Léčba osteoartrózy: použití glukokortikosteroidů

Systémové užívání kortikosteroidů u osteoartrózy není indikováno, ale intraartikulární a periartikulární injekce prodloužených (depotních) forem kortikosteroidů poskytují významný, i když dočasný, symptomatický účinek.

Rozmanitost NSAID na moderním farmaceutickém trhu a množství často protichůdných informací o jejich farmakodynamice, účinnosti a bezpečnosti ztěžují výběr léku. Není vždy možné extrapolovat výsledky multicentrické kontrolované studie účinnosti na konkrétního pacienta. Jak je uvedeno výše, hlavním rysem, kterým se NSAID od sebe liší, je jejich snášenlivost.

Neexistují žádné důkazy o nadřazenosti některých NSAID oproti jiným, pokud jde o analgetické a protizánětlivé vlastnosti. Navíc s ohledem na nedávné objevy složitějších mechanismů účasti COX-1 a COX-2 v patologických a fyziologických procesech je zřejmé, že selektivní a dokonce i specifické (koxiby) inhibitory COX-2 nejsou „ideálními“ NSAID. Aby byla zajištěna účinná a bezpečná léčba, je v první řadě nutné důkladné vyšetření pacienta, aby se vyloučily rizikové faktory pro rozvoj nežádoucích účinků. Pokud je zjištěno riziko gastropatie, je racionální předepsat selektivní nebo specifické inhibitory COX-2. Pokud neselektivní NSAID vykazuje u konkrétního pacienta významnou účinnost, lze jej předepsat v kombinaci s misoprostolem, inhibitory protonové pumpy nebo antagonisty H2 _receptorů.

Pokud se objeví známky selhání ledvin, není vhodné předepisovat NSAID. Pokud je však jejich podání nezbytné, je třeba upřednostnit specifické inhibitory COX-2 a léčba by měla probíhat za pečlivého sledování hladiny kreatininu v krevním séru. Pacienti s rizikem trombózy během léčby inhibitory COX-2 by měli pokračovat v užívání kyseliny acetylsalicylové v nízkých dávkách a pečlivě sledovat stav gastrointestinálního traktu.

Při výběru NSAID z neselektivní skupiny pro staršího pacienta je třeba upřednostnit deriváty kyseliny propionové, což jsou NSAID s krátkým účinkem (rychle se vstřebávají a vylučují), které se nehromadí při narušení metabolických procesů. Pokud pacient nepatří do rizikové skupiny pro rozvoj nežádoucích účinků, lze léčbu zahájit buď neselektivním, nebo selektivním či specifickým inhibitorem COX-2. Pokud je lék neúčinný nebo nedostatečně účinný, je nutné jej změnit.

Hlavní léky depotních forem kortikosteroidů

Příprava	Obsah léčivé látky v 1 ml suspenze
Kenalog 40	40 mg triamcinolon-acetonidu
Diprospan	2 mg betamethason-disodné soli fosforečnanu a 5 mg betamethason-dipropionátu
Depo-medrol	40 mg methylprednisolon-acetátu

Charakteristickým znakem kortikosteroidních přípravků používaných k intraartikulárnímu podávání je prodloužený protizánětlivý a analgetický účinek. S ohledem na délku účinku lze depotní kortikosteroidy uspořádat v následujícím pořadí:

1. hydrokortison-acetát - je dostupný ve formě mikrokrystalické suspenze v 5ml lahvičkách (125 mg léčiva); při intraartikulárním podání se prakticky nevstřebává z dutiny, účinek trvá 3 až 7 dní; vzhledem k relativně slabému a krátkému účinku se v poslední době používá extrémně zřídka;
2. triamcinolon acetonid - je dostupný ve formě vodné krystalické suspenze, v ampulích o objemu 1 a 5 ml (40 mg/ml); protizánětlivý a analgetický účinek se dostaví 1-2 dny po injekci a trvá 2-3 (méně často 4) týdny; hlavní nevýhodou je častý rozvoj atrofie kůže a podkožního tuku, nekróza šlach, vazů nebo svalů v místě injekce;
3. methylprednisolon-acetát - je k dispozici ve formě vodné suspenze, v ampulích o objemu 1, 2 a 5 ml (40 mg/ml); co se týče trvání a závažnosti účinku, téměř se neliší od léku triamcinolon-acetonid; při použití v doporučených dávkách je riziko vzniku atrofie a nekrózy měkkých tkání v místě vpichu minimální; prakticky nemá mineralokortikoidní aktivitu;
4. kombinovaný lék (obchodní názvy registrované na Ukrajině - Diprospan, Flosteron), obsahující 2 mg betamethason-disodné soli fosforečnanu (vysoce rozpustný, rychle vstřebatelný ester, poskytuje rychlý účinek) a 5 mg betamethason-dipropionátu (špatně rozpustný, pomalu vstřebatelný depotní frakce, má prodloužený účinek), dostupný v 1ml ampulích, složení léku určuje rychlý (již 2-3 hodiny po intraartikulárním podání) a prodloužený (3-4 týdny) účinek; mikronizovaná struktura suspenzních krystalů zajišťuje bezbolestné injekce.

Lokální intraartikulární injekce triampinolon-hexacetonidu způsobila krátkodobé snížení bolesti v kolenních kloubech postižených osteoartrózou; výsledky léčby byly lepší v případech předchozí aspirace exsudátu z kloubní dutiny před injekcí. RA Dieppe a kol. (1980) prokázali, že lokální intraartikulární injekce kortikosteroidů vede k výraznějšímu snížení bolesti než placebo.

Hlavními indikacemi pro použití kortikosteroidů u osteoartrózy jsou přetrvávající synovitida i přes konzervativní léčbu, stejně jako přetrvávající zánět periartikulárních tkání (tendovaginitida, bursitida atd.). Při plánování intraartikulárního podávání prodloužených glukokortikosteroidů je nutné mít na paměti, že léky této skupiny jsou kontraindikovány u infekční artritidy různých etiologií, infekce kůže a podkožního tuku nebo svalů v oblasti injekce, sepse, hemartrózy (hemofilie, trauma atd.), intraartikulárních zlomenin. V případě přetrvávajícího bolestivého syndromu a absence synovitidy, která se nezmírňuje konzervativní terapií, by se glukokortikosteroidy neměly injektovat do kloubu, ale měly by být podávány periartikulárně. Ve stadiích III-IV podle Kellgrena a Lawrence by se intraartikulární injekce glukokortikosteroidů měly používat s maximální opatrností, pouze pokud jsou konzervativní opatření neúčinná.

Důležitým požadavkem při provádění intraartikulárních injekcí je dodržování aseptických pravidel:

• Ruce lékaře musí být čisté, nejlépe v chirurgických rukavicích,
• Používají se pouze jednorázové injekční stříkačky,
• po natažení léku do stříkačky, bezprostředně před podáním, se jehla vymění za sterilní,
• evakuace intraartikulární tekutiny a podávání léku musí být prováděno různými stříkačkami,
• oblast injekce se ošetří 5% alkoholovým roztokem jódu a poté 70% alkoholem,
• Po aplikaci se místo vpichu přitlačí vatovým tamponem namočeným v 70% alkoholu a fixuje se náplastí nebo obvazem po dobu nejméně 2 hodin,
• Během zákroku by personál a pacient neměli mluvit.

Po zavedení jehly do kloubní dutiny je nutné odsát maximální množství synoviální tekutiny, což již přispívá k určitému analgetickému účinku (snižuje se intraartikulární tlak, se synoviální tekutinou jsou z dutiny odstraněny mechanické a biochemické induktory zánětu) a také uvolňuje prostor pro následné podání léku.

Podle HJ Kredera a kol. (1994) byl negativní účinek intraartikulárních injekcí glukokortikosteroidů u králíků umocněn jejich motorickou aktivitou. Po intraartikulárním podání depotních forem glukokortikosteroidů je vhodné kloub nějakou dobu nezatěžovat, protože dodržení klidového období po injekci přispívá k výraznějšímu a prodlouženějšímu účinku.

Vzhledem k tomu, že studie na zvířatech prokázaly schopnost glukokortikosteroidů poškozovat kloubní chrupavku a časté intraartikulární injekce depotních forem glukokortikosteroidů jsou spojeny s destrukcí intraartikulárních tkání, nedoporučuje se podávat injekce častěji než 3–4krát ročně. HW Balch a kol. (1977), kteří retrospektivně hodnotili rentgenové snímky kloubů po opakovaných injekcích v období 4–15 let, však tvrdili, že racionální užívání opakovaných injekcí těchto léků nevede podle radiografických údajů k urychlení progrese onemocnění.

Komplikace lokální glukokortikosteroidní terapie lze rozdělit na intraartikulární a extraartikulární:

Intraartikulární:

• Neúčinnost intraartikulární terapie GCS v důsledku rezistence kloubních tkání na glukokortikosteroidy je pozorována u 1–10 % pacientů. Předpokládá se, že mechanismus tohoto procesu je založen na nedostatku GK receptorů v zanícené synoviální tkáni,
• zvýšená bolest a otok kloubu se pozorují u 2-3 % pacientů, což je spojeno s rozvojem fagocytózy krystalů hydrokortizonu leukocyty synoviální tekutiny;
• osteoporóza a destrukce osteochondrálních kostí. JL Hollander při analýze výsledků dlouhodobé léčby 200 pacientů spolu s dobrým klinickým účinkem pozoroval rychlou progresi osteoporózy u 16 % pacientů, erozi kloubní chrupavky u 4 % a zvýšení destrukce kostí kloubních povrchů u 3 % pacientů,
• hemartróza; GP Matveenkov a spoluautoři (1989) pozorovali dva případy hemartrózy během 19 000 punkcí kloubů;
• infekce kloubní dutiny s následným rozvojem hnisavé artritidy; nejčastěji se infekce vyskytuje v kolenním kloubu, zpravidla se příznaky zánětu objevují 3 dny po injekci.

Extraartikulární:

• K atrofii kůže v místě injekce dochází, když lék vstoupí do extraartikulárních tkání, a pozoruje se hlavně po injekcích glukokortikosteroidů do malých kloubů: čelistních, interfalangeálních, metakarpofalangeálních; atrofie kůže byla popsána po injekcích do kolenního kloubu;
• lineární hypopigmentace sahající proximálně od kloubu;
• periartikulární kalcifikace - může být doprovázena atrofií kůže nad klouby,
• tkáňové granulomatózní reakce,
• ruptury vazů a šlach, patologické zlomeniny kostí.