Zhoubné nádory hltanu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Zhoubné nádory hltanu jsou vzácným otorinolaryngologickým onemocněním. Podle statistických údajů z poloviny 20. století, získaných v Leningradském onkologickém ústavu, z 11 tisíc případů maligních nádorů různých lokalizací bylo pouze 125 nádorů hltanu. Zhoubné nádory hltanu se mohou vyvinout ze všech vrstev, které tento orgán tvoří.

Rakovina (maligní epiteliomy) se vyvíjí z povrchové epiteliální vrstvy a sarkomy pojivové tkáně a lymfoidního původu se vyvíjejí z mezenchymální vrstvy, která podpírá epiteliální a lymfoidní vrstvu. Spolu s těmito typy maligních nádorů se v hltanu mohou vyskytovat melanosarkomy a teratomy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zhoubné nádory nosohltanu

Zhoubné nádory nosohltanu se v drtivé většině případů (80-95 %) vyskytují: u mužů, přičemž sarkomy se vyskytují v mladším věku, epiteliomy ve starším věku. Podle některých údajů se sarkomy vyskytují častěji u žen. Podle zahraničních statistik onemocní lidé tzv. žluté rasy častěji než zástupci jiných národů.

Klinický vývoj maligního nádoru nosohltanu se dělí do čtyř období: debutové období, období rozvinutého stavu, období exteritorializace a terminální období.

Debutové období se může projevit několika klinickými příznaky. Nejčastěji, což je obzvláště charakteristické pro lymfoepiteliomy, se pozorují jevy adenopatie, projevující se ve vnitřních krčních lymfatických uzlinách, které získávají dřevnatou hustotu a jsou srostlé s cévno-nervovým svazkem. Současně se objevují známky obstrukce sluchové trubice, projevující se sníženým sluchem na jednom nebo obou uších, autofonií, hlukem v uchu, který je způsoben šířením nádoru do nosohltanového otvoru sluchové trubice. Šíření nádoru směrem k choanám způsobuje potíže s nosním dýcháním, nejprve jednostranné, poté oboustranné. V tomto období začínají neuralgické bolesti, nejčastěji se projevující nejprve intermitentní, poté přetrvávající otalgií. Nejčastěji jsou příznaky debutového období ve znamení různých banálních onemocnění (nachlazení, záněty, alergie atd.) a přitahují pozornost jako příznaky onkologického onemocnění pouze tehdy, když si pacient začne stěžovat na pocit cizího tělesa v nosohltanu. V tomto případě se nádor stává přístupným pro vizuální rozpoznání i rentgenovou diagnostiku. V nejranějších stádiích lze nádor rozpoznat pouze pomocí magnetické rezonance.

Období rozvinutého stavu se vyznačuje tím, že všechny výše uvedené příznaky debutového období nabývají na významné intenzitě a nádor je poměrně snadno detekovatelný jak zadní, tak přední rhinoskopií, v závislosti na směru jeho růstu. V závislosti na morfologické struktuře má nádor buď vzhled krvácejícího papilomatózního útvaru s ulcerovaným povrchem (rakovina), nebo hustého difúzního útvaru na široké bázi (sarkom). Bolest, která vzniká v uchu, v nosohltanu, v hlubokých částech lebeční báze, nabývá charakteru paroxysmů, prakticky nepodléhajících působení analgetik. Na krku se palpují balíčky hustých lymfatických uzlin, srostlých s podkladovými tkáněmi s pohyblivou kůží nad nimi.

V tomto období nabývá rentgenová diagnostika zvláštního významu, protože její výsledky lze použít k posouzení šíření nádoru a určení léčebné taktiky a prognózy. Na laterálních snímcích je tedy možné detekovat nádor prorůstající do sfénoidního sinu a turecké sella, v axiálních projekcích podle Hirsche jsou vizualizovány detaily lebeční báze a změny způsobené šířením nádoru ve vztahu k bazálním otvorům lebky (zadní lacerovaný, oválný a kulatý).

Období exteritorializace nádoru je charakterizováno šířením nádoru za hranice anatomického útvaru, ve kterém vznikl. Jeho růst probíhá převážně po „linii nejmenšího odporu“, tj. prorůstá do okolních dutin, poté do měkkých tkání a nakonec ničí kostní tkáň. Při šíření kraniálním směrem může nádor, pronikající do sfénoidního sinu a buněk ethmoideální kosti, zničit dno turecké sella a ethmoideální ploténku a proniknout do střední a přední lebeční jámy, kde jeho růst nenaráží na žádné překážky. Rychle se objevují jevy zvýšeného nitrolebního tlaku (bolest hlavy, zvracení, bradykardie atd.), známky retrobulbárních lézí (ztráta zrakové ostrosti, slepota), ložiskové příznaky způsobené poškozením hlavových nervů a také duševní poruchy. Při laterální invazi, při pronikání do kanálu sluchové trubice, lacerovaného předního otvoru, nádor dosahuje střední lebeční jámy se stejnými následky. Při tomto směru růstu nádoru může prorůstat do zygomatické a temporální jamky a způsobovat deformaci odpovídajících anatomických oblastí hlavy. Kromě těchto změn se objevuje trismus, neuralgická bolest v oblasti větví první větve trojklanného nervu a přetrvávající otalgie. Při šíření nádoru orálním směrem proniká choanami a postihuje přední paranazální dutiny a očnici. Mnohem méně často se nádor šíří kaudálním směrem, tj. směrem k orální části hltanu, může postihnout měkké patro a pronikající boční stěnou hltanu v jeho horních částech může prolabovat zadním lacerovaným otvorem v zadní lebeční jamce a postihnout kaudální skupinu hlavových nervů - IX, X, XI a XII. Kromě těchto nervů může invaze nádoru do lebeční dutiny postihnout i další hlavové nervy, jako jsou I, II, III, IV, V, VI, VII, což způsobuje tzv. neurologickou formu maligního nádoru nosohltanu. Informace o klinickém obrazu lézí hlavových nervů lze nalézt v knihách Klinická vestibulologie (1996) a Neurootorinolaryngologie (2000).

Terminální období co do trvání závisí na lokalizaci a stupni malignity nádoru. U špatně diferencovaných sarkomů a teratomů a jejich invaze do lebeční dutiny, metastáz do plic a jater není tak dlouhé. Epiteliomy šířící se směrem k orofaryngu se vyznačují stejně rychlým vývojem terminálního stavu. Nádory tubulárního směru se vyvíjejí pomaleji, což se po mnoho měsíců může projevit pouze ucpaným uchem a hlukem v něm. Ulcerující a sekundárně infikované nádory se vyznačují zrychleným vývojem. Mladí lidé s takovým nádorem mohou zemřít během několika měsíců. Metastázy se vyskytují vzácně, obvykle v plicích, játrech, páteři. Pacienti v terminálním stádiu jsou prudce anemičtí, oslabení, kachexičtí a obvykle umírají na intrakraniální komplikace, sekundární infekce nebo profúzní erozivní krvácení s poškozením velkých mozkových, krčních, plicních nebo břišních cév.

Diagnostika maligních nádorů nosohltanu

Diagnostika je účinná pouze v debutové fázi a na samém začátku období rozvinutého stavu, kdy aplikovaná kombinovaná léčba může pacienta buď vyléčit, nebo prodloužit jeho život o 4-5 let. V praxi se však pacienti nejčastěji dostávají do pozornosti ORL onkologa v období rozvinutého stavu, kdy nejsou vyloučeny metastázy a jevy exteriorizace nádoru. V těchto případech se léčba stává dlouhodobou, bolestivou s častými relapsy a ve značném počtu případů končí marně.

Úspěšná včasná diagnostika nádorů nosohltanu, na rozdíl od nádorů jiných dýchacích cest, které jsou dobře viditelné, by měla být primárně založena na onkologické pohotovosti lékaře, ke kterému pacient přichází například s takovými stížnostmi, jako je ucpaný nos v jednom uchu, který nereaguje na žádnou léčbu, ztráta sluchu v tomto uchu vzdušným vedením s dobrým tkáňovým vedením, neustálý hluk v tomto uchu a ucpaný nos na stejné straně, stejně jako neustálé bolesti hlavy, bolest v hloubce nosu, zvýšená únava atd. Není vždy možné nádor nosohltanu vidět během běžné zadní rhinoskopie. Použití moderních videoendoskopických prostředků výrazně usnadňuje úkol včasné diagnostiky, je však důležité nejen včas podezřívat přítomnost nádoru. Tito pacienti potřebují podstoupit příslušné laboratorní vyšetření, vhodné rentgenové vyšetření, ale ještě lépe CT nebo MRI. Po všech výše uvedených opatřeních je možná předběžná biopsie nebo se provádí během operace.

Zhoubné nádory nosohltanu by měly být odlišeny od syfilitické gummy, jejíž infiltrativní formy jsou velmi podobné sarkomům, proto by ve všech případech podezřelých nádorů nosohltanu měly být provedeny sérologické testy a histologické vyšetření biopsie.

Pottova choroba se subokcipitální lokalizací se liší od maligního nádoru nosohltanu tím, že nádor vznikající v oblasti zadní stěny nosohltanu (výsledek kaseózního rozpadu těla obratle) se palpačně určuje jako fluktuující otok měkké konzistence, zatímco jakýkoli maligní nádor má určitou hustotu a není příznakem fluktuace. Indikováno je rentgenové vyšetření páteře na této úrovni, které u Pottovy choroby odhaluje destruktivní změny v odpovídajících kostních strukturách.

Ulcerózní proliferativní forma lupusu připomíná svým vzhledem rozpadající se rakovinný nádor. Příznaky, jako je nerovný a vyvýšený okraj vředu, šíření léze do orofaryngu a bledost sliznice, umožňují pouze podezření na přítomnost lupusu. Konečná diagnóza se stanoví histologickým vyšetřením.

U dětí jsou nádory nosohltanu v raných stádiích často mylně považovány za adenoidy a výsledné tubulární a sluchové poruchy, obvykle pozorované u adenoidních výrůstků, nepřispívají ke stanovení skutečné diagnózy.

Zhoubné nádory nosohltanu je třeba také odlišit od četných typů nádorů lebeční báze a také od lymfoidních proliferací, které se někdy vyskytují v nosohltanu při leukémii. Komplexní vyšetření pacienta v takových případech umožňuje odlišit skutečný nádor od výše zmíněných lymfoidních útvarů.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba maligních nádorů nosohltanu

Léčba maligních nádorů nosohltanu je extrémně složitý a nevděčný úkol, jehož vyčerpávajícího nebo částečného řešení lze dosáhnout pouze na samém začátku onemocnění. Pokusy o chirurgickou léčbu, prováděné v minulém století, ve většině případů nepřinesly pozitivní výsledek: nemožnost radikálního odstranění nádoru kvůli jeho časnému klíčení do kostní tkáně, ethmoidálního labyrintu a sfénoidního sinu, blízkost životně důležitých anatomických struktur, nevyhnutelné relapsy, skutečné „kousání“ nádoru vedoucí k masivním metastázám - to vše donutilo přední rhinochirurgy opustit chirurgickou léčbu a omezit se na nechirurgické metody léčby (Curieho a hluboká radioterapie, kobaltová terapie, chemoterapie), jejichž účinnost je při včasné diagnóze a komplexní léčbě zcela přijatelná.

Zhoubné nádory orofaryngu

Tyto nádory vznikají v prostoru omezeném shora projekcí tvrdého patra na zadní stěnu hltanu a zespodu úrovní kořene jazyka. V tomto prostoru mohou maligní nádory vznikat z jakékoli tkáně a na jakémkoli místě, ale jejich preferovanou lokalizací jsou patrové mandle, měkké patro a méně často zadní stěna hltanu.

Zhoubné nádory patrových mandlí

Zhoubné nádory patrových mandlí jsou v drtivé většině případů nádory postihující pouze jednu mandli a vyskytují se u lidí ve věku 40–60 let, ale byly popsány i případy výskytu těchto nádorů u dětí mladších 10 let. Muži jsou postiženi častěji než ženy v poměru 4:1. Mezi predisponující faktory patří kouření, alkoholismus, atmosférická pracovní rizika a syfilitická infekce.

Patologická anatomie. Zhoubné nádory mandlí se dělí na epiteliální, pojivové a lymforetikulární. Druhy těchto tříd nádorů jsou odráženy v níže uvedené klasifikaci (podle zahraničních publikací).

Klasifikace maligních nádorů patrových mandlí

• Epiteliomy:
  • epiteliomy integumentárního epitelu spinocelulárního typu;
  • trabekulární epiteliomy spinocelulárního typu s metatypickou strukturou;
  • epiteliomy nediferencované buněčné struktury;
  • Keratinizující epiteliomy.
• Lymfoepiteliomy.
• Sarkomy a lymfosarkomy:
  • fascikulární sarkom;
  • lymfoblastom;
  • lymfocytární sarkom s atypickými a přechodnými buňkami;
  • obrovskobuněčný folikulární sarkom (Brill-Simmersova choroba).
• Retikulosarkomy:
  • embryonální (teratomové) sarkomy;
  • diferencované sarkomy;
  • retikulolymfosarkom;
  • retikuloendoteliosarkom;
  • retikulofibrosarkom;
  • retikuloenteliom (podle G. Ardoina).

Epiteliomy mandlí jsou relativně časté ve všech stádiích - od drobných povrchových ulcerací bez regionální adenopatie až po rozsáhlé a hluboké ulcerace s masivní cervikální adenopatií. Nástup onemocnění je nepozorovaný a rakovina mandlí zůstává dlouho nepovšimnuta. První klinické projevy se objevují, když nádor přesahuje lůžko mandlí a metastázuje do regionálních lymfatických uzlin. Právě výskyt hustého nádorovitého útvaru v oblasti úhlu dolní čelisti upoutá pozornost pacienta a tehdy si „vzpomene“, že ho trápí i mírná bolest v krku, která se zesiluje při polykání a vyzařuje do ucha na stejné straně. A teprve poté pacient konzultuje lékaře, který se může setkat se třemi různými formami onemocnění:

• ulcerózní ve formě kulatého kráteru s nerovnými okraji, jehož dno je pokryto zrnitými útvary jasně červené barvy;
• proliferativní, připomínající ostružinu, červené barvy, na široké bázi hluboce usazený v parenchymu mandlí;
• kryptogenní, také připomínající ostružinu, červené barvy, ucpává kryptu.

Výše uvedené formy mohou při povrchním vyšetření uniknout pozornosti lékaře a propadat chronické kazeózní kryptogenní tonzilitidě. Nicméně nerušené zavedení knoflíkové sondy do krypty, snadno pronikající parenchymem mandle, a její krevní obarvení by mělo probudit spící onkologickou bdělost lékaře, která by měla být korunována rozhodným činem z jeho strany - odesláním pacienta k ORL onkologovi.

V pokročilejším stádiu, kdy mandle dosáhnou významné velikosti, disonantní s velikostí protější mandle, se otalgie stává konstantní. Vývoj nádoru v hloubce krypty vede k významnému zvětšení objemu mandle, zatímco měkké patro se posouvá na opačnou stranu, zbývající krypty zejí a samotná mandle je napjatá, má dřevnatou hustotu a je bolestivá na pohmat. Regionální lymfatické uzliny jsou také zvětšené, husté a srostlé s podkladovou tkání. Celkový stav pacienta v této fázi onemocnění zůstává téměř dobrý, což by mělo také upozornit lékaře, protože u chronické kazeózní tonzilitidy si pacienti obvykle stěžují na slabost, bolesti hlavy a zvýšenou únavu.

Terminální období v neléčených případech obvykle nastává po 6-8 měsících od prvního projevu onemocnění. Pacient je kachexický, bledý, silně oslabený, otalgie se projevuje jako nesnesitelná bolest ucha. Stejná bolest se objevuje i při polykání, což nutí pacienta odmítat jídlo. Obvykle v této fázi nádor postihuje kořen jazyka, vstup do hrtanu, krční lymfatické uzliny. Ty dosahují značných velikostí, narušují pohyby hlavy, stlačují cévno-nervový svazek, což způsobuje přetížení mozku. Stlačení posledních hlavových nervů zvětšenými lymfatickými uzlinami vede k paralýze svalů, které inervují. Postižené lymfatické uzliny se rozpadají a mají za následek fatální erozivní krvácení z velkých krčních cév.

Lymfosarkom mandlí se v debutovém stádiu projevuje zvětšením objemu tohoto lymfadenoidního orgánu. Dokud nádor nedosáhne určité velikosti, pacientovi nezpůsobuje žádné problémy. Poté se objevují poruchy dýchání a polykání a později i porucha hlasové tvorby. Teprve po objevení se balíčků zvětšených lymfatických uzlin na krku se pacient poradí s lékařem. Faryngoskopie odhaluje asymetrii hltanu, způsobenou výrazným zvětšením jedné z mandlí, často v poměru 3:1. Povrch postižené mandle je hladký, někdy laločnatý, růžové nebo červené barvy, měkkoelastické konzistence, na rozdíl od epiteliomu, který mandlím dodává dřevnatou hustotu. Charakteristickým znakem sarkomu patrových mandlí je, že na rozdíl od rakoviny mandlí zůstávají polykací pohyby po dlouhou dobu bezbolestné, což lékaře často mate, protože gumma patrových mandlí také probíhá bezbolestně. Téměř současně se zvětšením mandlí se rozvíjí regionální adenopatie. Řetězec lymfatických uzlin se táhne od podčelistní oblasti, podél předního okraje sternocleidomastoideálního svalu až ke klíční kosti. Lymfatické uzliny jsou měkkoelastické konzistence, bezbolestné.

Pomalý nástup lymfosarkomu trvá až do významného poškození lymfatických uzlin, poté je průběh velmi rychlý. Patrová mandle dosahuje značné velikosti a blokuje hltan; dýchání, polykání a tvorba hlasu jsou prudce omezeny. Současně dochází k dysfunkci sluchové trubice. Nádor se velmi rychle pokryje vředy a sekundárně se zanítí. Tělesná teplota stoupá, celkový stav pacienta se progresivně zhoršuje. Adenopatie se generalizuje: zvětšují se pretracheální, paravazální, mediastinální a mezenterické lymfatické uzliny. Prudce se zvětšuje otalgie. Mediastinální lymfatické uzliny svým tlakem na okolní orgány způsobují prudké zhoršení stavu pacienta. Ve stavu narůstající kachexie, celkové intoxikace a se sekundárními komplikacemi pacient umírá během prvního roku onemocnění.

Diferenciální diagnostika lymfosarkomu patrových mandlí se provádí s banální hypertrofií jedné z těchto žláz, která má vnější podobnost s tímto maligním nádorem. V těchto případech hemogram a myelogram objasňují diagnózu. Tuberkulózní léze jsou podobné lymfosarkomu patrových mandlí, protože tuberkulózní granulom je doprovázen regionální lymfopatií. MBT inokulovaná do patrových mandlí způsobuje jejich progresivní hypertrofii a pouze mikroskopické vyšetření biopsie umožňuje tato dvě onemocnění od sebe odlišit. U faryngeálního syfilisu jsou obě mandle zvětšeny v sekundárním období a v terciárním období není tvorba gummy mandlí doprovázena regionální adenopatií charakteristickou pro lymfosarkom. V diferenciální diagnostice je třeba mít na paměti také tonzilolitiázu, která se na rozdíl od lymfosarkomu vyskytuje s bolestivým syndromem. Aneurysma vnitřní karotidy může někdy simulovat nádor retrotonzilární oblasti; má vzhled protáhlého otoku pokrytého normální sliznicí a pulzujícího při palpaci.

Retikulosarkom patrových mandlí je svým klinickým průběhem a významnou radiosenzitivitou podobný lymfosarkomu. Stejně jako tento nádor produkuje retikulosarkom časné metastázy do blízkých i vzdálených orgánů a často recidivuje i přes intenzivní radioterapii. Ze všech morfologických variant retikulosarkomu jsou teratomy nejmalignější.

Fibroblastický sarkom patrových mandlí je velmi vzácný a vyznačuje se bezbolestností v počátečním období, zvětšením jedné z patrových mandlí, jejíž povrch je zvrásněný a zarudlý. Mandle se vyznačují značnou hustotou, regionální adenopatie chybí. Postižená mandlí během několika měsíců dosahuje gigantických rozměrů a ulceruje. Během tohoto období nádor infiltruje všechny okolní tkáně - patrové oblouky, měkké patro, stěny hltanu a proniká do parafaryngeálního prostoru, kde postihuje cévno-nervový svazek. Šíření rozpadajícího se krvácejícího nádoru v dorzálně-kaudálním směru způsobuje porušení polykání, dýchání a tvorby hlasu a brzy vede k nucené tracheotomii. Progrese onemocnění vede k metastázám nádoru do krčních lymfatických uzlin, které dosahují značných rozměrů. K úmrtí obvykle dochází při poškození vnitřních orgánů progresivní kachexií, přičemž pacient trpí mučivě několik týdnů.

Prognóza maligních nádorů mandlí se pohybuje od příznivé (u omezených počátečních forem bez metastáz) až po pesimistickou (při přítomnosti metastáz a extrateritorializaci nádoru).

Léčba je chirurgická (v počáteční fázi rozšířená tonzilektomie s následnou radioterapií), nebo v neoperovatelných případech radioterapie v kombinaci s chemoterapií a symptomatickou léčbou.

Zhoubné nádory zadní stěny hltanu

Jedná se především o epiteliální karcinomy, které rychle ulcerují a brzy metastázují, často bilaterálně, do jugulárně-karotidových lymfatických uzlin. Nádory pojivové tkáně jsou reprezentovány retikulosarkomy a lymfosarkomy.

Subjektivně pacient cítí cizí těleso v krku po delší dobu, poté se přidávají spontánní bolesti vyzařující do jednoho nebo obou uší. Faryngoskopie odhalí více či méně rozšířený červenošedý vřed na zadní stěně krku, pokrytý granulační tkání, bolestivý na dotek. Nádor se může vyvinout i na boční stěně krku a způsobit jednostrannou adenopatii. Bez léčby se vřed šíří všemi směry. Rentgenová terapie vede k dočasnému vyléčení, ale následně dochází k relapsům v přilehlých tkáních a orgánech (kořen jazyka, pyriformní sinus atd.), ve vzácných případech se vyskytují metastázy ve vzdálených orgánech (plíce, játra, kosti).

Lymfosarkom a retikulosarkom jsou vzácné a vyskytují se převážně u mladých lidí. Tyto nádory ulcerují v hltanu mnohem dříve než v jiných částech horních cest dýchacích a brzy metastázují do regionálních lymfatických uzlin. Mají značnou radiosenzitivitu a lze je v raných stádiích zcela zničit pomocí radioterapie. Elektrokoagulace se používá při relapsech po ozáření a regionální lymfatické uzliny se odstraňují po vyléčení primární léze.

Zhoubné nádory hrtanu a hltanu

Tyto nádory mohou být svým původem úzce spjaty s nádory orofaryngu, hrtanu a počáteční části jícnu. Endoskopické vyšetření často nedokáže určit počáteční bod růstu nádoru, protože může současně vycházet z míst přechodu dolní části hltanu do předsíně hrtanu nebo ze vstupu do jícnu. Dolní část hltanu je shora omezena výběžkem jazylky a zespodu vstupem do jícnu. Podle St. Gorbea et al. (1964) lze tento prostor pro diagnostické, prognostické a terapeutické účely rozdělit na dvě části oddělené imaginární rovinou protínající horní rohy štítné chrupavky. Horní část je strukturálně reprezentována membránovou tkání hraničící zevnitř s aryepiglotickými záhyby, vpředu s tyreohyoidní membránou a laterálně s faryngeálně-epiglotickým záhybem. Tato část je dostatečně prostorná pro vizuální vyšetření a nádory, které v ní vznikají, mají značnou radiosenzitivitu. Spodní část je úzká, má tvar drážky směřující shora dolů, ohraničující zevnitř na obou stranách larytenoidní chrupavky a zepředu dolní rohy štítné žlázy. Tuto oblast je obtížné vizualizovat, morfologicky je reprezentována fibrokartilaginózní tkání a má relativně vysokou radiorezistenci. Případy včasné diagnózy maligního nádoru v této oblasti jsou vzácné, protože drobné příznaky v podobě bolesti v krku, nutkání ke kašli jsou často připisovány kuřáckému „syndromu“ nebo nějakým profesním rizikům. Teprve poté, co zvětšující se nádor začne způsobovat poruchu tvorby hlasu nebo se zvětšením krčních lymfatických uzlin, se pacient obrací na lékaře, nicméně podle St. Girbea et al. (1964) je v této době nádor u 75 % těch, kteří vyhledají pomoc, neoperovatelný. Nejčastěji se maligní nádory laryngofaryngu vyskytují u mužů po 40. roce života, nicméně podle zahraničních statistik jsou v severoevropských zemích častěji postiženy ženy (až 60 %) s převažující lokalizací těchto nádorů v retroarytenoidní a retrokrikoidní oblasti. Přispívajícími faktory jsou kouření, alkoholismus, škodlivé profesionální aerosoly, syfilis.

Patologická anatomie maligních nádorů hrtanu a hltanu

Makroskopicky má nádor vzhled infiltrátu, jehož vývoj může nabývat ulcerózní, proliferativní nebo smíšené formy. Nejčastěji má nádor epiteliální charakter, mnohem méně často pojivové tkáně. Výchozím bodem nádoru může být volná část epiglottis, přední úhel a stěna pyriformního sinu, retroarytenoidní a retrokricoidní oblast, zadní stěna dolní části hltanu. Ve většině případů však není možné určit výchozí bod růstu nádoru, protože pacient se obrací na lékaře v takové fázi vývoje procesu, kdy nádor zabírá poměrně velký prostor.

U maligních nádorů hrtanu a hltanu jsou metastázy do krčních lymfatických uzlin téměř nevyhnutelné. Nejčastěji metastázy postihují lymfatické uzliny jugulární žíly a uzliny umístěné na membráně krikotyreoidální kosti. Někdy se objevují i solitární lymfatické uzliny, umístěné v oblasti velkého rohu jazylky. V pokročilém stádiu dochází k srůstu lymfatických uzlin s okolními tkáněmi periadenitidou a k vytvoření masivních konglomerátů srostlých lymfatických uzlin postižených metastázami. V neléčených případech se lymfatické uzliny rozpadají spolu s přilehlými tkáněmi. Jugulární uzliny při rozpadu a infekci poškozují velké cévy a způsobují smrtelné erozivní krvácení. Metastázy se vyskytují v játrech, plicích a kostech lebky.

Příznaky maligních nádorů hrtanu a hltanu

Klinický průběh je rozdělen do několika období, která plynule přecházejí jedno do druhého. Charakteristika těchto období má velký význam pro diagnózu a prognózu onemocnění.

Počáteční období je charakterizováno mírnými pocity podráždění v dolní části hltanu, suchým kašlem a zvýšeným sliněním. Mohou se objevit potíže s polykáním a přechodné křeče hltanu. Tyto počáteční subjektivní příznaky by měly být aktivně identifikovány během anamnézy, protože samotný pacient jim nemusí přikládat velký význam a zaměřuje se pouze na kašel jako jev, kterým trpí téměř všichni kuřáci tabáku a opilci bez výjimky. V tomto období hypofaryngoskopie nejčastěji neodhalí žádné podezřelé útvary. V některých případech lze pozorovat akumulaci slin na faryngeálně-epiglotickém záhybu na jedné straně nebo na stejné straně akumulaci slin v pyriformním sinu. Pokud nádor pochází ze vstupu do jícnu, pak lze při přímé laryngoskopii pozorovat jeho křeč, který rychle odezní, když je tato oblast lubrikována roztokem kokainu.

Období rozvinutého procesu je charakterizováno výraznými subjektivními příznaky: ostrou bolestí při polykání, spontánní bolestí v noci, prudkým sliněním, zhoršujícími se poruchami polykání a tvorby hlasu, často náhlou afonií, hnilobným zápachem z úst (rozpad a sekundární infekce nádoru), celkovou slabostí, anémií, úbytkem hmotnosti v důsledku odmítání jídla. Respirační poruchy vznikající v důsledku infiltrace stěn hrtanu nádorem a jejich komprese předurčují preventivní tracheotomii.

Diagnostika maligních nádorů hrtanu a hltanu

Laryngoskopie odhaluje sekundární poškození poloviny hrtanu infiltrátem vycházejícím z dolních částí hltanu, hlasivka na postižené straně je nehybná, je patrný otok okolních tkání, obstrukce pyriformního sinu a hromadění velkého množství slin. Při vyšetření přední plochy krku jsou její kontury na postižené straně vyhlazeny v důsledku zvětšených lymfatických uzlin, které jsou palpovány jako zvětšené balíčky podél celé boční plochy krku.

Terminální období se neliší od období maligních nádorů nosohltanu a mandlí; jediný rozdíl může spočívat v tom, že tito pacienti podstoupí časnou tracheotomii a obvykle dříve umírají.

Prognóza je většinou pesimistická. Pacienti umírají na erozivní krvácení z velkých cév krku, sekundární infekční komplikace, kachexii.

Diagnóza je obtížná pouze v počátečním období, ale ani detekce nádoru v raném stádiu významně neoptimalizuje prognózu, jelikož nádory v této oblasti brzy metastázují a často nereagují na radikální léčbu ani nejmodernějšími metodami radioterapie.

Hlavními metodami pro rozpoznání nádorů laryngofaryngu jsou endoskopie, biopsie a rentgen.

Zhoubné nádory laryngofaryngu je třeba odlišit od sekundárních lézí laryngofaryngu laryngeálním nádorem, který má své vlastní charakteristiky. Zhoubné nádory laryngofaryngu se také odlišují od infiltrativní fáze syfilisu hltanu (absence bolesti), tuberkulózy, benigních nádorů hltanu a divertiklů této oblasti. Rozhodujícím článkem v diagnostice je biopsie a histologické vyšetření.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba maligních nádorů hrtanu a hltanu

Léčba maligních nádorů hrtanu a hltanu v moderních podmínkách je obvykle kombinovaná - chirurgická a radiační. Před chirurgickým zákrokem, jako předoperační přípravu, navrhl DI Zimont (1957) provedení bilaterální ligace zevních karotid, což zajistilo zastavení toku látek vyživujících nádor a „bezkrevní“ odstranění nádoru.

Podle autora tato metoda v některých případech pomáhá přeměnit neoperovatelný nádor na operabilní, za předpokladu následného použití radioterapie.

Zhoubný nádor hrtanu poprvé popsal vynikající italský anatom D. Morgagni. Od té doby uplynula dlouhá doba, studium rakoviny hrtanu se dočkalo důstojného rozvoje, nicméně i v naší době toto onemocnění zdaleka není vzácné a postihuje lidi v nejlepším věku. A není známo, kde spočívá větší nebezpečí - v samotné nemoci, jejíž včasné rozpoznání ve většině případů s moderními úspěchy v oblasti léčby vede k uzdravení, nebo v lidské neopatrnosti a někdy i elementární lékařské negramotnosti, kvůli které pacienti vyhledávají lékařskou pomoc v pokročilých formách, kdy se prognóza stává buď spornou, nebo velmi vážnou.