Léčba otogenních intrakraniálních komplikací a otogenní sepse

Hlavním patogenetickým principem léčby intrakraniálních otogenních komplikací je eliminace hnisavého ložiska v uchu.

Cílem léčby otogenních intrakraniálních komplikací je zlepšení celkového stavu pacienta a odstranění stávajících neurologických symptomů. K dosažení těchto cílů je bez ohledu na závažnost stavu pacienta nutná drenáž infekčního ložiska a adekvátní intenzivní antibakteriální terapie.

Indikace k hospitalizaci

Indikacemi k hospitalizaci jsou anamnéza akutních nebo chronických onemocnění ucha, výskyt akutního nebo exacerbace chronického hnisavého zánětu středního ucha, záchvaty, duševní poruchy, stížnosti na bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, horečku, detekce meningeálních symptomů. Pacienti s podezřením na intrakraniální komplikace vyžadují urgentní hospitalizaci ve specializovaném zdravotnickém zařízení a pokud je diagnóza potvrzena, podléhají urgentnímu chirurgickému ošetření.

Nefarmakologická léčba

V posledních letech se při léčbě otogenních intrakraniálních komplikací používají následující typy nefarmakologické léčby:

1. mimotělní ozáření krve, stimulující specifickou a nespecifickou imunitu;
2. hyperbarická oxygenace v pooperačním období za účelem aktivace tkáňového metabolismu za podmínek zvýšeného parciálního tlaku kyslíku. Po sezeních hyperbarické oxygenace je pozorován pokles intrakraniální hypertenze. Účinek hyperbarické oxygenace se projevuje také rychlejším poklesem tělesné teploty, pozitivní dynamikou reparačních procesů v operační ráně, což je spojeno s rychlejší lýzou nekrotické tkáně a aktivací regeneračních procesů;
3. plazmaferéza;
4. hemosorpce;
5. krevní transfuze;
6. transfuze čerstvě zmrazené plazmy.

Léčba otogenních intrakraniálních komplikací a otogenní sepse léky

Jedním z důležitých aspektů pooperační léčby pacientů s otogenními intrakraniálními komplikacemi je komplexní intenzivní farmakoterapie. Léčba otogenních intrakraniálních komplikací zahrnuje v první řadě použití antibiotik. Antibakteriální terapie by měla začínat velkými dávkami antibiotik a provádí se všemi hlavními cestami podání léků (intravenózně - k vytvoření maximální koncentrace antibiotika v krvi; intramuskulárně - k zajištění podpůrného antibakteriálního účinku). Nejúčinnější je regionální podávání antibiotik do likvorových cest nebo arteriálního systému mozku.

Pacienti s hnisavými zánětlivými lézemi mozku obvykle dostávají neodkladnou péči a před zahájením antibakteriální terapie není možné určit specifické patogeny infekce. Volba empirické antibakteriální terapie by proto měla být založena na znalosti nejpravděpodobnějších patogenů a údajích o rezistenci na antibiotika v dané oblasti.

Při předepisování antibakteriální terapie pacientovi s intrakraniální komplikací otogenního původu je nutné vzít v úvahu jak aktivitu tohoto léku proti podezřelým patogenům (zejména rezistenci na beta-laktamázy), tak jeho schopnost pronikat hematoencefalickou bariérou.

Bakteriální kultivace a testování citlivosti na antibiotika by měly být provedeny co nejdříve. Dokud však nejsou k dispozici výsledky bakteriologického vyšetření, měla by být předepsána empirická terapie, včetně současného podávání dvou nebo tří antibiotik. Vysoce účinný léčebný režim zahrnuje dvě antibiotika, z nichž jedno může být polosyntetický penicilin nebo cefalosporin druhé generace a druhé je aminoglykosidové antibiotikum. Antibiotika se podávají v maximálních terapeutických koncentracích. Po obdržení výsledků bakteriologického vyšetření mozkomíšního moku a identifikaci patogena lze předepsat cílenou terapii. Při použití benzylpenicilinu jako hlavního antibiotika se jeho sodná sůl používá v dávce 30–50 milionů U/den, rovnoměrně rozdělených do 6–8 dávek. Je třeba poznamenat, že penicilin dodnes neztratil svou terapeutickou hodnotu u mnoha infekcí. Je také nutné vzít v úvahu skutečnost, že se jedná o jedno z nejlevnějších antibiotik. V závislosti na účinku tato terapie pokračuje 3–5 dní, po níž následuje přechod na udržovací dávky 12–18 milionů U/den.

Mezi polosyntetickými širokospektrými peniciliny rezistentními vůči beta-laktamázám jsou nejznámější kombinace amoxicilin + kyselina klavulanová a ampicilin + sulbaktam, které mají také antianaerobní aktivitu.

Pokud jsou mezi patogeny zjištěny nebo existuje podezření na anaeroby, používá se metronidazol intravenózně v kombinaci s antistafylokokovým penicilinem (oxacilinem). Tato kombinace je široce používána a opakovaně prokázala svou vysokou účinnost při poskytování neodkladné péče nejtěžším pacientům s hnisavými septickými komplikacemi mozku. Poměrně uspokojivého klinického účinku, potvrzeného bakteriologickými studiemi, je dosaženo i u pacientů s těžkými intrakraniálními komplikacemi při použití cefalosporinů III. a IV. generace.

V současné době se široce používají léky jako ceftriaxon, cefotaxim a ceftazidim. Patří do třetí generace cefalosporinů. Zejména ceftazidim, podávaný parenterálně v dávce 1-2 g každých 8-12 hodin, je lékem volby pro infekci pseudomonas. Cefalosporin čtvrté generace cefepim, charakterizovaný širokým spektrem účinku, lze použít k léčbě pacientů s neutropenií a oslabenou imunitou. Cefalosporiny se zřídka kombinují s jinými antibiotiky, ale kombinace s aminoglykosidy a metronidazolem jsou možné.

Glykopeptidy jsou prakticky jedinou skupinou antibiotik, která si zachovávají vysokou aktivitu proti stafylokokům a enterokokům rezistentním vůči jiným antibiotikům. Vankomycin je také indikován v případech neúčinnosti nebo intolerance penicilinů nebo cefalosporinů. Je třeba poznamenat, že vankomycin by měl být klasifikován jako rezervní skupina a používán pouze v situacích, kdy jsou jiná antibiotika neúčinná.

Spolu s různými druhy mikroorganismů jsou v poslední době v některých případech příčinou závažných hnisavě-zánětlivých lézí ucha a intrakraniálních otogenních komplikací různé plísně (nejčastěji se pozoruje aspergilóza, kandidóza, penicilinóza atd.). Z antimykotik je nejvhodnější použití triazolů (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). V některých případech je možné použít amfotericin B.

Intrakarotické podávání antibiotik se provádí punkcí společné karotické tepny nebo pomocí standardního cévního katétru zavedeného do společné karotické tepny. Nejpohodlnějším a nejbezpečnějším způsobem je zavedení katétru do karotické tepny přes povrchovou temporálnu tepnu. Dávka antibiotika podávaného do karotické tepny je 0,5-1,0 g, lék se předepisuje dvakrát denně. Během katetrizace společné karotické tepny se provádí kontinuální podávání antibiotik pomocí zařízení pro podávání léků, denní dávka léku může dosáhnout 2 g. Denní množství infuzního roztoku je 1-1,5 l/den. Základem infuzátů je Ringer-Lockeho roztok nebo 0,9% roztok chloridu sodného s přídavkem heparinu, inhibitorů rozkladu bílkovin a spasmolytik.

Endolumbální podávání antibiotik se provádí 1-2krát denně. Léky volby pro tyto účely jsou cefalosporiny, aminoglykosidy v dávce 50-100 mg. Důležitým prvkem sanace mozkomíšního moku je také odstranění 10-15 ml mozkomíšního moku během lumbálních punkcí. Urychlení sanace mozkomíšního moku se dosahuje provedením sorpce mozkomíšního moku. U většiny případů meningitidy způsobené gramnegativními bakteriemi je po sterilizaci kultur mozkomíšního moku zapotřebí 10-14 dní léčby. U stafylokokové meningitidy je délka terapie obvykle 14-21 dní.

Vlastnosti antibiotické terapie při léčbě mozkových abscesů

Volba antibiotik pro léčbu bakteriálního abscesu závisí na mnoha faktorech, z nichž nejdůležitější je typ patogena. V tomto ohledu je před předepsáním antibakteriálních látek nutné provést kultivaci obsahu abscesu. Dalšími faktory jsou schopnost antibiotik proniknout do dutiny abscesu, jejich baktericidní nebo bakteriostatické vlastnosti a spektrum účinku. Před izolací patogena se antibiotika předepisují proti nejpravděpodobnějším infekčním agens. Pokud je zdrojem chronický hnisavý zánět středního ucha, pak je třeba předpokládat smíšenou aerobní a anaerobní infekci a léčebný režim by měl zahrnovat širokospektrální antibiotika. V tomto případě je možné předepsat metronidazol (pokryje anaerobní mikroorganismy), který dokonale proniká do dutiny abscesu, a benzylpenicilin, který působí na grampozitivní bakterie (i když polovina v současnosti izolovaných patogenů je vůči němu rezistentní). V tomto ohledu se doporučují semisyntetické peniciliny rezistentní na beta-laktamázu nebo vankomycin. U oslabených a dříve léčených pacientů je nutné předepsat antibakteriální látky, které působí na gramnegativní bakterie.

Dlouhodobé užívání antibiotik ve stádiu omezené encefalitidy umožňuje dosáhnout úspěchu v léčbě onemocnění. Dobrých výsledků léčby bylo dosaženo u pacientů s malými abscesy (průměrný průměr 2,1 cm), zejména pokud je znám zdroj infekce. U mnohočetných abscesů lze antibiotika použít jako jediný typ léčby u útvarů menších než 2,5 cm v průměru, za předpokladu, že je z alespoň jednoho abscesu získána kultura patogenu.

K promytí dutiny abscesu se používá 0,9% roztok chloridu sodného se zahrnutím širokospektrých antibiotik, která nemají epileptogenní aktivitu, v množství 0,5 g na 500 ml roztoku; proteolytické enzymy: inhibitory rozkladu proteinů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Léčba mnohočetných abscesů

U mnohočetných abscesů o průměru větším než 2,5 cm nebo způsobujících znatelný masový efekt je nutný urgentní chirurgický zákrok. Pokud jsou všechny abscesy menší než 2,5 cm v průměru a nezpůsobují masový efekt, je obsah největšího abscesu odsát k mikrobiologickému vyšetření. Antibiotika by měla být vysazena do doby, než bude získán materiál pro kultivaci. Do doby, než budou k dispozici výsledky kultivace, se používají širokospektrální antibiotika a poté se podle výsledků identifikace patogena podávají antibakteriální látky po dobu nejméně 6–8 týdnů a u oslabených pacientů déle než 1 rok.

V současné době tedy existuje značné množství různých antibakteriálních léků, jejichž samostatné nebo kombinované použití umožňuje pokrýt celé spektrum možných patogenů při těžkých infekčních lézích ORL orgánů. Při předepisování terapie musí lékař zohlednit závažnost onemocnění, charakteristiky podezřelého patogenu, možnost existence a rozvoje rezistence na lék používaný během léčby.

Etiotropní antibakteriální terapie musí být kombinována s aktivní patogenetickou a symptomatickou léčbou.

V případě otogenních chirurgických komplikací se provádí dehydratační a detoxikační terapie. Následující léky se podávají intravenózně: mannitol 30-60 g ve 300 ml 0,9% roztoku chloridu sodného 1krát denně, furosemid 2-4 ml denně; síran hořečnatý 10 ml; dextróza 20 ml a chlorid sodný 15-30 ml; methenamin 3-5 ml; hydroxymethylchinoxylin dioxid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; kyselina askorbová - 5-10 ml; glukokortikoidy (prednisolon, hydrokortizon). Dále se subkutánně a intramuskulárně podávají antihistaminika a vitamíny skupiny B a intravenózně pentoxifylin 200-300 mg.

Jako symptomatická terapie se dle indikací předepisují srdeční glykosidy, analeptika a analgetika. V případě psychomotorické agitace se intravenózně podává diazepam 2-4 ml.

V případě trombózy sigmoidního sinu a otogenní sepse se předepisují antikoagulancia, zejména heparin sodný (od 10 000 do 40 000–80 000 jednotek denně). Léčba antikoagulancii se provádí pod kontrolou doby srážení krve nebo hladiny protrombinu v krvi. Antikoagulační terapie podporuje vyplavování mikroorganismů z mikrocirkulačních depot a zajišťuje pronikání antibiotik do nejvzdálenějších oblastí cévního řečiště. Používají se také proteolytické enzymy (intramuskulárně).

Vzhledem k tomu, že imunitní systém těchto pacientů zažívá značnou zátěž a funguje v podmínkách blízkých kritickým, je třeba věnovat zvláštní pozornost imunoterapii, a to jak pasivní, tak aktivní (antistafylokoková plazma, antistafylokokový imunoglobulin, imunokorektory organického, anorganického a rostlinného původu atd.).

V intenzivní péči o pacienty s otogenními intrakraniálními komplikacemi je nutné zohledňovat biochemické ukazatele homeostázy a ty korigovat.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba je hlavní metodou léčby otogenních intrakraniálních komplikací. Cílem chirurgického zákroku je eliminace primárního hnisavého zánětlivého ložiska středního nebo vnitřního ucha. Tohoto výsledku lze dosáhnout širokým odkrytím tvrdé pleny a v případě potřeby punkcí mozku nebo mozečku, otevřením nebo drenáží abscesu. Operace otogenních intrakraniálních komplikací jsou popsány v samostatné kapitole.

Další správa

Další léčba pacientů, kteří prodělali otogenní intrakraniální komplikace, spočívá v dynamickém pozorování otorinolaryngologem a neurologem.

Vzhledem k vysoké frekvenci epileptického syndromu v akutním období onemocnění a po chirurgické léčbě jsou všem pacientům se subdurálním empyémem předepsány antikonvulziva po dobu jednoho roku po operaci.

Předpověď

Jedním z nejdůležitějších faktorů určujících výsledek je předoperační neurologický stav. Mortalita se pohybuje od 0 do 21 % u pacientů při vědomí, až do 60 % u pacientů se známkami dislokace a až do 89 % u pacientů v kómatu.

Každý lékař, který léčí pacienta s akutním nebo chronickým hnisavým zánětem středního ucha, musí pamatovat na možnost intrakraniálních komplikací a v případě podezření na ně musí pacienta okamžitě odeslat do otorinolaryngologické nemocnice.

Příznivý výsledek otogenních intrakraniálních komplikací závisí na včasné diagnóze, chirurgickém zákroku na postiženém uchu, urgentní eliminaci intrakraniální léze, použití komplexu antibiotik citlivých na tuto flóru, jakož i dalších léků ve vhodných dávkách a správné léčbě pacienta v pooperačním období.

U sinusogenní sepse je prognóza v naprosté většině případů příznivá. Úmrtnost je 2–4 %. Při výrazném poklesu rezistence a změně reaktivity organismu lze pozorovat fulminantní formy sepse. Prognóza u nich je nepříznivá.

[ 5 ], [ 6 ]