Léky pro seniory

Množství patologií, vysoké riziko destabilizace stavu u pacientů starších věkových skupin vede k tomu, že léky pro seniory se v geriatrii stále častěji používají. Geriatrická farmakologie studuje farmakokinetické, farmakodynamické, terapeutické a toxické účinky léků v těle starších osob, stejně jako možnosti použití geroprotektorů.

Farmakokinetické vlastnosti související s věkem spočívají v tom, že u starších a senilních osob se zpomaluje absorpce látek z gastrointestinálního traktu, mění se distribuce a transport léčiv v těle, snižuje se rychlost biotransformace v játrech a zpomaluje se vylučování léčiv.

Perorální léky pro seniory se v geriatrické praxi používají nejčastěji. První fází farmakokinetiky je jejich absorpce v gastrointestinálním traktu. S věkem se snižuje absorpční povrch trávicích orgánů, snižuje se sekreční funkce trávicích žláz a enzymatická aktivita trávicích šťáv, snižuje se průtok krve v mezenterických cévách - to vše vede ke zpomalení rychlosti rozpouštění léku a jeho absorpce. Zvláštní význam má motorická funkce střeva a její změny pod vlivem léků: zácpa a léky pro seniory, které přispívají ke zpomalení střevní peristaltiky (atropin, platifillin, tricyklická antidepresiva, antiparkinsonika, fenothiazinová neuroleptika atd.), vedou ke zvýšené absorpci léků; častá řídká stolice a užívání projímadel a metoklopramidu snižují absorpci současně užívaných léků.

Při subkutánním a intramuskulárním podání léků se účinek dostaví později v důsledku snížení srdečního výdeje, zpomalení rychlosti průtoku krve a ztluštění stěn cév.

Druhou fází farmakokinetiky je distribuce, která závisí na složení bílkovin v krvi, stavu vody a elektrolytů a na úrovni fungování kardiovaskulárního systému. Distribuce navíc do značné míry závisí na vlastnostech léku používaného u starších osob. Léky rozpustné ve vodě pro starší osoby jsou tedy distribuovány v extracelulárních prostorech, zatímco léky rozpustné v lipidech jsou distribuovány v intracelulárních a extracelulárních prostorech.

U starších pacientů dochází ke snížení obsahu albuminu, poklesu svalové hmoty a vody a zvýšení obsahu tělesného tuku, v důsledku čehož se mění distribuce a koncentrace léčiv v krvi.

Snížení rychlosti průtoku krve a intenzity periferního oběhu také prodlužuje dobu oběhu léků a zvyšuje riziko intoxikace.

Jak je známo, léky pro seniory v krvi se vážou na plazmatické bílkoviny (obvykle albuminy); vázané na bílkoviny nejsou aktivní. Pokud jsou v krvi 2 nebo více léků, ten s větší schopností vázat se na bílkoviny vytlačuje ten méně aktivní. To spolu s věkem souvisejícím poklesem hladiny albuminu vede ke zvýšení obsahu volné frakce léku pro seniory, což vytváří riziko toxického účinku. To platí zejména pro sulfonamidy, benzodiazepiny, salicyláty, srdeční glykosidy, purinová antispasmodika, nepřímá antikoagulancia, fenothiazidová neuroleptika, perorální antidiabetika, narkotická analgetika a antikonvulziva.

Změny ve složení bílkovin v krvi pozorované s věkem mohou být příčinou změněného transportu podávaných léků a pomalejší rychlosti jejich difúze přes membrány cévních tkání.

Pokles svalové hmoty a vody u starších a starších osob vede ke snížení distribučního objemu léčiv, doprovázeného zvýšením koncentrace ve vodě rozpustných léčiv v krevní plazmě a tkáních a zvýšením rizika předávkování léky, jako jsou léky pro seniory, a to: aminoglykolidová antibiotika, dipjein, hydrofilní beta-blokátory (atenolol, tenormin, nadolol, sotalol), teofylin, blokátory H2-histaminových receptorů.

Vzhledem k relativnímu zvýšení obsahu lipidů ve stáří se distribuční objem léčiv rozpustných v tucích zvyšuje se snížením jejich koncentrace v krevní plazmě, což vede k pomalejšímu nástupu účinku, zvýšené tendenci k akumulaci a prodloužení farmakologické aktivity léčiv, jako jsou tetracyklinová antibiotika, benzodiazepiny, ethanol, fenothiazinová neuroleptika a léky na spaní.

S věkem se také pozoruje změna v biotransformaci (metabolismu) léčivých látek, způsobená především oslabením aktivity jaterních enzymatických systémů, poklesem počtu hepatocytů a snížením průtoku krve játry (ročně o 0,3-1,5 %). Současně se zpomaluje biotransformace léčiv, zvyšuje se jejich koncentrace v krvi a tkáních, častěji se objevují nežádoucí účinky a zvyšuje se riziko předávkování.

Je důležité poznamenat, že aktivita enzymů, které zajišťují proces glukuronidace léčiv, se s věkem prakticky nemění, proto je u starších osob, za jinak stejných podmínek, vhodnější předepisovat léky, které jsou touto cestou inaktivovány.

Je třeba také vzít v úvahu, že u některých starších a senilních jedinců není rychlost biotransformace léčivých látek ovlivněna věkem.

Další fází farmakokinetiky je eliminace léčiv z těla. U geriatrických pacientů se snižuje průtok krve ledvinami, snižuje se glomerulární filtrace, snižuje se počet funkčních nefronů, dochází k narušení tubulární sekrece se snížením clearance kreatininu (u osob starších 65 let je to 30–40 % ukazatelů osob středního věku). Vylučování léčiv se zpomaluje. Tomu napomáhá i prodloužení enterohepatální cirkulace léčiv a jejich metabolitů (v důsledku hypokinetické dyskineze žlučových cest a zvýšené reabsorpce se sníženou střevní peristaltikou).

[ 1 ]

Základní principy farmakoterapie v geriatrii

Je nutné omezit počet léků na co nejmenší možný počet (1-2 léky u starších osob), jejichž užívání by mělo být co nejjednodušší (1-2krát denně). Předepisovat by se měly pouze ty léky, jejichž terapeutické a vedlejší účinky jsou dobře známy.

Pokud je možné dosáhnout terapeutického účinku pomocí nelékových metod, měly by být, pokud je to možné, použity.

Je nutné léčit základní onemocnění nebo syndrom, který v současné době určuje závažnost stavu pacienta.

Je nutná přísná individualizace léčby a výběr optimálních dávek léků pro daného pacienta.

Používejte pravidlo malých dávek (polovina, jedna třetina obecně přijímané dávky), poté ji pomalu zvyšujte, dokud není dosaženo terapeutického účinku, a upravujte udržovací dávku.

Je vhodné předepisovat komplexní léky s vícesměrnými účinky na stávající onemocnění pacienta.

Používejte léky pro seniory a dietu, které normalizují reaktivitu, metabolismus a funkce stárnoucího organismu a snižují riziko vzniku nežádoucích účinků: komplexy vitamínů rozpustných ve vodě a tucích, životně důležité mikro- a makroprvky, aminokyseliny, adaptogeny.

Je třeba si uvědomit, že účinek enterálně podávaných léků se může dostavit později a být nedostatečně výrazný v důsledku zhoršení jejich absorpce v gastrointestinálním traktu souvisejícího s věkem.

Je nutné kontrolovat příjem tekutin a výdej moči, stav funkce ledvin. Nedostatečný příjem tekutin může přispět k rozvoji drogové intoxikace.

Dlouhodobé užívání mnoha léků (sedativ, léků proti bolesti, léků na spaní) vede k tachyfylaxi (závislosti) a zvyšování jejich dávkování, čímž se zvyšuje riziko intoxikace. Nezbytná je častá náhrada léků a používání „pulzní terapie“.

V klinickém prostředí by měla být pacientovi sepsána a předána doporučení a léky pro seniory.

Mezi osobami léčenými polyfarmakoterapií je třeba rozlišovat pacienty s faktory zvýšeného rizika toxických, nežádoucích a paradoxních účinků léků. Do této skupiny osob by měli být zařazeni pacienti s komplikovanou alergickou anamnézou, známkami selhání ledvin nebo jater, se sníženým srdečním výdejem, progresivním poklesem tělesné hmotnosti a hypoalbuminémií. Zvýšené riziko komplikací farmakoterapie je pozorováno u pacientů starších 80 let se změněným neuropsychiatrickým stavem, sníženým sluchem a zrakem.

Při každé návštěvě zkontrolujte, jaké léky pro seniory a kolik předepsaných léků pacient užívá. Povzbuďte pacienta, aby si vedl deník pocitů spojených s léčbou.

Pravidelně sledujte parametry fyziologicky důležitých procesů (krevní tlak, puls, diuréza, elektrolytové složení krve) a předcházejte náhlým změnám jejich hodnot.

Změny fyziologických procesů související s věkem

Snížený absorpční povrch gastrointestinálního traktu, snížený mezenterický průtok krve, zvýšené pH žaludečního obsahu, zpomalená peristaltika.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Malabsorpce

Snížená svalová hmota, celkový obsah tělesných tekutin, obsah albuminu, zvýšený obsah kyselého α-glykoproteinu, obsah tuku, změny ve vazbách léčiva a proteinu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Porušení distribuce

Snížený průtok krve játry, masa jaterního parenchymu, snížená aktivita enzymů.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Metabolická porucha

Snížení počtu funkčních nefronů, snížení rychlosti glomerulární filtrace a sekreční funkce ledvinových tubulů, zpomalení vylučování exkrementů gastrointestinálním traktem, kůží a plícemi.

Porucha vylučování

Například se zvyšuje citlivost na neuroleptika, což způsobuje zmatenost, extrapyramidové příznaky, ortostatickou hypotenzi a retenci moči. Užívání nitrátů a novokainamidu je doprovázeno větším poklesem arteriálního tlaku než u jedinců středního věku a možným zhoršením mozkového oběhu. Byla zjištěna zvýšená citlivost na antikoagulancia.

Na druhou stranu u starších lidí mají adrenalin, efedrin a další adrenomimetika slabší účinek. Atropin a platifillin mají slabší vliv na srdeční frekvenci a menší spasmolytický účinek (změna vazby léčiva na M-cholinergní receptory).

Antikonvulzivní účinek barbiturátů je méně výrazný. Hypotenzní účinek beta-blokátorů je snížen a počet nežádoucích účinků při jejich užívání se zvyšuje.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Souhrn farmakokinetických změn se stárnutím

Léky pro seniory nejsou určeny pouze jejich koncentrací v těle, ale také funkčním stavem tkáně nebo cílového orgánu a receptorů. S věkem se snižuje počet receptorů v nervové tkáni, dochází k funkčnímu vyčerpání a snížené reaktivitě, což často vede k rozvoji neadekvátního množství podávaného přípravku a dokonce i paradoxních reakcí při užívání srdečních glykosidů, glukokortikosteroidů, nitrátů, adrenergních a adrenergních blokátorů, některých hypotenzních látek, analgetik, barbiturátů, benzodiazepinových trankvilizérů, antiparkinsonik a antikonvulziv. Výskyt zvrácených reakcí na léky je usnadněn sníženou fyzickou aktivitou, sklonem k zácpě, nedostatkem vitamínů, zhoršením prokrvení tkání a relativní převahou excitačních procesů v nervovém systému ve stáří a senilním věku.