Metastatický melanom

Poslední (čtvrté) stádium jedné z nejagresivnějších forem rakoviny, kdy jsou již postiženy hluboké vrstvy kůže a sekundární novotvary se rozšířily nejen do nejbližších lymfatických uzlin, ale i do distálních, se diagnostikuje jako metastatický melanom. Pokud jsou postiženy životně důležité vnitřní orgány, může pacienta zachránit jen zázrak.

Co je tohle?

Povrchová vrstva kůže obsahuje buňky obsahující melanin, pigmentovou látku, která nám dodává krásné opálení, jedinečnou barvu vlasů a očí a jedinečná mateřská znaménka a pihy na naší kůži.

Nekontrolovaná progresivní proliferace melanocytů, vyskytující se na určitém místě těla, nejen na otevřené kůži, ale i na sliznicích, za mutagenního působení ultrafialových paprsků (jejichž dávka je pro každého individuální) - to je melanom. Na začátku procesu, kdy je nejlepší jej léčit, často vypadá jako nový, obyčejný plochý mateřský znaménko nepravidelného tvaru a nijak zvlášť se neprojevuje. Proto je melanom často detekován v pozdějších stádiích, což vede k neuspokojivým výsledkům.

Metastázuje melanom? Ano, a poměrně rychle. Právě schopnost metastázovat je určující charakteristikou agresivity maligních novotvarů. Ve srovnání s jinými formami rakoviny kůže, které jsou léčitelné i v relativně pokročilých stádiích, je u melanomu „prodlení jako smrt“.

Epidemiologie

Mezi všemi maligními nádory tvoří melanom jeden až čtyři případy ze sta. Obyvatelé jižních zemí kavkazské rasy, kteří jsou neustále vystaveni zvýšenému přirozenému slunečnímu záření, jsou náchylnější k onemocnění. Jiné typy rakoviny kůže jsou desetkrát častější, ale melanom je v agresivitě několikanásobně předčí. Každý rok na melanom zemře na celém světě asi 50 tisíc lidí (podle Světové zdravotnické organizace).

Nejvyšší míra incidence je zaznamenána u bílých Australanů a Novozélanďanů (23–29,8 případů na 100 000 obyvatel). Mezi Evropany je tato míra 2–3krát nižší – přibližně 10 primárních návštěv na 100 000 obyvatel ročně. Etničtí Afričané a Asiaté trpí melanomem 8–10krát méně často než zástupci bílé rasy, bez ohledu na místo bydliště. Statistiky ukazují, že počet případů maligních kožních nádorů roste, včetně počtu pacientů na planetě s diagnostikovaným melanomem, který se každé desetiletí zdvojnásobuje.

Melanom je u dětí diagnostikován velmi zřídka. Většina zdrojů uvádí, že nejpravděpodobnější věk pro manifestaci melanomu je 30-50 let, lékařská statistika Ruské federace uvádí, že většina jejich pacientů poprvé vyhledala pomoc s novotvarem poté, co již překročili hranici půlstoletí (v roce 2008 byl průměrný věk těch, kteří poprvé vyhledali pomoc, 58,7 let).

Riziko vzniku „rakoviny černé kůže“, jak se také nazývá melanom, na zdánlivě zdravé a čisté kůži je přibližně stejné jako pravděpodobnost malignity stávajících névů.

Degenerace melanocytů se může vyskytnout kdekoli na kůži, ale nejčastějším místem vzniku novotvaru je kůže na zádech u mužských pacientů, kůže na holenní kosti u žen a obličej u starších pacientů. Ženy s melanomem kůže se vyskytují dvakrát častěji než muži.

Melanom vždy metastázuje do lymfatických uzlin, říkají statistiky, nepočítaje počáteční stádia, kdy ještě žádné metastázy nejsou. To je hlavní cílový orgán. Pak se v asi 60 % případů metastázy nacházejí v kůži.

Frekvence výskytu metastatických lézí vnitřních orgánů je následující: plíce (asi 36 %), játra (přibližně třetina případů, někdy nazývaná prvním cílovým orgánem), mozek - pětina případů sekundárního melanomu; kostní tkáň - až 17 %; trávicí trakt - ne více než 9 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny metastatický melanom

Ultrafialové paprsky stimulují produkci melatoninu. Nadměrné vystavení záření je považováno za příčinu výskytu mutací v melanocytech, což spouští proces jejich nekontrolovaného růstu a reprodukce.

Důležitý může být i původ ultrafialového záření. Přirozené sluneční světlo (obvykle popáleniny) může vyvolat rozvoj melanomu. V tomto případě je nebezpečný kvantitativní faktor. Umělé ultrafialové paprsky, zejména ty získané v moderních a bezpečných soláriích, bez ohledu na dobu expozice, zvyšují riziko vzniku melanomu o 74 %. K tomuto závěru dospěli američtí onkologové z Minnesoty na základě výsledků tříleté studie. Zjistili, že melanom se u milovníků solárií rozvíjí 2,5–3krát častěji než u lidí, kteří je nikdy nenavštívili.

Do rizikové skupiny patří lidé se světlou pletí - blondýnky, albíni, zrzky. Na pozoru by si měli dát ti, kteří mají v rodinné anamnéze melanom nebo mnoho znamének na těle. Zvýšené riziko vzniku tohoto novotvaru je spojeno s dědičnou poruchou aktivity genu, který potlačuje nádorové změny v buňkách.

Pigmentové névy již přítomné na kůži jsou nebezpečné z hlediska maligní transformace: obrovské, komplexní, hraniční, modré. Melanogenní nebezpečí představují také névy Oty, Dubreuilova melanóza a pigmentová xeroderma.

Mezi rizikové faktory pro rozvoj maligní proliferace melanocytů patří život v oblastech s vysokou úrovní radioaktivity nebo slunečního záření, práce v nebezpečných odvětvích, periodické nebo i jednorázové spáleniny sluncem až do puchýřů, trauma mateřských znamének a metabolické poruchy.

Kterákoli z výše uvedených příčin, často v kombinaci, může spustit patogenezi vzniku atypických melanocytů a jejich hyperproliferace. Většina pacientů s melanomem, zejména v metastatickém stádiu, má porušení normální sekvence signální kaskády genu BRAF, ale ne všichni. Toto není jediný molekulární cíl v patogenezi melanomu. Další dosud nebyly identifikovány, ale v tomto směru se vynakládá značné úsilí.

Mechanismus malignity stávajících névů zahrnuje jak dědičné, tak vnější faktory – nadměrné oslunění, trauma atd.

V patogenezi melanomu se rozlišují dvě hlavní fáze - povrchová neboli horizontální, kdy k šíření dochází ve stejné rovině jako povrch kůže, v epitelu, a vertikální, kdy nádor začíná růst dovnitř, do hlubokých vrstev kůže a podkožního tuku. Metastázy se objevují, když proces přechází do fáze vertikálního šíření a dosahuje lymfatických a krevních cév. Rakovinné buňky jsou lymfatickým tokem přenášeny do blízkých a později do vzdálených lymfatických uzlin a s průtokem krve dosahují i vzdálených životně důležitých orgánů. Melanom s mnohočetnými metastázami nejen do distálních lymfatických uzlin, ale i do vnitřních orgánů má nejnepříznivější prognózu. Hlavním důvodem pro diagnózu "metastatického melanomu" je pozdní diagnóza. Odráží hluboce zanedbávaný proces.

Metastázy po odstranění melanomu jsou nejčastěji detekovány v prvním roce. Stává se však, že se metastázy objeví mnohem později. Proces metastázování dosud nebyl plně prozkoumán, ale je známo, že i po proniknutí z cévního řečiště do cílového orgánu mohou degenerované buňky a jejich konglomeráty po dlouhou dobu zůstat v klinicky nedetekovatelném stavu a projevit se neočekávaně, až o mnoho let později.

Čím více času uplynulo od radikální léčby, tím nižší je odhadované riziko metastáz. Po sedmi letech dosahuje minima. Existují však případy pozdních metastáz (po desetiletém období bez relapsu). Je znám ojedinělý případ, kdy se sekundární nádor objevil 24 let po odstranění primárního nádoru.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

V jaké fázi melanom metastázuje?

Klinici rozlišují pět hlavních stádií melanomu (0-IV), dále rozlišují mezistupně, které zohledňují tloušťku, rychlost buněčného dělení v lézi, přítomnost vředů a různé typy metastáz.

Ve třetím stádiu melanomu jsou sekundární formace již detekovány v lymfatických uzlinách, cévách a/nebo oblastech kůže (satelitech) v jejich nejbližším okolí. Ve stádiích IIIA a IIIB lze přítomnost změněných buněk stanovit pouze mikroskopií otisku a punktované lymfy, ve stádiích IIIC a IIID se zvětšení regionálních lymfatických uzlin stanoví palpací a kožní léze se určí vizuálním vyšetřením.

Stádium IV odpovídá výskytu hmatatelných sekundárních nádorů alespoň v lymfatických uzlinách umístěných v určité vzdálenosti od primárního ložiska. V tomto stádiu mohou být postiženy jakékoli vzdálené oblasti kůže a svalové tkáně, stejně jako vnitřní orgány. Nejtypičtějšími místy jsou plíce, játra, mozek, kosti. Diagnóza metastatického melanomu se stanoví při zjištění metastáz.

V počátečním (in situ), prvním a druhém stádiu melanomu nelze jeho šíření do nejbližší kůže a lymfatických uzlin detekovat ani mikroskopicky. Moderní onkologický koncept však naznačuje, že s výskytem maligního nádoru existuje téměř okamžitě pravděpodobnost metastázování. Modifikované buňky se neustále oddělují od primární formace a lymfogenní (hematogenní) cestou jsou posílány na nová místa, zastavují se a rostou, čímž vznikají metastázy. Tento proces je poměrně složitý, buňky v cévním řečišti interagují mezi sebou navzájem, s dalšími faktory a většina z nich odumírá, aniž by se změnila v metastázu. Zpočátku k metastázování dochází pomalu a nepostřehnutelně, ale u melanomu, který se rozšířil do hloubky větší než 1 mm, a to odpovídá pouze druhému stádiu, existuje již riziko detekce sekundárních nádorů po určité době po jeho odstranění.

Tento novotvar se nejčastěji klasifikuje pomocí klasifikace TNM vyvinuté Americkou společností pro boj s rakovinou, která odráží tři kategorie:

• T (překlad tumor: nádor) – odráží hloubku šíření procesu, přítomnost (nepřítomnost) povrchového poškození, rychlost dělení jader modifikovaných buněk (metastatický melanom je kódován T3-T4 s doplněním písmen);
• N (Node Lymph – lymfatická uzlina) – odráží přítomnost lézí v lymfatických uzlinách, digitální index udává jejich počet, písmenný index, zejména b, značí, že lymfadenopatie je hmatatelná nebo dokonce viditelná vizuálně;
• M (metastáza) – vzdálené metastázy (M1 metastázy přítomny, M0 – žádné detekovány).

Melanom postihuje primárně lymfatické uzliny umístěné blízko sebe, tzv. sentinelové uzliny. Ve stádiu časné metastázy se odstraňují; toto stádium onemocnění je prognosticky relativně příznivé.

Metastáza na kůži, která se nachází ve vzdálenosti maximálně 2 cm od mateřského nádoru, se nazývá satelit. Obvykle jich je několik, jedná se o shluky rakovinných buněk (stanovené pod mikroskopem) nebo vypadají jako malé či velké uzlíky. Sekundární novotvary na kůži, které se nacházejí mimo dvoucentimetrovou zónu, se nazývají tranzitní metastázy. Metastáza na kůži, zejména tranzitní, je považována za nepříznivý znak, stejně jako do vnitřních orgánů.

[ 9 ]

Symptomy metastatický melanom

Abyste se vyhnuli diagnóze „metastatického melanomu“, je třeba pravidelně kontrolovat mateřská znaménka na těle a pokud některá z nich vyvolává pochybnosti o její benignosti, měli byste se poradit s dermatoonkologem.

Prvními příznaky, které by vás měly upozornit, jsou znatelné zvětšení velikosti znaménka v rovině kůže (o více než 5 mm) a/nebo svisle nad ní; asymetrický tvar, nerovnoměrné vroubkované okraje; znatelné změny tvaru a barvy - asymetrické depigmentované oblasti, tečky a oblasti různých barev. Obvykle se vyskytuje více než jeden alarmující příznak; rychlý růst znamená, že znaménko přidává asi milimetr za měsíc v jakémkoli směru.

Mezi pozdější příznaky patří svědění v dané oblasti, zánět kůže kolem sporného znaménka, depigmentace, vypadávání chloupků, které na něm dříve rostly, olupování povrchu znaménka a výskyt uzlíků na něm.

Mokrý, vředovitý nebo krvácející povrch, jen tak, bez traumatu, jsou nepříznivými příznaky. Lakovaný povrch bez kožního vzoru je také nepříznivý, stejně jako palpační pocit změny hustoty formace.

Výskyt satelitů na povrchu kůže obklopujících sporné znaménko – pigmentovaných (narůžovělých) uzlíků nebo skvrn, tj. metastáz do blízké kůže, naznačuje, že melanom je alespoň ve stádiu IIIC.

Melanom se může vyvinout v několika formách. Rozlišují se následující:

• nejčastější (více než 2/3 případů) - povrchově se šířící, vypadající jako hnědá, téměř plochá skvrna nepravidelného tvaru a nerovnoměrné barvy (tmavší, tělově zbarvené růžovošedé oblasti), lokalizovaná častěji na trupu a končetinách; časem povrch ztmavne, leskne se, snadno se poškodí, krvácí, vředuje; horizontální fáze může trvat od několika měsíců do sedmi až osmi let (má příznivější prognózu); po nástupu vertikální fáze začíná nádor růst nahoru a dovnitř, dochází k rychlé metastázování;
• nodulární (nodulární) melanom okamžitě roste vertikálně (neexistuje horizontální růstová fáze) - vystupuje nad kůži kopulovitě, má různou, často nerovnoměrnou pigmentaci (někdy depigmentovanou), jasné hranice a tvar kruhu nebo oválu, hladký, lesklý, snadno poškozovatelný povrch; někdy vypadá jako polyp na stopce; vyvíjí se rychle - od šesti měsíců do jednoho a půl roku;
• lentigo melanom (maligní melanóza) - skvrny bez specifického tvaru a jasných hranic, připomínající velké pihy, horizontální růst je velmi pomalý od deseti do dvaceti let, častěji se vyskytuje u starších lidí na exponovaných částech těla a obličeje, vertikální fáze se projevuje tím, že okraje se stávají klikatými nebo zvlněnými, skvrna začíná vystupovat nad kůži, na jejím povrchu se objevují uzlíky, vředy, krusty, praskliny - tato fáze je plná výskytu metastáz;
• Skvrnitý (akrálně-lentiginózní) melanom je vzácný typ, postihuje hlavně tmavou kůži, vyvíjí se na prstech, dlaních, nohou, pod nehtem (vytvoří se tmavý pruh).

U melanomů vyvíjejících se na sliznicích existuje vysoká pravděpodobnost metastázování. Obvykle jsou zjištěny náhodně při vyšetření zubním lékařem, otorinolaryngologem, proktologem a gynekologem. Pigmentace těchto útvarů je obvykle znatelná a nerovnoměrná.

Amelanom bez pigmentu je extrémně vzácný. Často je diagnostikován v pozdních stádiích. Může být jakéhokoli typu – povrchový, nodulární, lentiginózní.

Obecné příznaky metastatického melanomu, stejně jako všechny druhy rakoviny v pozdních stádiích, se projevují neustálou malátností, anémií, hubeností, bledostí, sníženou imunitou a v důsledku toho nekonečnými pomalými akutními respiračními virovými infekcemi a exacerbacemi stávajících chronických patologií.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Jak vypadají metastázy melanomu?

Sekundární nádory na kůži jsou vizuálně viditelné. Satelitní nádory vypadají jako malé mnohočetné tmavé skvrny nebo uzlíky umístěné v blízkosti mateřského nádoru nebo místa jeho odstranění. Tato forma je typická pro lokalizaci primárního útvaru na kůži trupu nebo končetin. Satelitní metastázy u melanomu se šíří lymfatickými cévami a objevují se přibližně v 36 % případů. Mohou být kombinovány s uzlinnými metastázami, které se vyskytují u více než poloviny pacientů s metastatickým melanomem.

Nodulární (subkutánní metastázy melanomu), šířící se tokem lymfy, obvykle vypadají jako sub- nebo intradermální nádory, často s ulcerovaným, krvácejícím povrchem. Obvykle regionální. Sekundární nodulární ložiska, vznikající v důsledku hematogenního šíření, vypadají jako mnohočetné kulaté nebo oválné uzliny roztroušené po jakékoli části těla, ale jejich oblíbenými místy jsou hrudník, záda a břicho. Kůže nad nimi je neporušená, tělové nebo namodralé, když pod její tenkou vrstvou prosvítá nahromaděný melanin. Velikost se nejčastěji pohybuje od 50 mm do 4 cm, u větších velikostí se nádory mohou slévat, kůže se ztenčuje, stává se lesklou, celistvost integumentu je porušena (praskliny, vředy). Na první pohled se sekundární kožní nádory mohou podobat lipomům, epidermoidním cystám, jizvám, dermatózám. Metastázy melanomu do podkožní tukové tkáně nemusí být při vnějším vyšetření patrné, ale lze je zjistit palpací.

Kožní metastázy podobné erysipelu u melanomu jsou vzácné, méně než 1,5 % případů. V tomto případě je povrch kůže osekáván defektními melanocyty lymfatickou cestou. Jsou typické pro lokalizaci mateřského nádoru na temporálních oblastech pokožky hlavy, zápěstí, nohou a hrudníku. Vzhledově připomínají erysipel - kůže kolem primárního ložiska bolí, má modravý nádech a je oteklá. Mohou být kombinovány se satelity.

Vzácně, ale o něco častěji než erysipelatické (až 4 % případů, zejména u melanomu lokalizovaného na holeni), se vyskytují tromboflebitické kožní metastázy. Bolestivé pečetě jsou hyperemické, s rozšířenými povrchovými žilami. Lokalizace je regionální, cesta šíření rakovinných buněk je lymfogenní.

Když se buňky melanomu odlomí a vstoupí do lymfatického toku, nejprve napadají sentinelové lymfatické uzliny. Ty jsou první bariérou šíření rakovinných buněk a jako první trpí. Metastázy melanomu do lymfatických uzlin se nejprve detekují mikroskopií jejich obsahu získaného punkcí. V pozdějších stádiích jsou uzliny nejblíže mateřskému nádoru již zvětšené a snadno palpovatelné, později i viditelné. I když jsou však postiženy 2–3 sentinelové lymfatické uzliny a nedochází k jejich dalšímu šíření, lze je stále odstranit. Pokud jsou metastázy detekovány ve vzdálených uzlinách lymfatického systému, je situace pacienta interpretována jako mnohem horší, i když hodně závisí na jejich počtu a lokalizaci.

Nejzávažnější stupeň poškození odpovídá situaci, kdy se putující rakovinné buňky usadily ve vnitřních orgánech. Jsou hematogenně roznášeny po celém těle a postihují životně důležité orgány, které, nebo dokonce jejich část, je obecně nemožné odstranit. Pokud jde o metastázy do vnitřních orgánů, výraz „hledat“ není správný. Projevují se symptomaticky a jsou vizualizovány pomocí různých instrumentálních metod – ultrazvuku, magnetické rezonance, rentgenu, a jsou také detekovány pomocí laboratorních testů.

Metastázy melanomu do mozku jsou shluky nepřetržitě se dělících melanocytů v různých částech mozku, proto se projevují různé příznaky. Metastatické nádory mozku se vyznačují celkovou malátností, ztrátou chuti k jídlu a tělesné hmotnosti, horečkou. Celkové mozkové projevy se mohou projevit bolestmi hlavy, nevolností, zvracením, poruchami spánku, poruchami chůze, koordinace pohybů, pamětí, řeči, změnami osobnosti. Metastázy melanomu do mozku mohou způsobit intrakraniální krvácení, záchvaty, parézu a paralýzu, další neurologické poruchy v závislosti na lézi. Například metastázy melanomu do hypofýzy se projevují bolestí hlavy, oftalmoplegií (parézou okulomotorického nervu) a dalšími zrakovými poruchami, silnou žízní a polyurií (neurogenní diabetes insipidus). Pro diagnostické účely se předepisuje magnetická rezonance mozku, ale ta nemůže vždy poskytnout přesnou odpověď na původ a kvalitu novotvaru.

Metastázy melanomu do jater se kromě obecných příznaků malátnosti projevují neustálou nevolností a zvracením, zejména po konzumaci nedietních produktů, nepříjemnými pocity v oblasti jater a žloutenkou. Palpace také odhaluje zvětšení a zhutnění orgánu a dále je pozorována splenomegalie. Ultrazvukové vyšetření ukazuje, že povrch jater je pokryt hustými tuberkulózami.

Biochemické složení krve je narušeno. Nekontrolovatelné zvracení trvající déle než jeden den, zejména s krví, černá stolice, vizuální zvětšení břicha jsou příznaky, které vyžadují naléhavou pomoc.

Melanom často metastázuje do plic, v některých zdrojích se tento orgán nazývá hlavním cílem, v jiných - játry nebo mozkem. Tato lokalizace sekundárního nádoru se projevuje kromě obecných příznaků dušností, sípáním, nerovnoměrným dýcháním, neustálým suchým kašlem se špatně vylučovaným sputem, někdy s příměsí krve, bolestí na hrudi a může se objevit i vysoká teplota.

Novotvar se obvykle vizualizuje radiačními metodami. Metastázy mohou být ložiskové, kulatého tvaru. Při malém rozšíření jsou nejpříznivější. Mají hematogenní původ. Častěji se u melanomu pozorují infiltrativní metastázy lymfogenního původu, které na snímku vypadají jako lokální ztmavnutí nebo síťovina zamotávající plíce. V praxi se pozorují především smíšené formy.

Metastázy melanomu do kostí se projevují lokální, neléčitelnou bolestí a častými zlomeninami. Výskyt maligních buněk v kostech a růst nádoru narušuje rovnovážný stav metabolických procesů mezi osteoblasty, syntetizujícími mladé buňky kostní matrix, a osteoklasty, které ničí kostní tkáň. Ve většině případů se pod vlivem rakovinných buněk aktivují osteoklasty a procesy resorpce kostí, někdy však převládá osteoblastická aktivita, která přispívá k abnormálnímu zhutnění kostí, ačkoli nejčastější jsou smíšené formy.

Melanom metastázuje do kostí méně často než do jater, plic a mozku. Metastázy melanomu se objevují nejprve v páteři, poté v žebrech, lebce, kyčelních kostech a hrudní kosti. Poté rakovinné buňky osekávají pánevní kosti (typické pro lokalizaci mateřského nádoru v tříslech) a nakonec lopatkové kosti. Sekundární nádory jsou lokalizovány v míše, která slouží k akumulaci vápníku, a preferují houbovité kosti, které jsou dobře zásobeny krví. Trubkovité kosti jsou do patologického procesu zapojeny extrémně zřídka, kdy jsou všechna „oblíbená“ místa již obsazena.

Osteolytické procesy vedou k hyperkalcémii, která negativně ovlivňuje průběh různých procesů v těle - trpí ledviny, centrální nervový a kardiovaskulární systém a gastrointestinální trakt.

Metastázy melanomu do srdce se objevují v pokročilém stádiu onemocnění. U melanomu je taková lokalizace častější než u jiných primárních ložisek. Rakovinné buňky často migrují do srdce z plic, dostávají se tam jak lymfatickým systémem, tak krevním řečištěm. Nejčastěji se metastázy nacházejí v osrdečníku, poté v jakékoli srdeční komoře. Chlopně a endokard jsou postiženy jen zřídka. Metastatické nádory v srdci se projevují jako porucha srdeční činnosti, jsou detekovány pozdě, neovlivňují mechanismus úmrtí a přežití.

Pokud se metastázy rozšíří do gastrointestinálního traktu, objevují se dyspeptické příznaky. Na pozadí obecných projevů intoxikace rakovinou se projevuje vyčerpání, slabost, bolesti břicha, nadýmání, nevolnost, zvracení. Při lokalizaci v jícnu se v první řadě pozoruje zhoršená schopnost polykat. Bolest je lokalizována za hrudní kostí a v horní části břicha, může dojít k perforaci stěn a krvácení. Nádor v žaludku se vyznačuje bolestí v epigastriu, nevolností, zvracením, černou dehtovitou stolicí. Sekundární nádor slinivky břišní se projevuje příznaky chronické pankreatitidy. Metastázy melanomu do střeva jsou extrémně vzácné, nicméně jsou nejzhoubnější. Projevují se příznaky střevní dysfunkce, mohou vést k průchozím perforacím jeho stěn nebo střevní obstrukci.

Je extrémně vzácné, aby se melanom jako primární novotvar vyvíjel na sliznici trávicího traktu, sekundární formace se tam vyskytují mnohem častěji.

Achromatický, tj. nezabarvený melanom je často detekován v pozdních stádiích, kdy se již objevily metastázy. Vyznačuje se stejnými klinickými příznaky, pouze chybí specifická tmavá barva, která v první řadě přitahuje pozornost. Achromatický (nepigmentovaný) melanom se objevuje na čisté oblasti kůže, jeho formy odpovídají obvyklé, barva je tělová s načervenalým, narůžovělým, šedavým odstínem. Stejně jako pigmentovaný melanom rychle roste a mění tvar, je asymetrický, s nerovnými okraji nebo nodulární, může krvácet, svědit, pokrývat se strupy a vředy.

Metastázy nepigmentovaného melanomu se šíří stejnými způsoby a do stejných orgánů. Mnozí považují tuto formu melanomu za malignější; předpokládá se, že metastázy se objevují a šíří po těle mnohem dříve než u běžné „černé“ rakoviny. Možná tento názor vzniká proto, že pacienti s achromatickým nádorem se často dostávají do pozornosti lékařů s již výraznými metastázami, aniž by tušili, že mají melanom.

Bolest se často vyskytuje u melanomu s metastázami, někdy vyžadují neustálou úlevu od bolesti. Nejbolestivější jsou metastázy do mozkové a kostní tkáně.

Komplikace a důsledky

Metastázy melanomu jsou téměř vždy mnohočetné, což značně ztěžuje boj s nimi. Navíc k metastázování dochází, když tělo již nemá sílu odolávat. Sekundární nádory narušují fungování všech životně důležitých orgánů a vedou k úmrtí pacientů.

Po odstranění melanomu, a to i v příznivém počátečním stádiu bez detekovatelných metastáz, neexistuje žádná záruka, že nádor nerelabuje. Až 90 % těchto událostí se vyskytuje v prvních dvou letech po léčbě, ale doporučuje se podrobovat se pravidelným vyšetřením dermatoonkologem, protože existují případy, kdy se onemocnění projevilo až po dlouhodobém období bez relapsu.

Metastatický melanom kůže je sám o sobě komplikovanou formou. Kromě toho jsou možné běžné pooperační komplikace - hnisání, infekce, neléčitelná bolest lokalizovaná v místech řezu.

Velký význam v prognóze má takový ukazatel, jako je mitotický index, který odráží schopnost buněk se dělit. Vysoký mitotický index naznačuje intenzivní buněčné dělení a vzhledem k tomu, že mluvíme o rakovinných buňkách, má lentigový melanom s vysokým metastatickým indexem (zřejmě mitotickým) vysokou pravděpodobnost metastáz.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika metastatický melanom

Nejčasnějším diagnostickým opatřením je vnější vyšetření pacienta, palpace lymfatických uzlin a dermatoskopie, zejména ve speciálním imerzním médiu, které umožňuje dobrý pohled na stratum corneum epidermis a poměrně přesné určení, zda je sporný mateřský znaménko nebezpečné. Za tímto účelem se analyzují jeho parametry (tvar, velikost, okraje, nerovnoměrná barva, přítomnost bílomodrých struktur) pomocí pravidla ABCDE. Existuje také počítačový program, který umožňuje porovnávat fotografie sporného mateřského znaménka s fotografiemi v databázi, ale taková diagnostika se zatím nerozšířila. V přítomnosti podezřelého névu se pacient kromě důkladného vyšetření kůže a viditelných sliznic podrobuje rentgenovému vyšetření hrudníku ve dvou projekcích (přímé a boční) a také ultrazvukovému vyšetření lymfatických uzlin, břišních orgánů a pánve.

Invazivní metody vyšetření (biopsie) samotného primárního útvaru u melanomu nejsou povoleny. Lze provést cytologickou analýzu stěru z povrchu útvaru.

Konečný závěr o stádiu a morfologii formace se provede po histologickém vyšetření odstraněného molu, stanoví se přesná hloubka jeho klíčení a mitotický index.

Pro detekci mikrometastáz v sentinelových lymfatických uzlinách, které se dosud nezvětšily, se však stále častěji používá metoda aspirační biopsie tenkou jehlou pod ultrazvukovou kontrolou, která umožňuje upustit od traumatických profylaktických disekcí lymfatických uzlin.

Biopsie se používá u určitých lokalizací metastáz, například v plicích.

Před operací pacient podstoupí standardní klinické testy, které posoudí jeho zdravotní stav.

Pokud klinické příznaky naznačují přítomnost metastáz v játrech, provedou se jaterní testy a vyhodnotí se hladina laktátdehydrogenázy (LDH).

Metastázy melanomu jsou obvykle mnohočetné. K jejich zjištění se používá moderní instrumentální diagnostika – ozařování (rentgen, počítačová tomografie), magnetická rezonance, ultrazvuk, fibrogastroskopie, scintigrafie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s melanomem nebezpečnými a benigními névy, podle stádií onemocnění, přítomnosti jedné nebo více metastáz. To má velký význam pro volbu taktiky poskytování nejúčinnější pomoci.

V počátečních stádiích, stejně jako u solitárních a jednotlivých metastatických nádorů, je chirurgická léčba zásadní, a to i za přítomnosti mikrometastáz - v kombinaci s farmakoterapií.

Rozlišuje se diseminovaný melanom kůže, u kterého chirurgická léčba již není relevantní, ale provádí se paliativní farmakoterapie.

Sekundární nádory se odlišují od jiných novotvarů, často benigních, jako jsou metastázy lipomu nebo melanomu do podkožního tuku, melanotický schwannom Gasserova ganglia mozku nebo metastatický melanom báze střední lebeční jámy. Metastázy do srdce se odlišují od klinických důsledků chemoterapie a radiační expozice.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prevence

Jakékoli nemoci je snazší předcházet než ji léčit. Melanom je v pozdějších stádiích obecně nevyléčitelný, takže včasná a správná diagnostika je hlavní prevencí progrese onemocnění a vzniku metastáz, kdy je prognóza přežití méně optimistická.

Odborníci doporučují odstraňovat jakékoli krtky, které vás obtěžují, i ty nejneškodnější, nikoli v kosmetických salonech, ale ve specializovaných zdravotnických zařízeních, a to pomocí metod odstraňování, které umožňují následné histologické vyšetření odstraněné tkáně.

Prevencí vzniku melanomu je správné chování na slunci – vyhýbání se spálení sluncem, spálení až do zarudnutí. Opalování by se mělo provádět brzy ráno nebo po 16. hodině, kdy sluneční paprsky nejsou tak agresivní. Doba strávená na slunci by měla být také omezena.

Pokud máte na těle mateřská znaménka, měli byste se je snažit chránit před slunečním zářením, za slunečných dnů nosit klobouky se širokou krempou, lehké, přirozené, ale uzavřené oblečení, používat kvalitní sluneční brýle a krémy se světelným filtrem alespoň SPF15.

Vzhledem k novým výzkumům je lepší se návštěvě solárií zcela vyhnout, protože umělé ultrafialové světlo, i když je získáváno z nejmodernějších a nejbezpečnějších zdrojů a při dodržování doporučených časových intervalů, není pro pokožku absolutně neškodné.

Lidé v ohrožení by měli být dvojnásob opatrní.

Výživa by měla být kompletní, mnoho produktů má protinádorové vlastnosti - čerstvá mrkev, petržel, rajčata, dýně. Milovníci kávy mají menší pravděpodobnost, že onemocní rakovinou kůže, usoudili bostonští vědci. Je užitečné jíst potraviny obsahující selen (maso a droby, houby, cibule, česnek, černý chléb, para ořechy) a vitamín E (rostlinné oleje, slunečnicová semínka a většina ořechů, hrášek, fazole, zelí, vejce).

Lidem po odstranění melanomu v rané fázi se doporučuje podstoupit léčbu bylinnými přípravky, které mají cytostatickou aktivitu a zabraňují šíření metastatických útvarů. Jedná se o březovou houbu čagu, veselku, byliny - zlatý kořen, vlaštovičník, ostropestřec, jmelí bílé, sibiřskou liánu (kněze) a další. Homeopatická léčba po operaci může také přinést hmatatelné výhody a zabránit relapsům.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Předpověď

Pokud mluvíme o metastatickém melanomu se vzdálenými metastázami, pak mají pacienti s takovou diagnózou vysoké riziko úmrtí v prvních pěti letech po stanovení diagnózy. Odhaduje se na více než 80 %. Stále to však není 100 %!

Jak dlouho žijí lidé s melanomem ve čtvrtém stádiu? Data jsou zklamáním: navzdory veškerému úsilí lékařů se ani pacienti z výzkumných skupin v průměru nedožijí ani roku. Ačkoli jsou známy různé případy, je možné i úplné vyléčení, takže byste se neměli vzdávat.

Pětileté přežití je o něco vyšší ve skupině pacientů s mírnějším stadiem melanomu. Ve III. stadiu onemocnění s metastatickými nádory v regionálních lymfatických uzlinách, stejně jako u pacientů s vertikálním šířením melanomu do hloubky větší než 4 mm (stadium II b a c) po radikální léčbě se pravděpodobnost relapsu odhaduje na 50–80 %.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]