Léčba otogenních intrakraniálních komplikací a otogenní sepse

Hlavním patogenetickým principem léčby intrakraniálních otogenních komplikací je odstranění purulentního zaměření v uchu.

Cílem léčby otogenních intrakraniálních komplikací je zlepšení celkového stavu pacienta, zmizení stávajících neurologických příznaků. K dosažení těchto cílů, bez ohledu na závažnost stavu pacienta, vypusťte infekční zaměření a provádějte adekvátní intenzivní antibiotickou léčbu.

Indikace pro hospitalizaci

Indikace k hospitalizaci jsou v anamnéze akutních i chronických onemocnění uší, vzhled pozadí akutní nebo zhoršení chronických hnisavý zánět středního ucha, křeče, duševní poruchy, stížnostmi na bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, horečka, identifikace meningeální příznaky. Pacienti s podezřením na nitrolební komplikace vyžadují okamžitou hospitalizaci na specializovaném zdravotnickém zařízení, a při potvrzení diagnózy o naléhavý chirurgický zákrok.

Léčba bez léků

V posledních letech byly v léčbě otogenních intrakraniálních komplikací použity následující typy léčby bez léků:

1. zkrákorporalnoe ozařování krve, stimulující specifickou a nespecifickou imunitu;
2. hyperbarické okysličení v pooperačním období za účelem aktivace tkáňového metabolismu za podmínek zvýšeného parciálního tlaku kyslíku. Po zasedání hyperbarické okysličení dochází ke snížení intrakraniální hypertenze. Vliv hyperbarické kyslíku se odráží i ve více rychlý pokles tělesné teploty, pozitivní dynamika opravných procesů v operační rány, která je spojena s rychlejším lýze nekrotické tkáně a aktivace regeneregenerativnyh procesy;
3. plazmaferéza;
4. hemosorpce;
5. krevní transfúze;
6. transfúze čerstvé zmrazené plazmy.

Léčba otogenních intrakraniálních komplikací a otogenní sepse

Jedním z důležitých aspektů pooperační léčby pacientů s otogenními intrakraniálními komplikacemi je komplexní intenzivní léčba. Léčba otogenních intrakraniálních komplikací zahrnuje především použití antibiotik. Antibiotická léčba musí začít s velkou dávkou antibiotik a je realizován pomocí všechny základní způsoby podávání léků (intravenózní - s cílem vytvořit maximální koncentraci antibiotika v krvi, intramuskulárně - pro podporu antibakteriální účinek). Nejúčinnější regionální podávání antibiotik v mozkomíšním moku nebo v arteriálním systému mozku.

Pacienti s purulentními zánětlivými onemocněními mozku obvykle dostávají naléhavou péči a před zahájením antibiotické terapie není možné identifikovat specifické patogeny infekce. Výběr empirické antibiotické terapie by proto měl být založen na znalostech o nejpravděpodobnějších patogenních látkách a údajů o odolnosti vůči antibiotikům v regionu

Při přiřazování antibiotické léčby pacientovi s intrakraniální komplikace otogennyh charakteru musí být považován za aktivitu léčiva proti domnělé patogenům (zejména odolnost proti beta-laktamázy), a jeho schopnost pronikat hematoencefalickou bariérou.

Bakteriální výsev a test citlivosti na antibiotika by měly být provedeny co nejdříve. Nicméně před přijetím výsledků bakteriologického výzkumu by měla být předepsána empirická léčba, včetně podávání dvou nebo tří antibiotik současně. Vysoce účinný léčebný režim zahrnující dvě antibiotika, z nichž jeden může být semisyntetický penicilin nebo cefalosporin druhé generace, druhý je antibiotikum aminoglykosidové skupiny. Antibiotika se podávají při maximálních terapeutických koncentracích. Po obdržení výsledků bakteriologického vyšetření mozkomíšního moku a identifikaci patogenu lze předepsat cílenou léčbu. Při použití benzylpenicilinu jako hlavního antibiotika se jeho sodná sůl používá v dávce 30-50 milionů jednotek / den s rovnoměrným rozdělením při 6-8 recepcích. Je třeba poznamenat, že penicilin dosud neztratil svůj terapeutický význam u mnoha infekcí. Musíme vzít v úvahu skutečnost, že je to jedno z nejlevnějších antibiotik. V závislosti na účinku tato léčba pokračuje po dobu 3 až 5 dní a následný přechod na udržovací dávky - 12-18 milionů jednotek / den.

Mezi semisyntetickými peniciliny širokého spektra účinku, které jsou rezistentní vůči beta-laktamázám. Nejznámějšími kombinacemi jsou amoxicilin + kyselina klavulanová a ampicilin + sulbaktam, které mají také antianerobní účinek.

Pokud jsou mezi patogeny identifikovány nebo očekávány anaerobní látky, v kombinaci s antistafylokokovým penicilinem (oxacilinem) se metronidazol podává intravenózně. Tato kombinace je široce používána a opakovaně potvrdila svou vysokou účinnost při poskytování neodkladné péče nejvážnějším pacientům s hnisavými septickými komplikacemi mozku. Úplně uspokojivý klinický účinek, potvrzený bakteriologickými studiemi, byl také dosažen u pacientů s těžkými intrakraniálními komplikacemi při použití cefalosporinů generace III-IV.

V současné době jsou široce používány takové léky jako ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim. Související s třetí generací cefalosporinů. Konkrétně se ceftazidim, užívaný parenterálně pro 1-2 g každých 8-12 hodin, je lékem volbou pro infekci Pseudomonas aeruginosa. Cefepim generace cefalosporinu IV, charakterizovaný širokým spektrem účinků, může být použit k léčbě pacientů s neutropenií a sníženou imunitou. Cefalosporiny jsou zřídka kombinovány s jinými antibiotiky, ale kombinace s aminoglykosidy, metronidazolem jsou možná.

Glykopeptidy představují téměř jedinou skupinu antibiotik, která si udržují vysokou aktivitu proti rezistenci vůči jiným antibiotikům stafylokoků a enterokoků. Vankomycin je také indikován, pokud jsou peniciliny nebo cefalosporiny neúčinné nebo netolerantní. Je třeba poznamenat, že vankomycin by měl být zařazen do rezervní skupiny a použit pouze v situacích, kdy ostatní antibiotika jsou neúčinná.

Spolu s různými druhy mikroorganismů v nedávné příčinou závažných chronických zánětlivých lézí a ušní nitrolební komplikace otogennyh jsou v některých případech různé hub (více běžné v aspergilóza, kandidóza, penitsillinoz et al.). Z antifungálních léků je nejvhodnější použití triazolu (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). V některých případech je použití amfotericinu B.

Intrakarotidnoe zavedení antibiotik se provádí punkcí společné karotické arterie nebo pomocí standardního vaskulárního katétru vloženého do společné karotidové arterie. Nejpohodlnější a bezpečnější je držet katétr v krční tepně skrz povrchní temporální tepnu. Dávka antibiotika podávaná v karotidové arterie je 0,5-1,0 g, lék je předepsán dvakrát denně. Když se tepna katetrizační krční provádí kontinuálně přidá antibiotikum, pomocí zařízení pro podávání léku, denní dávka může být až 2 g denně množství infuzní roztok 1-1,5litry / den. Základem infuzátů je roztok Ringer-Locke nebo 0,9% roztok chloridu sodného s přídavkem heparinu, inhibitorů proteinázy, antispazmodiky.

Endolumální podávání antibiotik se provádí 1-2krát denně. Léky volby pro tyto účely jsou cefalosporiny, aminoglykosidy v dávce 50-100 mg. Vylučování 10-15 ml cerebrospinální tekutiny během bederní punkce je také důležitým prvkem rehabilitace mozkomíšních močových cest. Zrychlení sanace cerebrospinální tekutiny je dosaženo prováděním tekutin. U většiny případů meningitidy způsobené gramnegativními bakteriemi je zapotřebí 10 až 14-denní léčba poté, co se cerebrospinální tekutina stala sterilní. U stafylokokové meningitidy trvá léčba obvykle 14-21 dní.

Vlastnosti antibiotické terapie při léčbě mozkových abscesů

Výběr antibiotik pro léčbu bakteriálního abscesu závisí na velkém množství faktorů, z nichž nejdůležitější je typ patogenu. V tomto ohledu je třeba ještě před jmenováním antibakteriálních činitelů vysévat obsah abscesu. Dalšími faktory jsou schopnost antibiotik penetrovat do abscesové dutiny, její baktericidní nebo bakteriostatické vlastnosti a spektrum účinku. Před izolací patogenu jsou antibiotika předepsána proti nejpravděpodobnějším infekčním činidlům. V případě, že zdrojem je chronický hnisavý zánět středního ucha, je třeba předpokládat, smíšené aerobní a anaerobní infekce, a léčebný režim by měl zahrnovat širokospektrými antibiotiky. V tomto případě je přiřazení je možné metronidazol (překrývá anaerobní mikroorganismy), která proniká do výborně abscesové dutiny a benzylpenicilinu pro působení na gram-pozitivním bakteriím (i když polovina aktuálně přidělených patogenů rezistentních k ní). V tomto ohledu se doporučuje pro polysyntetické peniciliny odolné vůči beta-laktamázové látce nebo pro vankomycin. Oslabení a před léčbou pacienti potřebují jmenování antibakteriálních látek, které ovlivňují gramnegativní bakterie.

Dlouhodobé užívání antibiotik ve fázi omezené encefalitidy umožňuje dosáhnout úspěchu při léčbě onemocnění. Dobré výsledky léčby se dosahují u pacientů s malými abscesy (průměrný průměr 2,1 cm), zvláště pokud je znám zdroj infekce. Při použití více abscesů lze jako jediný typ léčby použít antibiotika pro léze menší než 2,5 cm v průměru za předpokladu, že kultura patogenu je získána alespoň jedním abscesem.

Pro vypláchnutí dutiny abscesu se použije 0,9% roztok chloridu sodného, včetně širokospektrých antibiotik, které nemají epileptogenní aktivitu, 0,5 g na 500 ml roztoku; proteolytické enzymy: inhibitory proteinu.

[1], [2], [3], [4]

Léčba více abscesů

Naléhavý chirurgický zákrok musí být proveden s více abscesy většími než 2,5 cm v průměru nebo způsobující znatelný hmotnostní účinek. Pokud jsou všechny abscesy menší než 2,5 cm v průměru a způsobit žádný vliv hmoty, aspirace se provádí většina absces obsahu pro mikrobiologické studie. Z použití antibiotik by se mělo zdržet, dokud nebude získán materiál pro kultivaci. Před podáním výsledky secí použití antibiotik širokospektrální, a pak použita antibiotika podle výsledků identifikace původce po dobu alespoň 6-8 týdnů, a oslabených pacientů pro více než 1 rok.

V současné době tedy existuje významné množství různých antibakteriálních léčiv, jejichž samostatné nebo kombinované použití umožňuje pokrýt celé spektrum možných patogenů u těžkých infekčních lézí orgánů ENT. Při předepisování léčby je lékař povinen vzít v úvahu závažnost onemocnění, vlastnosti navrhovaného patogenu, možnost existence a vývoj rezistence k užívanému léku

Provádění etiotropní antibakteriální léčby musí být kombinováno s aktivní patogenetickou a symptomatickou léčbou.

Při degenerativních chirurgických komplikacích se provádí dehydratace a detoxikační terapie. Intravenózně podávejte následující léky: mannitol 30-60 g ve 300 ml 0,9% roztoku chloridu sodného 1 denně, furosemid 2 až 4 ml denně: síran hořečnatý 10 ml; Dextróza 20 ml a chlorid sodný 15-30 ml; methenamin 3-5 ml; hydroxymethyl-chinoxylindioxid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; kyselina askorbová - 5-10 ml; glukokortikoidy (prednisolon, hydrokortizon). Navíc subkutánně a intramuskulárně podávali antihistaminika a vitamíny B intravenózně - pentoxifyllin 200-300 mg.

Jako symptomatickou léčbu indikací jsou předepsány srdeční glykosidy, analeptiky a analgetika. Při psychomotorické excitaci intravenózně vstoupí do diazepamu 2-4 ml.

Sigmoid sinu trombóza a sepse otogennyh předepsaných antikoagulanty, zejména sodná sůl heparinu (10000 až 40 000 až 80 000 jednotek za den). Léčba antikoagulancií se provádí pod kontrolou času srážení krve nebo hladiny protrombinu v krvi. Antikoagulační léčba podporuje vyplachování mikrocirkulačních depozit mikroorganismů a zajišťuje pronikání antibiotik do nejvzdálenějších částí cévní lůžka. Používejte také proteolytické enzymy (intramuskulárně).

Protože u těchto pacientů imunitní systém je vystaven značným zatížením a pracuje v podmínkách blízkých kritickému, zvláštní pozornost je třeba věnovat imunitní terapii pasivní i aktivní (antistafylokového plazma antistafylokového imunoglobulin immunokorrektory organické, anorganické a rostlinného původu, atd.).

Při intenzivní terapii pacientů s otogenními intrakraniálními komplikacemi je nutné brát v úvahu biochemické parametry homeostázy a napravovat je.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba je hlavní metodou léčby otogenních intrakraniálních komplikací. Cílem chirurgického zákroku je odstranit primární hnisavé zánětlivé zaměření středního nebo vnitřního ucha. Tento výsledek může být dosažen rozsáhlou expozicí dura mater a v případě potřeby punkce mozku nebo cerebellum, otevření nebo odvodnění abscesu. Operace s otogennyh intrakraniálními komplikacemi jsou popsány v samostatné kapitole.

Další vedení

Další léčbou pacientů trpících těžkými intrakraniálními komplikacemi je dynamické pozorování otorinolaryngologa a neurologa.

Vzhledem k vysokému výskytu epileptického syndromu v akutním období onemocnění a po chirurgické léčbě jsou všichni pacienti s subdurálním empyémem předepsáni antikonvulziva do jednoho roku po operaci.

Předpověď počasí

Jedním z nejdůležitějších faktorů určujících výsledek je předoperační neurologický stav. Úmrtnost se pohybuje od 0 do 21% u pacientů s jasným vědomím, až u 60% u pacientů s příznaky dislokace a až u 89% u pacientů s kómou.

Každý lékař v procesu léčby pacienta s akutním nebo chronickým purulentním zánětem středního ucha by měl vzpomenout na možnost intrakraniálních komplikací a v případě podezření okamžitě odeslat pacienta do otolaryngologické nemocnice.

Příznivý výsledek otogennyh nitrolební komplikace závisí na včasné diagnóze, chirurgii postiženého ucha okamžité odstranění intrakraniálního krbu, použití tento komplex citlivé flóra antibiotika a další léky ve vhodných dávkách a spravuje pacientem od správné n po operaci.

Při sinusogenní sepse je prognóza ve většině případů příznivá. Smrtelnost je 2-4%. Při výrazném snížení rezistence a změnách reaktivity těla se mohou pozorovat fulminantní formy sepsy. Prognóza je nepříznivá.

[5], [6],