmínkách mohou být bolestivé. Různé I / místní anestézie je intraosseální anestézie s 0,5% roztokem lidokainu v dávce 6 mg / kg, pokud jsou lokální anestetika podávány v trubkovém kostí v místech, kde je tenká kůra;
• Zátěžová blokáda nervových plexusů je založena na vytvoření kompaktního depotu lokálního anestetika v anatomickém případě, který obsahuje nervové kmeny. S ohledem na anatomické strukturální rysy jednotlivých nervových pletení několik úrovní pro dosažení účinné blokády (např., Axilární, subclavia a supraklavikulární interscalene přístupy k brachiálního plexu);
• epidurální anestezie se dosáhne zavedením roztoků anestetik do epidurálního prostoru s vývojem blokády míšních kořenů nebo spinálních nervů, které procházejí;
• spinální (subarachnoidální) anestézie nastává v důsledku injekce lokálního anestetického roztoku do cerebrospinální tekutiny v páteřním subarachnoidálním prostoru;
• kombinované spinální-epidurální anestezie je kombinace spinální a epidurální blokády jehla pro propíchnutí epidurálního prostoru (jehla-typu „Tuohy“), slouží jako vedení pro zavádění jemné (26 g) jehly s injekcí Cílem subarachnoidálním lokálního anestetika a následné katetrizace epidurálního prostoru.

Hlavní rozdíly v indikacích pro použití lokálního anestetika je aplikována na určitou techniku jejího úvodu je odpovídající farmakologické vlastnosti PM znak chirurgie. Krátkodobé operace, často prováděné ambulantně, vyžadují použití lokálních anestetik s krátkým trváním, jako je novokain a lidokain. Tato volba léků poskytuje krátké období zotavení pacienta a zkracuje dobu svého pobytu v léčebně. Naopak, při operacích, které trvají déle než 2 hodiny, je indikováno použití bupivakainu a ropivakainu. Naléhavost klinické situaci je vybrat nejen lokální anestetikum, s krátkou čekací dobu, ale také techniky jinou takovou výhodu, např subarachnoidální anestetikum bupivakainu 0,5% nebo 0,5% roztok tetrakain provést nouzový císařský řez.

Navíc, zvláštnosti porodnické praxe činí anesteziolog vybrán lokální anestetikum s minimální systémovou toxicitou. V poslední době se tyto léky staly ropivakainem pro úlevu od bolesti a vaginální porod a císařský řez.

Dosažení zvláštních účinků regionálních blokád (regionální sympatický blok, pooperační analgezie, léčba chronické bolesti) je zajištěno použitím nízkých koncentrací roztoků lokálních anestetik. Nejobvyklejšími léky pro tento účel jsou roztoky 0,125-0,25% bupivakainu a 0,2% roztoku ropivakainu.

Mechanismus účinku a farmakologické účinky

Předmětem zájmu lokálních anestetik je periferní nervový systém. Zahrnuje kořeny, větve a kmeny jako hlavových a míšních nervů a komponent autonomního nervového systému. Periferního a centrálního nervového systému mohou být rozděleny do hrubých anatomických a histologických složek v souladu s dvěma fázemi vývoje lokálního anestetika. Hrubý anatomická struktura nervového školství určuje latenci blokády léků, které byly použity v daném místě. Naproti tomu, histologická struktura, kromě souvisejících neurofyziologických faktory (bolest, zánět), které ovlivňují účinek léčiva, určuje pronikající schopnost léčiv prostřednictvím membrán nervových vláken před jeho funkce se přeruší.

Nervová vlákna jsou funkčními jednotkami periferního nervu. Tento termín se vztahuje výhradně k axonu, pocházející z centrálního místa neuronu, ale častěji se používá jako širší definici, s odkazem na přidání neuronu a pláštěm z Schwannových buněk, které ji obklopuje. Tento obal poskytuje strukturální a podpůrné funkce, ale jeho nejvýznamnější funkcí je účast na impulsním přenosu.

Existují dva typy zařízení pro nervová vlákna. V prvním typu vyčnívající z jedné Schwannské buňky obklopuje několik axonů, které jsou popsány jako demyelin. Ve sloučeninách Schwannovy buňky, které mají maximální délku 500 mikronů, jednoduše překrývají každý po sobě následující. Jiný typ zařízení se skládá z výčnělku každé Schwannské buňky, která opakovaně obepíná jeden axon. Takový axon je obklopen "trubicí" tvořenou několika dvojitými vrstvami fosfolipidové buněčné membrány, myelinového pláště. Každá Schwannianova buňka se rozkládá na 1 mm nebo více a na křižovatkách (Ranvier intercepts) myelin chybí. Současně dochází k překrývání významných vzdáleností mezi jednotlivými buňkami výčnělky, takže axonální membrány mají další obálku. Axoplasmus obsahuje běžné organely, jako jsou mitochondrie a vezikuly, které jsou nezbytné pro normální buněčný metabolismus. Existuje možnost, že některé chemické "vysílače" projdou do axoplazmy.

Rozdíly v histomorfologické struktuře vláken, které tvoří nerv, umožňují dosažení diferencované blokády vláken s určitým funkčním zatížením. To je možné, když je nerv vystaven různým místním anestetikům v různých koncentracích, což je často nezbytné v klinické praxi regionálních blokád.

Nejdůležitější strukturou přenosu nervových impulzů je axonální membrána. Jeho základní strukturou je dvojitá destička fosfolipidů, orientovaná tak, že polární hydrofilní fosfátové skupiny jsou v kontaktu s intersticiální a intracelulární tekutinou. Hydrofobní lipidové skupiny jsou směrovány naopak na střed membrány. V membráně jsou zahrnuty velké molekuly proteinu. Některé z nich nesou strukturní funkci, jiné jsou aktivní a fungují jako enzymy, receptory pro hormony a léky nebo jako kanály pro pohyb iontů z buňky a do ní.

Implementovat lokální účinky anestetik, to jsou nejdůležitější protein iontové kanály. Každý má čas, během kterého se pohybují ionty. Existuje několik různých typů filtrů, které vytvářejí určitý kanál pro konkrétní ionty. Tato specificita může být založena na průměru pórů nebo kanálů v elektrostatické vlastnosti, nebo obojí. Mnoho kanálů ještě brány, které regulují pohyb iontů přes ně. To je způsobeno mechanismem, který způsobuje strukturální změny v proteinu, doprovázený otevírání nebo zavírání brány. Lokální anestetika způsobit snížení permeability buněčné membrány pro ionty sodíku, takže i když klidový potenciál a potenciál prahu jsou uloženy, je zde výrazné deprese membrána depolarizace rychlost, což je nedostatečné pro dosažení prahového potenciálu. Z tohoto důvodu rozšíření budovy se tak nestane, vyvíjí převodního bloku.

Bylo zjištěno, že zvýšení propustnosti sodíku je spojeno s depolarizací buněčné membrány a je zajištěno otevřením brány nebo pórů (sodíkového kanálu). Výstup sodíku z buňky přes póry brání přebytku iontů vápníku. Otvírání sodíkového kanálu je vysvětleno pohybem vápníku do extracelulární tekutiny během depolarizace. V klidovém stavu přispívají ionty vápníku k tomu, že kanál zůstává uzavřen. Tyto hypotézy vycházejí z hypotézy, že lokální anestetika soutěží s ionty vápníku pro umístění do sodíkového kanálu, tj. Soutěží s vápníkem o receptor, který řídí propustnost membrány na ionty sodíku.

Přesný mechanismus působení lokálního anestetika je dnes předmětem diskuse. Objevují se tři hlavní mechanismy blokování nervového vedení způsobené těmito léky:

• receptorové teorie, podle které lokální anestetika interagují s receptory sodíkových kanálů nervové membrány a blokují vodivost podél nervu;
• teorie membránové expanze umožňuje, aby lokální anestetika způsobila expanzi nervové membrány, stlačila sodíkové kanály, čímž blokovala nervové vedení;
• teorie povrchového náboje je založena na skutečnosti, že lipofilní část lokálního anestetika se váže na hydrofilní vazbu konce nervové membrány. To zajišťuje překročení kladného náboje tak, aby se zvýšil potenciál transmembrán. Přiblížení impulsu může snížit potenciál na prahové úrovně a zobrazí se vodivý blok.

Mnoho biotoxiny (např., Tetrodotoxin, saxitoxin), fenothiaziny, beta-blokátory a některé opioidy jsou schopné blokovat sodíkové kanály, pokud jde o jejich použití in vitro. Ale pouze lokální anestetikum se používá v klinické praxi blokovat nervové vedení, protože jsou schopni pronikajícím nervové pochvy a relativně bez lokální a systémové toxicity. Základem mechanismu účinku těchto léčiv je jejich chemické chování v roztoku. Všechny klinicky používané lokální anestetika mají společné strukturní prvky: aromatický kruh a aminovou skupinu spojenou mezilehlým řetězcem. Kromě blokády bolestivých impulzů mají lokální anestetika klinicky významné souběžné účinky na CNS, CCC a neuromuskulární přenos.

Vliv na centrální nervový systém

Místní anestetika snadno pronikají do BBB a způsobují CNS stimulaci a nadměrné dávky - deprese. Závažnost účinků na odpověď na CNS souvisí s koncentrací léků v krvi. Při takzvaných terapeutických koncentracích anestetika v plazmě jsou pozorovány minimální účinky. Malé příznaky toxicity se projevují formou necitlivosti jazyka a kůže kolem úst, které mohou být doprovázeny zvonením v uších, nystagmem a závratě. Pokračující zvyšování koncentrace anestetika v plazmě způsobuje buzení CNS ve formě úzkosti a třesu. Tyto symptomy ukazují blízkost koncentrace léků na toxickou úroveň, což se projevuje křečemi, komatem a zastavuje krevní oběh a dýchání.

Vliv na kardiovaskulární systém

Místní anestetika způsobují periferní arteriolární dilataci a depresi myokardu. Koncentrace lidokainu v plazmě je 2 až 5 mg / ml, je slabá periferní vazodilataci, nepřítomnost nebo minimální změny kontraktility, diastolický objem a CB. Lidokain v koncentraci 5 až 10 μg / ml postupně zhoršuje kontraktilitu myokardu, zvyšuje diastolický objem a snižuje CB. V koncentracích nad 10 μg / ml dochází k depresi OPSS a významnému poklesu kontraktility myokardu, což vede k hluboké hypotenzi. Kardiovaskulární účinky lokálních anestetik se obvykle nevyskytují při většině regionálních anestezii, pokud nedojde k náhodnému intravaskulárnímu podání při vysoké koncentraci v krvi. Tato situace je typická pro epidurální podávání anestetik v důsledku absolutního nebo relativního předávkování.

Některé lokální anestetika mají antiarytmický účinek na srdce. Prokain zvyšuje refrakterní dobu, zvyšuje prahovou hodnotu excitability a zvyšuje čas strávený. Ačkoli se prokain nepoužívá jako antiarytmický lék, prokainamid zůstává populární při léčbě srdečních arytmií.

Vliv na neuromuskulární vedení

Místní anestetika mohou ovlivnit nervosvalové vedení a v určitých situacích potencovat účinky depolarizujících a nedepolarizujících svalových relaxancií. Kromě toho existují izolované zprávy, které spojují vývoj maligní hypertermie s použitím bupivakainu.

Farmakokinetika

Fyzikálně-chemické vlastnosti

Strukturální změny v molekule významně ovlivňují fyzikálně-chemické vlastnosti léčiv, které kontrolují výkon a toxicitu lokálního anestetika. Rozpustnost tuku je důležitým faktorem anestetické energie. Změny v aromatické nebo aminové části lokálního anestetika mohou měnit rozpustnost tuku, a tím i anestetickou sílu. Navíc prodloužení mezilehlé vazby vede ke zvýšení anestetické síly, dokud nedosáhne kritické délky, po které se obvykle sníží síla. Zvýšení stupně vazby na bílkoviny vede ke zvýšení trvání lokální anestetické aktivity. Přidání butylové skupiny k aromatickému zbytku etherového lokálního anestetika prokainu tedy zvyšuje rozpustnost tuku a schopnost vázat se na protein. Tímto způsobem byl získán tetracain, který má vysokou aktivitu a dlouhou dobu působení.

Tudíž závažnost základního farmakologického působení lokálních anestetik závisí na jejich rozpustnosti v tuku, na schopnost vázat se na plazmatické proteiny a také na pKa.

Rozpustnost tuku

Vysoce rozpustné léky snadno pronikají do buněčné membrány. Obecně platí, že nejnáročnější místní anestetika rozpustné v tucích jsou silnější a mají delší trvání účinku.

[6], [7], [8]

Vazba na proteiny

Zvýšené trvání anestetického účinku koreluje s vysokou schopností zůstat v plazmě. Přestože vazba na protein snižuje množství volného léčiva, které je schopné difúze, zajišťuje ukládání léků pro zachování lokální anestézie. Kromě toho vazba většího množství aktivních léčiv na plazmatické proteiny snižuje pravděpodobnost systémové toxicity lokálního anestetika.

[9], [10], [11], [12],

Disociační konstanta

Stupeň ionizace hraje velkou roli v distribuci drog a do značné míry určuje závažnost svého hlavního farmakologického účinku, as pouze neionizované formy snadno procházejí buněčnými membránami. Stupeň ionizace média závisí na povaze látky (kyselina nebo báze), pKa a pH média, ve kterém se nachází. PKa léčiva - to je pH, při kterém 50% léčiva je v ionizované formě. Slabá vzdálenost je větší ionizované v kyselém roztoku, takže pokles pH zvýší ionizaci základny. Lokální anestetika jsou slabé báze s hodnotami pKa 7,6 až 8,9. Lokální anestetika s blízkým pKa na fyziologickém pH (7,4), jsou k dispozici ve formě roztoku vyšší koncentraci než ionizovaných molekul (které snadno difunduje nervové membrány pouzder a do místa jejich působení) než lokálního anestetika s vyšším pKa. PM vysoké pKa jsou více disociované při fyziologickém pH, a proto je méně bez náboje léčiv, která by nervový případ a pronikl membráně. To je důvod, proč lokální anestetikum s hodnotami pKa v blízkosti fyziologickém pH, mají tendenci mít rychlejší nástup účinku (lidokainu - 7,8, mepivakain - 7,7).

S ohledem na výše uvedené jsou důvody pro nízkou účinnost aminoetherů, prokainu a tetracainu zřetelnější. Jak je patrné z tabulky 6.2, prokain je charakterizován nízkou rozpustností tuku, slabou schopností vázat se na proteiny a velmi vysokou hodnotou pKa. Na druhou stranu se tetrakain na první pohled, přinejmenším ve dvou ohledech, blíží k ideálnímu místnímu anestezii. To je potvrzeno skutečností, že klinikům je dobře známo, že je velmi účinná. Dalo by se sladit s dlouhou latentní dobou tetracykinu, která je určena vysokou pKa, ale nedostatečně vysoká vazba léčiv na proteiny je odpovědná za vysokou koncentraci účinné látky v krvi. Pokud je prokain jen mírným lokálním anestetikem, měl by být tetracain považován za extrémně toxický lokální anestetikum. Z tohoto důvodu je dnes povoleno používat tetracain pouze pro aplikaci a subarachnoidní anestezii.

Naopak, moderní lokální anestetika jsou dnes k dispozici aminoamidy (lidokain a bupivakain ultrakain) obstojí i ve srovnání s prokainem a tetrakainem o fyzikálních a chemických vlastností, které předurčuje jejich vysokou účinnost a dostatečnou bezpečnost. Racionální kombinace fyzikálních a chemických vlastností, které jsou vlastní každému z těchto léčiv, předurčuje vysoký rozsah klinických příležitostí při jejich užívání.

Vznik vysoce účinných lokálních anestetik (artikain a ropivakain) rozšiřuje výběr lokálních anestetik pro různé vodivé blokády. Artikain - nové lokální anestetikum má neobvyklé fyzikální a chemické vlastnosti: pKa = 8,1; rozpustnost tuku - 17; vazba na proteiny - 94%. To vysvětluje jeho minimální toxicitu a vlastnosti klinické farmakologie - krátké latentní období a relativně dlouhou dobu působení.

Znalost farmakokinetických zákonů chování lokálních anestetik v těle má zásadní význam při provádění lokální anestézie (tabulka 6.3), tk. Systémová toxicita a závažnost terapeutického účinku těchto léků závisí na rovnováze mezi procesy jejich absorpce a systémového rozdělení. Z místa vpichu lokální anestetikum proniká krví stěnami cév a vstupuje do systémové cirkulace. Aktivní přítok krve do centrálního nervového systému a kardiovaskulárního systému, jakož i vysokým obsahem tuku rozpustných lokální anestetika předurčují k rychlé distribuci a zvýšení koncentrací až do potenciálně toxické hladiny v těchto systémech. To je vyvráceno ionizačními procesy (kationy nepřekročí membránu), vazba na protein (vázaný LS také není schopen překročit membránu), biotransformace a renální vylučování. Další přerozdělení léků do jiných orgánů a tkání nastává v závislosti na regionálním průtoku krve, koncentračních gradientech a koeficientech rozpustnosti.

[13], [14], [15], [16]

Absorpce

Farmakokinetika lokálních anestetik může být rozdělena do dvou hlavních procesů - absorpční kinetiky (absorpce) a kinetiky systémové distribuce a eliminace (eliminace).

Většina farmakokinetických studií lokálních anestetik u člověka zahrnovala měření jejich koncentrací v krvi v různých časech po podání léku. Koncentrace léčiv v plazmě závisí na absorpci z místa zavedení, intersticiální distribuci a eliminaci (metabolismus a vylučování). Faktory určující závažnost systémové absorpce zahrnují fyzikálně chemické vlastnosti lokálního anestetika, dávka, způsob podávání, přidání vazokonstrikční do několika vlastností řešení vazoaktivních lokálního anestetika a patofyziologických změn způsobených stávajících komorbidit.

Takže systémová absorpce po epidurální injekci může být reprezentována jako dvoufázový proces - vytvoření místního anestetického depotu a správné absorpce. Například absorpce z epidurálního prostoru dlouhodobě působícího, dobře rozpustného tuku, s vysokou schopností vázat se na anestetické proteiny, se objeví pomaleji. To je pravděpodobně způsobeno větším zpožděním léčby tuků a dalších tkání epidurálního prostoru. Je zřejmé, že vazokonstrikční účinek epinefrinu bude mít nepatrný vliv na absorpci a trvání účinku dlouhodobě působícího léčiva. Zároveň pomalá absorpce dlouhodobě působících léčiv způsobuje nižší systémovou toxicitu.

Místo vpichu také ovlivňuje systémovou absorpci léků, protože průtok krve a přítomnost tkáňových proteinů, schopných vázat lokální anestetikum, jsou důležitými prvky, které určují absorpci aktivního léčiva z místa injekce. Byly zjištěny nejvyšší koncentrace v krvi po mezižeberní bloku, a byli se v následujícím pořadí: kaudální blok, epidurální blok, blok brachiálního plexu, blokáda femorálních a sedacího nervu a podkožní infiltrace lokálního anestetika roztoku.

[17], [18],

Distribuce a odečtení

Po absorpci se lokální anestetikum z místa injekce, a vstupuje do systémového řečiště lokální anestetika především nával krve do intersticiální a intracelulární tekutiny a poté eliminován především metabolismem v malých množstvích přes renální exkrecí.

Distribuce zpráv je ovlivněna těmito fyzikálně-chemickými vlastnostmi, jako jsou rozpustné v tucích, vazby na plazmatické proteiny a stupeň ionizace a fyziologických podmínek (regionální průtoku krve). Dlouhodobě působící amidové lokální anestetika jsou lépe vázány plazmatickými proteiny než amidy s krátkým účinkem a lokální anestetika na bázi éteru. Kromě toho se tyto lokální anestetika také váží na erytrocyty a poměr koncentrace v krvi a plazmě je nepřímo úměrný vazbě plazmy. Hlavním vazebním proteinem pro většinu hlavní amidových lokálních anestetik je a-kyselý glykoprotein, a snížení vazby neonatální mepivakain vysvětlit zejména malý počet z nich a1-kyselý glykoprotein.

Anestetika amidového typu se metabolizují převážně v játrech, takže jejich clearance klesá v takových onemocněních, jako je srdeční selhání, cirhóza, kdy se sníží průtok krve játry.

Anestetika éterického typu se rozpadají jak v plazmě, tak v játrech, které procházejí rychlou hydrolýzou plazmatickou cholinesterázou. Rychlost metabolismu se u různých léků významně liší. Chlorprokain má nejvyšší rychlost hydrolýzy (4,7 mmol / ml x hod), prokainu - 1,1 pmol / ml x hod a tetrakain - 0,3 pmol / ml x hod To vysvětluje rozdíl v jejich toxicitě ;. Chlorprokain - nejméně jedovatá LAN esterové skupiny a tetrakain je nejvíce toxický anestetikum. Vylučování lokálních anestetik se provádí ledvinami a játry převážně ve formě metabolitů a v menší míře v nezměněném stavu.

[19], [20], [21], [22]

Kontraindikace

Kontraindikace pro použití lokálních anestetik jsou:

• odkazy na alergické reakce na lokální anestetikum;
• Přítomnost infekce v oblasti jejich zamýšleného zavlečení.

Relativní kontraindikace zahrnují všechny stavy spojené s hypoproteinemií, anémií, metabolickou acidózou a hyperkapnií.

[23], [24], [25], [26]

Tolerance a vedlejší účinky

Alergické reakce

Alergie místních anestetik je vzácná a může se projevit jako lokální edém, kopřivka, bronchospasmus a anafylaxe. Dermatitida může nastat po dermálních aplikacích nebo jako kontaktní dermatitida ve stomatologii. Deriváty základní anestetika - deriváty parabenů způsobují většinu reakcí přecitlivělosti a přecitlivělost na amid lokální anestetikum se objeví velmi vzácné, i když některé pozorování přecitlivělost na lidokainu byly popsány.

[27], [28], [29], [30]

Lokální toxicita

Příkladem lokální toxicity je vývoj syndromu "koníku" v praxi subarachnoidní anestezie lidokainem. Hlavní příčinou škodlivého účinku tohoto široce používaného léčiva jsou slabé difúzní bariéry ležící mezi anestetickým a subarachnoidním nervovým uspořádáním. Použití více koncentrovaných roztoků, než se doporučuje pro každou z techniky, může vést k rozvoji neurologického deficitu, který je lokální projev toxicity lokálního anestetika s ohledem na příslušné provedení lokální anestezii.

Systémová toxicita

Nadbytečná absorpce místních anestetik v krvi je příčinou systémových toxických reakcí. Nejčastěji je to neúmyslné intravaskulární injekce a / nebo absolutní nebo relativní, na základě přítomnosti doprovodných patologických změn, předávkování. Závažnost projevů toxicity lokálních anestetik úzce souvisí s koncentrací léčiv v plazmě arteriální krve. Faktory, které určují koncentraci léčiva v krevní plazmě, a v důsledku toho, toxicita anestetika zahrnují místo vpichu a rychlosti injekce, koncentrace vstřikovaného roztoku a celkovou dávku léčiva, použití vazokonstrikční, rychlost přerozdělování v různých tkáních, stupeň ionizace, stupeň vazby na plazmatické proteiny, a tkání, stejně jako rychlost metabolismu a vylučování.

Klinický obraz toxických reakcí

Toxické účinky lokálních anestetik se projevují změnami v kardiovaskulárním systému (CCC) a CNS. Existují 4 fáze projevů toxické reakce na lokální anestetikum ze strany centrálního nervového systému i CCC.

Zvláště citlivé na toxické účinky bupivakainu na CCC jsou těhotné. SSS je odolnější vůči toxickým účinkům lokálních anestetik než centrální nervový systém, ale silné lokální anestetika, zejména bupivakain, mohou způsobit vážné narušení funkce. Jsou popsány případy vývoje ventrikulárních arytmií.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Léčba toxické reakce

Včasná diagnostika toxických reakcí a okamžitý nástup léčby jsou klíčem k bezpečnosti pacientů v regionální anestézii. Povinná dostupnost a dostupnost k použití všech zařízení a léků pro léčbu toxických reakcí. Existují dvě základní pravidla:

• vždy používejte kyslík, a pokud je potřeba, pak umělé větrání maskou;
• k záchvatům křeče, pokud trvají déle než 15-20 sekund, IV injekce 100-150 mg thiopentalu nebo 5-20 mg diazepamu.

Někteří specialisté dávají přednost podávání 50-100 mg suxamethonia, které rychle zastaví křeče, ale vyžaduje intubaci průdušnice a ventilaci. Projevy toxické reakce mohou zmizet tak rychle, jak se objevila, ale tentokrát je nutné učinit rozhodnutí: buď odložit operaci a opakujte zaváděcí blokádu použít jiný techniku (např spinální epidurální místo), nebo jít do celkové anestezii.

Pokud jsou příznaky hypotenze nebo deprese myokardu, je nutné použít vazopresorických s alfa- a beta-adrenergní aktivitou, zejména efedrinu v dávce 15-30 mg / v. Je třeba připomenout, že použití lokálních anestetik roztoků obsahujících adrenalin, eliminuje inhalaci halotanem během anestezie, protože v tomto případě, citlivost myokardu na katecholaminy, následovaný vývojem těžkých arytmií.

Srdeční selhání způsobená předávkováním lokálních anestetik vyžaduje prodlouženou a intenzivní resuscitaci, často neúspěšnou. To určuje nutnost dodržovat preventivní opatření a nezanedbávat všechna opatření prevence intoxikace. Zahájení intenzivní terapie následuje v nejranější fázi vývoje.

Interakce

V souvislosti s lokálním anestetikem, lidokain provádí, je vždy nebezpečí absolutního nebo relativního předávkování léky v případě pokusu o použití lidokain pro léčení komorové arytmie, což může vést k systémové toxicity.

Revize vztah k potřebě zrušit betablokátory vyžaduje pečlivé použití lokální anestetika pro regionální blokády z důvodu nebezpečí ohrožující bradykardie, které mohou být maskovány účinky regionální sympatického bloku. Podobně existuje riziko bradykardie a hypotenze při užívání léků s alfa-adrenolytickou aktivitou (droperidol) v podmínkách regionálních blokád.

Vasokonstriktory

Použití vasopresorů s regionálními blokádami má alespoň dva odlišné aspekty. Obecně je známo, že vazokonstriktory mohou zvýšit účinky a zvýšit bezpečnost regionální blokády zpomalením absorpce lokálních anestetik v injekční zóně. To platí jak pro centrální (segmentální), tak pro periferní blokování nervových drátů. Nedávno je velmi důležitý mechanismus přímého adrenomimetického účinku epinefrinu na adrenergní antinociceptivní systém želatinové látky míchy. Díky tomuto přímému působení je potencován základní farmakologický účinek lokálního anestetika. Tento mechanismus je důležitější v páteři než v epidurální anestézii. Nicméně, vzhledem ke zvláštnostem prokrvení míchy by neměl zapomenout na nebezpečí poškození ischemické s vážnými neurologickými následky v důsledku lokálních nadměrných koncentrací akčních adrenalinu na spinální tepny. Přiměřeným řešením v této situaci je buď použití formálních roztoků obsahujících fixní dávku epinefrinu (5 μg / ml) nebo odmítnutí přidání do lokálního anestetika ex tempore. Poslední závěr je určen skutečností, že v klinické praxi je často přípustné podávat epinefrin v kapkách, což je uvedeno v domácích článcích, manuálech a někdy v anotacích k místnímu anestezii. Bezpečné praxe pro přípravu takové řešení umožňuje ředění adrenalinu v koncentraci ne menší než 1: 200 000, což odpovídá přídavku 0,1 ml 0,1% roztoku adrenalinu do 20 ml roztoku lokálního anestetika. Zdá se, že použití těchto kombinací má právo na základě současného epidurální technikou, zatímco dlouhodobé infuze anestetické techniky, je velmi populární v porodnictví, pravděpodobnost neurologické komplikace zvýší mnohokrát. Při periferních blokádách je přípustné zejména v zubním lékařství použití epinefrinu v ředění 1: 100 000.

Lokální anestetika esterové skupiny hydrolyzuje, čímž vzniká kyselina para-aminobenzoová, která je antagonistou farmakologického působení sulfonamidů. Aminoethery mohou prodloužit účinek suxamethonia, t. Jsou metabolizovány stejným enzymem. Anticholinesterasové léky zvyšují toxicitu konvenčních dávek prokainu a inhibují jeho hydrolýzu. Metabolismus novokainu je také snížen u pacientů s vrozenou patologií plazmatické cholinesterázy.

Upozornění

Toxické reakce je možné vyhnout ve většině případů podléhající řadě pravidel:

• Nestartujte anestezii bez vdechování kyslíku maskou;
• Vždy používejte pouze doporučené dávky;
• Před injekcí lokálního anestetika pomocí jehly nebo katétru vždy proveďte aspirační testy;
• použijte testovanou dávku roztoku obsahujícího epinefrin. Je-li jehla nebo katétr umístěna v lumen žíly, testovaná dávka způsobí rychlý nárůst srdeční frekvence po 30-45 sekundách po injekci. Tachykardie rychle zmizí, ale v této situaci je nutné neustálé sledování EKG;
• pokud je zapotřebí užívat velké množství léčivých přípravků nebo injekčně intravenózně (např. Intravenózní regionální anestezie), užívat léky s minimální toxicitou a zajistit pomalou distribuci léků v těle;
• vždy podávejte pomalu (ne rychleji než 10 ml / min) a udržujte verbální kontakt s pacientem, který může okamžitě hlásit minimální projevy toxické reakce.

[37], [38], [39]