Maligní nádory maxillárního sinusu: příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Nádorové čelistní dutiny - Špachtle nemoci, které jsou jak v rámci kompetence maxilofaciální lékařů (převážně), a v některých provedeních, klinicko-anatomická, zejména v oblasti horní čelisti-ethmoidal MIXT - Rhinologists kompetence.

V převážnou většině případů (80-90%) jsou tyto tumory epiteliomy; 10-12% jsou sarkomy, které se obvykle vyskytují u dětí a mladých lidí. Nejčastěji rakovina horní čelisti pochází ze zadních buněk labyrintu mřížky nebo od okraje alveolárního procesu horní čelisti. Ve své struktuře jsou oba epiteliální a mezenchymální maligní nádory maxillárního sinusu totožné s těmi, které vznikají v nosní dutině.

[1], [2], [3], [4],

Symptomy maligních nádorů maxillárního sinusu

Symptomy maligních nádorů maxillárního sinu jsou extrémně rozmanité a závisí na stupni a lokalizaci nádoru. Rozlišujte stejné stadia jako u maligních nádorů nosní dutiny.

Latentní fáze probíhá asymptomaticky a nejčastěji zůstává bez povšimnutí. Pouze ve vzácných případech je zjištěna náhoda při vyšetření pacienta na "polyposivní etmoiditidu", což je ve skutečnosti totéž "doprovod", jako v případě rakoviny nosní dutiny.

Nádorové projevy krok, ve kterém nádor dosažení určité velikosti, může být detekován v superolateral nosu oblasti nebo v oblasti spodní stěny čelistní dutiny na okraji alveolární kosti nebo retromandibulyarnoy oblasti.

Stadium extraritizace nádoru, charakterizované uvolněním nádorů za maxilární sinus.

Slavný francouzský otorinolaryngolog Sebilo popisuje tři klinické a anatomické formy rakoviny maxilárního sinu. "Nádor nadstavby", v terminologii autora, tj. Nádorů pocházejících z labyrintu mřížky a pronikajícího do horní sinusu.

Příznaky rakoviny čelistní dutiny následující: mukopurulentní výboj špinavý šedá smíšené s krví, často páchnoucí, často - krvácení z nosu, a to zejména když silný arrosion přední čichová tepny; progressive jednostranné nosní neprůchodnost, neuralgie prvního větve trojklaného nervu, oblasti anestézie jeho inervace, zatímco prohmatání těchto zón způsobuje silné bolesti. Při přední a zadní rhinoskopii se objevuje stejný vzorec, který byl popsán výše pro nádory nosní dutiny ethmoidního původu. Histologické vyšetření v mnoha případech neposkytuje pozitivní výsledky, takže při biopsii nebo odstranění "banálních doprovodných polypů" by se histologické vyšetření mělo opakovat několikrát.

Pokud nelze získat proražení čelistní dutiny v této formy rakoviny jakékoli podstatné důkazy, které podporují její přítomnost často, kromě toho, že našel „vakuum“, nebo hemolyzované krve vstupuje do stříkačky sání. Připojení k existující sekundární infekce tumoru čelistní dutiny značně komplikuje diagnózu, protože tito pacienti s diagnózou chronické nebo akutní hnisavý zánět dutin a skutečný stav je detekována pouze v případě, chirurgický zákrok.

Další vývoj této formy rakoviny vede k jeho klíčení na oběžné dráze, což způsobuje symptomy, jako je dvojité vidění, exoftalmem, posun oční bulvy bočně a směrem dolů, oftalmoplegií na postižené straně v důsledku imobilizace nádorových extraokulárních svalů a ztrácí příslušná okohybných nervů, oftalmodiniya, zánět zrakového nervu, chemóza a často flegmonální orbita.

"Neoplasma mezostruktury", tj. Nádor maxilárního sinusu "vlastního původu". Takové nádory v latentním období prakticky nejsou rozpoznávány, protože v tomto období procházejí pod znamením banálního zánětlivého procesu, který je vždy sekundární. V pokročilém stádiu nádor způsobuje stejné příznaky, které byly popsány výše, ale s touto formou je převládajícím směrem exterritizace oblast obličeje. Nádor skrz přední stěnu se rozšiřuje směrem k psíčkovitosti, malá kost a klíčí přes horní stěnu do oběžné dráhy ve výjimečných případech může způsobit obraz.

Nádor se může rozšířit i do nosní dutiny, což způsobuje jeho ucpání v mřížce labyrintem mřížky desky bít čichové nervy, a dále směrem k klínové dutiny. Šíření nádoru podél zadní stěny směrem dolů a bočně způsobuje její proniknutí do retroxilární oblasti a do KNI.

Invaze nádoru přes zadní stěnu čelistní dutiny vede k porážce anatomické struktury umístěné v KNYA zejména pterygoid svaly (lockjaw), nervové struktury pterygopalatina uzel (Sladera syndrom). V Supra novotvarů zahraniční literatury a mesostructure názvem „nádory Rhinologists“, odkazuje na skutečnost, že tato forma maligních nádorů vedlejších nosních dutin je odpovědný rhinosurgery.

„Nádory infrastruktura“ nebo tumor „zubní typ“ nebo „rakovina horní čelisti zubní lékaři. Výchozím bodem je růst nádoru alveolární kosti horní čelisti. Tyto nádory rozpoznat mnohem dříve, než forem popsaných výše, protože první z stížností na pacientovi, který se odkazuje na lékaře (zubního lékaře) je nesnesitelné bolesti zubů. Pátrání po „nemocný“ zubu (hlubokých kazů, pulpitidy, parodontitidy), zpravidla nedávají žádné výsledky, a odstranění „podezřelé zub“, opakovaně ošetřené, nezbavuje bolest, která i nadále narušovat pacienta s rostoucí silou. Dalším příznakem formy nádoru je neoprávněné uvolňování za zuby, často interpretovány jako periodontitida nebo parodontóze, ale odstranění takových zubů a neodstraňuje nejsilnější neuralgického bolest. Pouze v tomto případě, lékař-li podezření na přítomnost nádoru alveolární kosti horní čelisti. Obvykle při odebrání zubů, kořeny, které jsou v přímém kontaktu se spodní stěnou čelistní dutiny, alveolární rakovina kostí dochází perforaci stěny, skrze které v následujících dnech začne prolabirovat nádorové tkáně, která má již měla vyloučit pochybnosti o diagnóze.

"Difuzní novotvar"

Tento termín definuje poslední fázi zhoubného nádoru čelistní dutiny, který byl zaveden známý rumunský ENT onkologem V.Racoveanu (1964). Gen pod fázi autor znamená stav nádoru a v tomto okamžiku je možné určit jeho výsledek, a nádor naklíčená sousedními anatomické léčbu, přičemž oblasti obličeje, podle autora, „druh monstrum.“ Tyto formuláře se týkají případů, které jsou zcela funkční.

Vývoj maligních nádorů čelistní dutiny je určen mortem nádor struktura. Takže lymfosarkoma i takzvané měkké sarkomy mají extrémně rychlý růst, zničující invaze do okolní tkáně, časné metastázy do lebeční dutiny, a klinické projevy ně - to vše z výše popsaných funkcí sousedních orgánů poruch a horečkou. Obvykle způsobují fatální komplikace před tím, metastázy ve vzdálených orgánech. Fibroblastic sarkom a osteosarkom nebo hondro- (tzv pevné sarkom), novotvary zejména infrastruktury se liší podstatně pomalejší rozvoj, a to ulcerovat a nerozkládají, a proto se tyto nádory mohou dosáhnout enormní velikost. Na rozdíl od „měkkých“ nádorů, tyto nádory jsou rezistentní k radiační terapii a v některých případech, přístupný chirurgické léčbě.

Rakovina horní čelisti po propuštění anatomických limitů dutiny roste do okolních měkkých tkání, přimět je, aby se rozkládat a vředů, a je-li pacient v této době neumírá, pak metastazuje do regionálních, pretracheal a krčních lymfatických uzlin. V této fázi žádná alternativní prognóze pacient umírá během 1-2 let.

Komplikace: "rakovina" kachexie, meningitida, krvácení, aspirace a metastatické bronchopulmonární léze.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Diagnóza maligních nádorů maxillárního sinusu

Diagnóza způsobuje potíže v patentovém období. V dalších fázích přítomnost charakteristických onkologických a klinických příznaků v kombinaci s rentgenovými nebo CT datami nezpůsobuje potíže. Velmi důležitá je diferenciální diagnostika, která musí být provedena s následujícími nosologickými formami.

Banální sinusitida. Z klinických projevů tohoto onemocnění je zhoubný nádor jsou velmi odlišné, není léčitelné, neuralgická bolest způsobená poškozením první větve trojklaného nervu, často oftalmodiniey; špinavé šedo-krvavé výtoky, občas masivní krvácení z polévky. Radiografické nádor vyznačující rozostření obrysy čelistní dutiny, sinus významné stínování a jiné jevy, což svědčí o šíření nádoru do okolní tkáně.

Parodentální cysta je charakterizována pomalým vývojem, nepřítomností charakteristických bolestí, invazí okolních tkání, typickou pro nádor výtoku z nosu.

Benígní tumory se liší ve stejných příznakech jako parodentální cysty.

Z dalších onemocnění, při nichž je nutno rozlišovat maligní nádor maxillárního sinu, je třeba poznamenat, že jde o aktinomykózu, zubní epulitidu, rakovinu žaludku, osteomyelitidu.

Umístění nádoru. Rakoviny nadstavby se vyznačují nejzávažnější prognózou v důsledku potíží a pozdní diagnózy, absence možnosti radikálního odstranění. Ta je zodpovědná za jejich opakování v kost čichová a očí zásuvky, klíčení prostřednictvím sítě deskou v přední jámy lební a prostřednictvím očnicí - v retrobulbární oblasti a střední jámy lební. Nádory meso a zejména infrastruktury v tomto ohledu liší méně pesimistické výhled, za prvé, vzhledem k možnosti dřívější diagnózy, a za druhé, vzhledem k možnosti radikální chirurgické odstranění nádoru v raných fázích jejího vývoje.

Prevalence nádoru je jedním z hlavních kritérií pro predikci, protože je založen na závěru o operabilitě nebo neoperabilitě v tomto konkrétním případě.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Léčba maligních nádorů maxillárního sinu

Léčba rakoviny horní čelisti se určí stejných kritérií jako v případě predikce t. E. V případě, že relativně dobrou prognózu, nebo alespoň poskytuje určitou minimální naději na vyléčení nebo alespoň o prodloužení života, se provádí chirurgický zákrok, ozařování doplňuje.

Když suprastrukturnyh nádory vyrobit parciální resekce horní čelisti, omezena odstraněním horní, spodní a střední stěny orbity, plně čichová, udržování mřížky desky, a vlastní nosní kosti na postižené straně, s ztom použít přístup Moore, Otani, nebo jejich kombinace.

Když nádory mesostructural zaměstnávat celkovou resekci horní čelisti. Tento doslova ochromující a znetvořující chirurgie je jediný možný zásah, který umožňuje zcela odstranit nádor horní čelisti, avšak pouze v případě, že nádor nerozšířil mimo kosti. V provozním způsobu se aplikuje paralateronazalny přístup k Moore části, probíhající směrem dolů od nosu zaoblení křídla, a středový úsek horního rtu v kombinaci s přístupem Otani. V tomto operačním zákroku resekovány nosní kosti na straně zranění, přes horní konec stoupací větve horní čelisti se odstraní spodní stěnu orbity, nařezány alveolární kosti na zadní hraně první stoličky, resecting tvrdé patro, za rozebrat kryloverhnechelyustnoy synostózy, otseparovyvayut měkkých tkání při provádění hemostázu, a celý blok je odstraněn horní čelistí.

Později, po uzdravení ranní dutiny, se používají různé varianty protetiky horní čelisti pomocí odnímatelných protéz. Často se první a druhý typ chirurgie nuceně kombinuje s enukleací postiženého oka.

Infrastrukturní nádory používají částečnou resekci spodní části horní čelisti, množství chirurgického zákroku je určeno prevalencí nádoru.

Incize je provedena na střední rovině horního rtu, kolem křídla nosu a je navíjena na nasolabiální záhyb, pak je sliznice proříznuta podél přechodového záhybu pod okrajem. Po odstranění měkkých tkání se uvolní pole operačního účinku pro odstranění blokády nádoru spolu s částí horní čelisti. Za tímto účelem se v horní části resekuje boční stěna horní čelisti, pevný patra na straně nádoru a rozdělení křídla sinistosy. Výsledný blok se odstraní, po kterém se vytvoří konečná hemostáza, zbývající měkké tkáně se koagulují diatermo a aplikuje se obvaz. Při aplikaci obvazu v případě radioterapie se radioaktivní prvky umístí do pooperační dutiny.

Radioterapie v maligních nádorů horních cest dýchacích, je jedním z hlavních způsobů léčby. Jej provádět za použití různých typů ionizující záření, a proto rozlišovat radioterapii, gama-terapii, beta-terapie, elektrony, neutrony, protony, pimezonnuyu terapie alfa, terapie s těžkými ionty. V závislosti na účelu ošetření, jak je uvedeno podle výše uvedených kritérií predikce, radiační terapie se dělí na zbytek, jehož úkolem je, aby se dosáhlo úplné resorpci a léčit pacienta, paliativní, si klade za cíl zpomalit růst nádorů, a, pokud je to možné, prodloužit životnost pacienta a symptomatická, zaměřená k odstranění některých nepříjemných příznaků. - bolesti, kompresní syndrom, atd Existují také anti-radiační terapie, která se používá po „radikální“ chirurgické Delete Niya implantát kdy rekuperační komora položit příslušné radionuklidů. Radiační terapie se široce používá v kombinaci s chirurgickou léčbou a chemoterapií.

Radikální radiační léčba je indikována s omezeným šířením nádoru; zajišťuje ozařování primárního zaměření a zón regionálních metastáz. V závislosti na umístění nádoru a jeho radiosenzitivitě se zvolí typ radiační terapie, metoda ozáření a množství SOD (60-75 Gy).

Paliativní radioterapie provádí pacienti s běžným nádorovým procesem, u kterého není zpravidla možné dosáhnout úplného a trvalého vyléčení. V těchto případech dochází pouze k částečné regresi nádoru, snižuje se intoxikace, syndrom bolesti zmizí, funkce orgánu se obnovuje do určité míry a pacientova životnost je prodloužena. K dosažení těchto cílů použijte menší SOD - 40-55 Gy. Někdy s vysokou radiosenzitidou nádoru a dobrou odezvou na ozařování je možné přejít z paliativního programu na radikální ozařování nádoru.

Symptomatická radioterapie se používá k odstranění nejzávažnějších a strašné příznaky nádorového onemocnění, která panuje v klinickém obrazu (kompresi míchy, jícnu obstrukce lumen, bolest atd.) Radiační terapie, která dočasně eliminuje tyto projevy nemoci, zlepšuje stav pacienta.

Základem terapeutického účinku ionizujícího záření je poškození důležitých komponent nádorových buněk, zejména DNA, což tyto buňky ztratí svou schopnost dělení a smrt. Okolní intaktní pojivové prvky poskytují resorpce záření k poškození nádorové buňky a substituční nádor zjizvenou tkáň, tak jeden z hlavních podmínek pro úspěch radiační terapie je minimální poškození tkáně obklopující nádor, který se dosáhne opatrným ozářením dávkování.

Klinická praxe je řízena konceptem radioterapeutického intervalu charakterizujícího rozdíl v radiosenzitivitě nádoru a okolní normální tkáně. Čím je tento interval širší, tím je příznivější radiační léčba. Rozšíření tohoto rozsahu je možné selektivní amplifikace poškození radiační ochrany primárního nádoru nebo okolních tkání pomocí chemických prostředků radiomodifying - různé chemické sloučeniny (radioprotektivních látek), která byla zavedena do organismu před ozářením a snížit jeho radiosenzitivity. Mezi chemickými radioprotektory jsou sloučeniny obsahující síru, například cystamin, indolyl-kylaminové deriváty, například serotonin a mexamin. Škodlivé účinky ionizujícího záření je značně oslabena v atmosféře se sníženým obsahem kyslíku, a tedy ochrana antiradiation lze dosáhnout inhalací směsi plynů, které obsahují pouze 9-10% kyslíku bezprostředně před ozářením a během ozařování.

Použití radiační terapie umožňuje dosáhnout dobrých výsledků u mnoha maligních nádorů. To znamená, že pět-leté přežití u pacientů po rakovině kůže radioterapie I - II fáze je 97%, rakovina hrtanu I - krok II - 85%, s chlamydie I - II krok - 70%.

Radiační léčba po operaci čelistní rakovinu bezprostředně produkovat po operaci podáváním rána dutina kobaltu perly nebo radium trubky celé číslo ne menší než 20, dále jen „kontejnery“, které obsahují radioaktivní látku, obvodu dutiny tak, že se dosahuje rovnoměrného ozáření svých stěny místa, konkrétní místo očekávaného výsledku nádoru. Současně se provádějí činnosti, ale ochrany před ionizujícím zářením kostní tkáně, zejména čichová deskou, a oční bulvy umístěním mezi nimi a zdrojem záření malých desek svintsovannoy kaučuku. Fixační prostředky pro fixaci radioaktivních vláken se odebírají společným nosním průchodem a fixují na obličej lepivou omítkou.

Podle různých autorů jsou příznivé výsledky s takovou kombinovanou léčbou pozorovány v průměru ve 30% případů. V ostatních případech dochází k recidivám, zejména v oblasti mřížky, oční objímky, lebky, pterygopalózy, hlubokých částí obličejových měkkých tkání atd.

Komplikace radioterapie zahrnují závažnou nekrózu kostní tkáně, léze orbitálních orgánů, sekundární purulentní komplikace při masivním rozpadu nádoru atd.

Jakou prognózou jsou zhoubné nádory maxillárního sinusu?

Maligní nádory maxillárního sinusu mají různou prognózu. On hraje důležitou roli při určování taktiky léčby a hodnocení jeho zamýšleného výsledku. Správně sestavená prognóza je založena na následujících kritériích.

Morfologická struktura nádoru: lymfoblastom, sarkom embryonálního typu, pozorovaný nejčastěji u dětí, je charakterizován extrémně rychlým vývojem a ve většině případů končí smrtí pacienta. Jiné typy nádorů s pomalejším vývojem s jejich časným rozpoznáním, včasné radikální chirurgické a radiační léčba mohou vést k ozdravení.