Technika hysteroskopie

Plynová hysteroskopie

Rozšiřující se prostředí

Při plynové hysteroskopii se k rozšíření děložní dutiny používá oxid uhličitý. Rubin byl první, kdo v roce 1925 informoval o použití CO2 _při hysteroskopii. K dodávání plynu do děložní dutiny se používá hysteroflator. Při provádění diagnostické hysteroskopie je dostatečný tlak v děložní dutině 40-50 mm Hg a průtok plynu je vyšší než 50-60 ml/min. Nejdůležitějším ukazatelem je rychlost přívodu plynu. Při rychlosti přívodu plynu 50-60 ml/min není ani jeho vstup do žíly nebezpečný, protože oxid uhličitý se v krvi snadno rozpouští. Při rychlosti přívodu CO2 _vyšší než 400 ml/min dochází k acidóze, proto se toxický účinek CO2 _projevuje ve formě srdeční dysfunkce a při rychlosti přívodu plynu 1000 ml/min dochází k úmrtí (Lindemann a kol., 1976; Galliant, 1983). Při tlacích nad 100 mm Hg a průtoku _CO2 nad 100 ml/min byly hlášeny případy plynové embolie. Proto je nepřijatelné používat laparoskopický insuflátor nebo jakékoli jiné zařízení, které není určeno pro hysteroskopii, k dodávání plynu do děložní dutiny. To může vést k nekontrolovanému vysokorychlostnímu dodávání plynu a způsobit výše popsané komplikace.

Diagnostická hysteroskopie obvykle trvá několik minut a malé množství plynu, které se dostane do břišní dutiny, se obvykle rychle vstřebá bez jakýchkoli komplikací. Někdy, pokud jsou vejcovody dobře průchodné, se plyn dostane do břišní dutiny, což může způsobit mírnou bolest v pravém rameni, která po chvíli sama odezní. Plynová hysteroskopie se provádí snadno a poskytuje velmi dobrý pohled na děložní dutinu, zejména u pacientek po menopauze a v proliferativní fázi menstruačního cyklu. Pokud je v děložní dutině krev, CO2 _způsobuje tvorbu bublin, které omezují pohled. V takové situaci je nutné přejít na kapalinovou hysteroskopii.

CO2 nepodporuje hoření, _takže jej lze bezpečně použít v elektrochirurgii, jak tomu bylo ve fázi zavádění hysteroskopické sterilizace koagulací ústí vejcovodů.

Pro dlouhodobé operace je však oxid uhličitý nepřijatelný, protože neposkytuje odpovídající podmínky v důsledku významného úniku vejcovody, děložním hrdlem a chirurgickým kanálem.

Plynová hysteroskopie se navíc nedoporučuje u deformací děložního hrdla, kdy není možné vytvořit dostatečnou těsnost a dosáhnout úplné expanze děložní dutiny, a při pokusu o použití adaptérových cervikálních čepiček existuje riziko poranění děložního hrdla. Pokud je myometrium napadeno rakovinným nádorem, může hermetické uzavření děložního hrdla adaptérem přispět k ruptuře těla dělohy i při nevýznamném tlaku plynu.

Vzhledem k možnému riziku plynové embolie se CO2 _nepoužívá k kyretáži děložní dutiny. Nevýhodou plynové hysteroskopie jsou také obtíže se získáváním _CO2.

Použití oxidu uhličitého je vhodné při provádění diagnostické hysteroskopie a při absenci krvavého výtoku.

Plynová hysteroskopie má tedy následující nevýhody:

1. Nemožnost provedení chirurgických zákroků v děložní dutině.
2. Nemožnost provedení hysteroskopie v případě děložního krvácení.
3. Riziko plynové embolie.
4. Vysoká cena.

Technika

Při provádění plynové hysteroskopie je lepší cervikální kanál nedilatovat, ale v případě potřeby se do cervikálního kanálu zavádějí Hegarovy dilatátory až do č. 6-7.

V závislosti na velikosti děložního čípku se vybere adaptérová čepička vhodné velikosti. Do kanálku adaptéru se zavede Hegarův dilatátor do č. 6-7, pomocí kterého se (po vyjmutí kulaté kleště z děložního čípku) čepička nasadí na děložní čípek a fixuje se na něm vytvořením podtlaku v čepičce pomocí speciální stříkačky nebo vakuového odsávání.

Po vyjmutí dilatátoru z adaptérové kanyly se tělo hysteroskopu bez optické trubice zavede do dutiny děložní. Do dutiny děložní se tělesným kanálkem zavede 40–50 ml izotonického roztoku chloridu sodného (k propláchnutí děložní dutiny krví) a poté se roztok odsává.

_{K optické trubici hysteroskopu je připojen světlovod, optika je upevněna k tělu hysteroskopu.} K jednomu z ventilů v těle je připojena trubice pro průtok CO2 z hysteroflatátoru rychlostí 50-60 ml/min, přičemž tlak v děložní dutině by neměl překročit 40-50 mm Hg.

Tekutá hysteroskopie

Rozšiřující se prostředí

Většina chirurgů preferuje kapalinovou hysteroskopii. Díky dostatečně jasné viditelnosti umožňuje kapalinová hysteroskopie snadné sledování průběhu hysteroskopických operací.

Tekutina je do děložní dutiny přiváděna pod určitým tlakem. Příliš nízký tlak zhorší viditelnost, což zabrání jejímu dostatečnému roztažení a tamponádě poškozených cév. Příliš vysoký tlak sice zajistí vynikající viditelnost, ale tekutina se do oběhového systému dostane pod tlakem s rizikem významného přetížení tekutinami a metabolických poruch. Proto je žádoucí kontrolovat tlak v děložní dutině na úrovni 40-100 mm Hg. Měření nitroděložního tlaku je žádoucí, ale není nutné.

Tekutina protékající výtokovou chlopní nebo rozšířeným děložním hrdlem musí být shromažďována a její objem musí být průběžně měřen. Ztráty tekutin by neměly překročit 1500 ml. Během diagnostické hysteroskopie tyto ztráty obvykle nepřesahují 100-150 ml, při menších operacích - 500 ml. Při perforaci dělohy se ztráta tekutiny okamžitě prudce zvyšuje, přestává protékat chlopní nebo děložním hrdlem a zůstává v břišní dutině.

Pro rozšiřování děložní dutiny se rozlišuje mezi vysokomolekulárními a nízkomolekulárními tekutinami.

Vysokomolekulární tekutiny: 32% dextran (giscon) a 70% dextróza. Udržují potřebnou distenzi děložní dutiny, nemísí se s krví a poskytují dobrý přehled. I 10-20 ml takového roztoku vstříknutého do děložní dutiny pomocí stříkačky stačí k zajištění jasného přehledu. Vysokomolekulární roztoky jsou však poměrně drahé a velmi viskózní, což způsobuje obtíže při práci. Je nutné pečlivé čištění a oplachování nástrojů, aby se zabránilo ucpání kohoutků pro přívod a odtok tekutiny, když tyto roztoky vyschnou. Nejvýznamnější nevýhodou těchto médií je možnost anafylaktické reakce a koagulopatie. Pokud se hysteroskopie zpozdí, může dextran vstoupit do břišní dutiny a po absorpci do cévního řečiště v důsledku svých hyperosmolárních vlastností způsobit jeho přetížení, což může vést k plicnímu edému nebo DIC syndromu. Cleary a kol. (1985) ve svých studiích ukázali, že na každých 100 ml vysokomolekulárního dextranu, který vstoupí do cévního řečiště, se objem cirkulující krve zvýší o 800 ml. Kromě toho k absorpci těchto roztoků z břišní dutiny dochází pomalu a vrcholu dosahuje až 3. až 4. den.

Vzhledem ke všem těmto nedostatkům se vysokomolekulární kapalná média v současnosti používají extrémně zřídka a v některých zemích (například ve Spojeném království) je jejich použití při hysteroskopii zakázáno.

Nízkomolekulární roztoky: destilovaná voda, fyziologický roztok, Ringerův a Hartmannův roztok, 1,5% roztok glycinu, 3 a 5% roztok sorbitolu, 5% roztok glukózy, mannitol. Toto jsou hlavní dilatační média používaná v moderní hysteroskopii.

1. Destilovaná voda může být použita pro diagnostickou a operační hysteroskopii, krátkodobé manipulace a operace. Je důležité vědět, že při absorpci více než 500 ml destilované vody do cévního řečiště se zvyšuje riziko intravaskulární hemolýzy, hemoglobinurie a následně selhání ledvin.
2. Fyziologické roztoky, Ringerův a Hartmannův roztok jsou dostupné a levné. Tyto kapaliny jsou izotonické s krevní plazmou a snadno se odstraňují z cévního systému, aniž by způsobovaly vážné problémy. Izotonické roztoky se úspěšně používají při hysteroskopii na pozadí děložního krvácení, protože se snadno rozpouštějí v krvi, vymývají krev a fragmenty vyříznuté tkáně z děložní dutiny a poskytují poměrně dobrou viditelnost. Tyto roztoky jsou v elektrochirurgii nepřijatelné kvůli své elektrické vodivosti a doporučují se pouze pro diagnostickou hysteroskopii, operace s mechanickou disekcí tkáně a laserovou chirurgii.
3. Pro elektrochirurgické operace se používají neelektrolytické roztoky glycinu, sorbitolu a manitolu. Je přípustné použít 5% roztok glukózy, reopolyglucin a polyglucin. Jsou poměrně levné a dostupné, ale jejich použití vyžaduje pečlivé sledování objemu podávané a odváděné tekutiny. Rozdíl by neměl překročit 1500-2000 ml, aby se zabránilo významnému zvýšení objemu cirkulující krve, což by vedlo k poruchám elektrolytů, plicnímu a mozkovému edému.
   • Glycin je 1,5% roztok aminokyseliny glycinu, jeho použití bylo poprvé popsáno v roce 1948 (Nesbit a Glickman). Po absorpci je glycin metabolizován a vylučován z těla ledvinami a játry. Proto se glycin předepisuje s opatrností v případech dysfunkce jater a ledvin. Byly popsány případy diluční hyponatrémie jak při transuretrální resekci prostaty, tak při intrauterinní resektoskopii.
   • 5% sorbitol, 5% glukóza - izotonické roztoky, snadno se mísí s krví, poskytují poměrně dobrou viditelnost a rychle se vylučují z těla. Pokud se do cévního řečiště dostane velké množství těchto roztoků, je možná hyponatrémie a pooperační hyperglykémie.
   • Mannitol je hypertonický roztok, který má silný diuretický účinek, odstraňuje hlavně sodík a velmi málo draslíku. V důsledku toho může mannitol způsobit významné elektrolytové poruchy a plicní edém.

Tekuté média používané k rozšíření děložní dutiny mají tedy následující nevýhody:

• Zmenšení zorného pole o 30°.
• Zvýšené riziko infekčních komplikací.
• Riziko anafylaktického šoku, plicního edému, koagulopatie při použití roztoků s vysokou molekulovou hmotností.
• Možnost přetížení cévního řečiště se všemi z toho vyplývajícími důsledky.

Technika

Při provádění tekuté hysteroskopie s použitím různých mechanických zařízení pro podávání tekutin je vhodné maximálně rozšířit cervikální kanál pro lepší odtok tekutiny (Hegarovy dilatátory do č. 11-12).

Při použití systému s konstantním přívodem a odtokem tekutiny a operačního hysteroskopu (kontinuální tok) je vhodné rozšířit cervikální kanál na č. 9-9,5.

Dalekohled se umístí do těla hysteroskopu a zajistí se zajišťovací sponou. K hysteroskopu se připojí flexibilní světlovod se světelným zdrojem, vodič spojující zařízení s médiem pro dilataci děložní dutiny a videokamera. Před zavedením hysteroskopu do děložní dutiny se zkontroluje přívod tekutiny určené k dilataci děložní dutiny, zapne se světelný zdroj a zaostří se kamera.

Hysteroskop se zavádí do děložního hrdla a postupně se zavádí dovnitř pod vizuální kontrolou. Čeká se na dobu potřebnou k dostatečnému roztažení děložní dutiny. Ústí vejcovodů slouží jako orientační body, aby se zajistilo, že je hysteroskop v dutině. Pokud vyšetření překáží bubliny plynu nebo krev, je nutné chvíli počkat, dokud je odtékající tekutina nevynese ven.

Nejlepší je nejprve zavést hysteroskop s napůl otevřeným přítokovým ventilem a plně otevřeným výtokovým ventilem. V případě potřeby lze tyto ventily částečně zavřít nebo zcela otevřít, aby se reguloval stupeň roztažení děložní dutiny a zlepšila se viditelnost.

Všechny stěny děložní dutiny, oblast ústí vejcovodů a cervikální kanál u výstupu se pečlivě vyšetřují jedna po druhé. Během vyšetření je nutné věnovat pozornost barvě a tloušťce endometria, jeho souladu se dnem menstruačního a ovariálního cyklu, tvaru a velikosti děložní dutiny, přítomnosti patologických útvarů a inkluzí, reliéfu stěn a stavu ústí vejcovodů.

Pokud je zjištěna ložisková patologie endometria, provede se cílená biopsie pomocí bioptických kleští zavedených chirurgickým kanálem hysteroskopu. Pokud není zjištěna ložisková patologie, teleskop se vyjme z dělohy a provede se samostatná diagnostická kyretáž děložní sliznice. Kyretáž může být mechanická nebo vakuová.

Hlavními příčinami špatné viditelnosti mohou být bubliny plynu, krev a nedostatečné osvětlení. Při použití kapalinové hysteroskopie je nutné pečlivě sledovat systém přívodu tekutiny, aby se zabránilo vniknutí vzduchu pod tlakem, a udržovat optimální průtok tekutiny k opláchnutí děložní dutiny od krve.

Mikrohysteroskopie

V současné době jsou známy dva typy Hamouových mikrohysteroskopů - I a II. Jejich charakteristiky byly uvedeny výše.

Mikrohysteroskop I je originální víceúčelový přístroj. Lze jej použít k vyšetření děložní sliznice makroskopicky i mikroskopicky. Makroskopicky se sliznice vyšetřuje panoramatickým pohledem a mikroskopické vyšetření buněk se provádí kontaktní metodou po intravitálním barvení buněk.

Nejprve se provede standardní panoramatické vyšetření, přičemž zvláštní pozornost je věnována pokud možno atraumatickému průchodu cervikálním kanálem za neustálé vizuální kontroly.

Postupným zaváděním hysteroskopu se vyšetří sliznice děložního hrdla a poté se panoramaticky vyšetří celá děložní dutina otáčením endoskopu. Při podezření na atypické změny v endometriu se přímý okulár nahradí laterálním a provede se panoramatické vyšetření sliznice děložní dutiny s 20násobným zvětšením. S tímto zvětšením je možné posoudit hustotu žlázových struktur endometria, přítomnost nebo nepřítomnost dystrofických a dalších změn a povahu umístění cév. Se stejným zvětšením se provede podrobné vyšetření sliznice děložního hrdla, zejména její distální části (cervikoskopie). Poté se provede mikrokolpohysteroskopie.

První fází vyšetření děložního čípku pomocí mikrohysteroskopu (20násobné zvětšení) je kolposkopie. Poté se děložní čípek ošetří roztokem methylenové modři. Zvětšení se změní na 60násobné a provede se mikroskopické vyšetření přímým okulárem dotykem jeho distálního konce na tkáně děložního čípku. Obraz se zaostří šroubem. Toto zvětšení umožňuje prozkoumat buněčné struktury a identifikovat atypické oblasti. Zvláštní pozornost se věnuje transformační zóně.

Druhou fází mikrokolposkopie je vyšetření děložního čípku se 150násobným zvětšením obrazu, vyšetření na buněčné úrovni. Vyšetření se provádí bočním okulárem, distální konec je přitlačen k epitelu. Při takovém zvětšení se vyšetřují pouze patologické oblasti (například proliferační zóny).

Technika mikrokolpohysteroskopie je poměrně složitá a vyžaduje rozsáhlé zkušenosti nejen v hysteroskopii, ale spíše v cytologii a histologii. Složitost vyhodnocení obrazu spočívá také v tom, že buňky se vyšetřují po intravitálním barvení. Z uvedených důvodů mikrohysteroskop I a mikrokolpohysteroskopie nenašly široké uplatnění.

Mikrohysteroskop II se široce používá v operativní hysteroskopii. Tento model umožňuje panoramatické vyšetření děložní dutiny bez zvětšení, makrohysteroskopii s 20násobným zvětšením a mikrohysteroskopii s 80násobným zvětšením. Technika aplikace je stejná jako výše popsaná. Pomocí mikrohysteroskopu II se provádějí operativní hysteroskopické zákroky za použití polotuhých a rigidních chirurgických endoskopických nástrojů. Kromě toho se používá resektoskop se stejným dalekohledem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]