Mediastinotomie

Jedním z postupů v hrudní chirurgii je mediastinotomie (latinsky mediastinum – mediastinum ₊ řecky tome – řez), která spočívá v otevření přímého přístupu k anatomickým strukturám umístěným v centrálních částech hrudní dutiny.

Indikace postupu

Přímý přístup zahrnuje řez (chirurgický řez, disekci tkáně) a mediastinotomie je provedení takového řezu v horní části hrudníku, jehož výsledkem je malý otvor vedoucí do mediastina.

Hlavní indikace pro tento chirurgický zákrok souvisí s diagnostikou. Nejprve je nutné vizualizovat patologické útvary a lymfatické uzliny pomocí endoskopu zavedeného do mediastinálního prostoru nebo palpačním vyšetřením lékařem. A takový zákrok se nazývá mediastinoskopie. [ 1 ]

Za druhé, jedná se o histologické (morfologické) vyšetření tkání - biopsii, pro kterou je nutné odebrat vzorek (biopsii). Pouze biopsie umožňuje určit povahu mediastinálních novotvarů a její provedení metodou transtorakální aspirace zdaleka nebývá úspěšné. [ 2 ]

Mediastinotomie tedy může být nezbytná pro histologické potvrzení diagnózy nebo pro identifikaci podezřelých onemocnění a domnělých patologických stavů, včetně:

• rakovina plic – s objasněním stadia, stupně metastáz do lymfatických uzlin a resektability nádoru (v souladu s obecně uznávanou nomenklaturou lézí lymfatických uzlin – stagingovou mapou MD-ATS);
• lymfomy lokalizované v mediastinu (lymfoblastický, T-buněčný, Hodgkinův);
• bronchogenní karcinom;
• zvětšení mediastinálních lymfatických uzlin (což může naznačovat maligní novotvar);
• plicní sarkoidóza;
• rozšíření mediastina nejasné etiologie;
• hnisavá mediastinitida;
• hyperplazie a nádor brzlíku;
• neurogenní nádory lokalizované v paravertebrální (téměř vertebrální) drážce.

Kromě toho se mediastinotomie používá k resekci postižených lymfatických uzlin a také k léčbě (odstraněním hnisavosti a drenáží) mediastinálních abscesů a infekcí retrofaryngeálního prostoru, které se často šíří do mediastina – do jeho přední a zadní části. [ 3 ]

Mediastinotomií v oblasti krku se odstraní brzlík - transcervikální tymektomie a přední mediastinotomie se používá k instalaci elektrod kardiostimulátoru.

Příprava

Tento zákrok se provádí plánovaně a příprava na něj spočívá v absolvování obecného klinického krevního testu a koagulogramu. Mediastinotomie se provádí v celkové anestezii (intubaci), takže pacienti podstupují elektrokardiografii.

Předoperační CT nebo pozitronová emisní tomografie (PET) hrudníku se provádí také k objasnění individuálních charakteristik lokalizace anatomických struktur mediastina, k určení metastáz (pokud má pacient maligní novotvar) a k výběru optimální techniky provedení v souladu s diagnózou (stanovenou nebo podezřelou). [ 4 ]

Doporučuje se týden před zákrokem neužívat antikoagulancia a nesteroidní protizánětlivé léky a 6–10 hodin před ním přestat jíst.

Technika mediastinotomie

Existuje několik základních technik pro chirurgické otevření přímého přístupu do mediastina.

Přední nebo parasternální mediastinotomie: V levé horní parasternální oblasti nad druhým mezižeberním prostorem se provede malý příčný řez s resekcí žeberní chrupavky. To umožní přístup do extrapleurálního prostoru (aortopulmonální okno) a do předních mediastinálních oblastí pod aortálním obloukem. Alternativně lze k posouzení pravostranných, předních mediastinálních nebo hilových lymfatických uzlin použít přední přístup v pravé horní parasternální oblasti. [ 5 ]

Po provedení všech nezbytných manipulací se řez sešije vrstvu po vrstvě a aplikuje se obvaz.

Cervikální mediastinotomie – suprasternální cervikální mediastinotomie podle Razumovského neboli límcová, tj. kolární mediastinotomie – se provádí příčnou disekcí nad hrudní kostí – podél sternokleidomastoideálního svalu k přední ploše průdušnice, rovnoběžně s okrajem suprasternální (jugulární) jamky. Povrchová fascie a povrchový chlopeň vlastní fascie krku se preparují, sternohyoidní a sternothyroidní svaly se od sebe oddálí a hluboký chlopeň vlastní fascie se stratifikuje (prstem nebo tupým nástrojem), vstupuje do štěrbinovitého prostoru s volnou tkání a pohybuje se směrem dolů – přímo do přední části mediastina. [ 6 ]

Zadní mediastinotomie se nejčastěji provádí na pravé straně páteře – na straně paravertebrálních svalů.

Kontraindikace k postupu

Mediastinotomie je kontraindikována u pacientů s anamnézou:

• aneuryzmata nebo disekce vzestupné aorty;
• radioterapie v mediastinální oblasti;
• chirurgické operace zahrnující disekci hrudní kosti (sternotomie).

Mezi relativní kontraindikace patří syndrom horní duté žíly; významné zvětšení štítné žlázy (struma); anamnéza mediastinitidy; předchozí mediastinoskopie a tracheostomie. [ 7 ]

Komplikace po postupu

Mediastinotomie může být komplikována krvácením, potížemi s polykáním a infekcí a zánětem – se zarudnutím a otokem tkáně. Infekce může být doprovázena horečkou a tvorbou zánětlivého infiltrátu, který při zvětšení může stlačit aortu nebo plicní tepnu.

Během zákroku je možné poškození rekurentních laryngeálních nervů, které se projevuje chrapotem (který časem odezní). [ 8 ]

Riziko komplikací zvyšuje obezita, cukrovka, kouření a nadměrná konzumace alkoholu.

Po mediastinotomii a mediastinoskopii jsou zaznamenány následující možné následky:

• pneumotorax (pokud je pleura poškozena a vzduch se dostane do pleurální dutiny);
• chylothorax (únik lymfatické tekutiny do hrudníku v důsledku poškození hrudního vývodu a pohrudnice);
• poškození hrudních orgánů - perforace průdušnice nebo jícnu;
• dušnost a paralýza bránice (v případě podráždění nebo poškození bráničního nervu krčního plexu).

Péče o proceduru

V závislosti na účelu mediastinotomie a diagnóze se délka zákroku pohybuje od 30 minut do dvou hodin.

Po jeho dokončení – pokud nedojde ke komplikacím – pacienti zůstávají 24–48 hodin ve zdravotnickém zařízení. Pooperační péče zahrnuje hardwarové monitorování dýchání, pulsu a srdeční frekvence a také kontrolu tělesné teploty. V případě silné bolesti se používají analgetika nebo NSAID. [ 9 ]

Doma byste měli podle pokynů lékaře dodržovat pravidla antisepse a udržovat obvaz čistý. Dokud se steh v místě řezu nezahojí, je kontraindikováno koupání v horké vodě, zvýšená fyzická aktivita a jakékoli sportovní aktivity. [ 10 ]

Recenze

Mediastinotomie s biopsií může poskytnout důležité informace o onemocněních plic a hrudníku, které nelze získat jinými metodami. A recenze onkologů potvrzují důležitost histologického potvrzení regionálního nodálního šíření maligního nádoru plic provedeného během mediastinotomie s mediastinoskopií - pro volbu nejadekvátnější léčebné strategie.