Léčba osteoartrózy: použití glukokortikosteroidů

Systémové kortikosteroidy osteoartritidy není zobrazen, nicméně, intraartikulární a periartikulární injekce s dlouhodobým účinkem (depotní) formy kortikosteroidů poskytovat významný, i když dočasná, symptomatický účinek.

Rozmanitost nesteroidních protizánětlivých léků na moderním farmaceutickém trhu a množství často protichůdných informací o jejich farmakodynamice, účinnosti a bezpečnosti ztěžují výběr léku. Není možné vždy extrapolovat výsledky multicentrické studie o účinnosti léčby u konkrétního pacienta. Jak již bylo zmíněno výše, hlavním znakem, podle kterého se nesteroidní protizánětlivé léky odlišují, je jejich snášenlivost.

Důkazy o výhodách některých nesteroidních protizánětlivých léků v porovnání s jinými, pokud jde o analgetické a protizánětlivé vlastnosti, chybí. Kromě toho, s ohledem na nedávné objevy složitější mechanismy zapojení COX-1 a COX-2 v patologické a fyziologických procesů, je zřejmé, že i selektivní a specifické (Koxiby) inhibitory COX-2 nejsou „ideální“ NSAID. Aby byla zajištěna účinná a bezpečná léčba, je nutné především důkladné vyšetření pacienta k odstranění rizikových faktorů pro vznik nežádoucích účinků. Pokud se objeví riziko vzniku gastropatie, je rozumné předepisovat selektivní nebo specifické inhibitory COX-2. Pokud určitý pacient neselektivní NSAID vykazují výrazný účinek může být přiřazena v kombinaci s misoprostol, inhibitory protonové pumpy nebo antagonisty H ₂ receptorů.

Pokud existují důkazy renální insuficience předepsat NSAID nepraktické, ale je-li to nutné účel NSAID, použije se přednostně specifické inhibitory COX-2, by měla být léčba pečlivě monitorovat hladiny kreatininu v krevním séru. Pacienti s rizikem trombózy při léčbě inhibitory COX-2 by měla pokračovat kyseliny acetylsalicylové v nízkých dávkách a pečlivě sledovat stav trávicího traktu.

Při výběru neselektivní NSAID ze skupiny starších pacientů je třeba výhodné deriváty kyseliny propionové, spojené s krátkým NSAID (rychle absorbuje a odstraněny), které se nehromadí v rozporu s metabolickými procesy. Není-li pacientovi riziko vzniku nežádoucích účinků, léčba může začít s neselektivním a selektivním nebo specifickým inhibitorem COX-2. Pokud se musí změnit neúčinnost nebo nedostatečná účinnost léku.

Základní přípravky depotních forem kortikosteroidů

Lék	Obsah účinné látky v 1 ml suspenze
Kenalog 40	40 mg triamcinolon acetonidu
Diprospan	2 mg betamethason fosforečnanu sodného a 5 mg betamethason dipropionátu
Depot-Medrol	40 mg methylprednisolonacetátu

Charakteristickým rysem kortikosteroidů používaných k intraartikulárnímu podání je prodloužený protizánětlivý a analgetický účinek. Vzhledem k trvání účinku depotních kortikosteroidů můžete uspořádat následující pořadí:

1. hydrokortisonacetát - se uvolňuje ve formě mikrokrystalické suspenze v 5 ml lahvičkách (125 mg léčiva); když se intraartikulární injekce z dutiny prakticky neabsorbuje, účinek trvá od 3 do 7 dnů; v souvislosti s relativně slabým a krátkým účinkem v nedávné době je extrémně vzácné; 
2. triamcinolon acetonid - se uvolňuje ve formě vodné krystalické suspenze v ampulích 1 a 5 ml (40 mg / ml); protizánětlivý a analgetický účinek nastává 1-2 dny po injekci a trvá 2-3 (zřídka 4) týdny; Hlavní nevýhodou je častý vývoj atrofie kůže a podkožního tuku, nekróza šlach, vazů nebo svalů v místě vpichu;
3. methylprednisolonacetát - se uvolní ve formě vodné suspenze v ampulích 1, 2 a 5 ml (40 mg / ml); doba trvání a závažnost tohoto účinku se téměř neliší od přípravy triamcinolon acetonidu; při použití v doporučených dávkách je riziko atrofie a nekrózy měkkých tkání v místě vpichu minimální; prakticky nemá minerální kortikální aktivitu;
4. Kombinovaný přípravek (obchodní název, registrované na Ukrajině - DIPROPHOS, Flosteron) obsahující 2 mg betamethason hydrogenfosforečnanu (vysoce rozpustná bystrovsasyvayuschiysya etheru, poskytuje rychlý účinek) a 5 mg betamethason dipropionát (málo rozpustné, pomalu absorbující depo frakce má prodloužený účinek) se odvádí do 1 ml ampulí, léčivo způsobuje rychlé (během 2-3 hodin po podání intraartikulární) a delší dobu (3-4 týdnů) účinky; Mikronizovaný struktura suspenze krystalů umožňuje bezbolestné injekci.

Lokální intraartikulární podávání triaminolon-hexacetonidu způsobilo krátkodobé snížení bolesti v kolenních kloubech postižených osteoartritidou; výsledky léčby byly nejlepší v případech předběžné aspirace exsudátu z kloubní dutiny před podáním injekce. R.A. Dieppe a kol. (1980) ukázali, že lokální intraartikulární kortikosteroidy vedou k výraznějšímu snížení bolesti než placebo.

Hlavními indikacemi pro použití kortikosteroidů v osteoartritida - synovitida perzistence na pozadí konzervativní léčby, jakož i přetrvávající zánět periartikulární tkání (tendinitis, bursitis, atd.) Plánování intraartikulární injekci depotní kortikosteroidy, je třeba si uvědomit, že tato skupina léků jsou kontraindikovány u infekční artritidy různých etiologií, infikované kůže a podkožního tuku nebo svalu vstřikovací zóně, sepse, hemartrózy (hemofilie, trauma atd), intraartikulární zlomenin. Při přetrvávající bolesti a absence synovitidy, není oříznutí konzervativní terapie kortikosteroidy by neměl být podáván do spáry, je nutné zadat periartikulární. V kroku by měla být použita III-IV na Kellgren a Lawrence intraartikulárních injekce kortikosteroidů s velkou opatrností, pouze v případě selhání konzervativních opatření.

Důležitým požadavkem pro intraartikulární injekce je dodržování aseptických pravidel:

• ruce lékaře by měly být čisté, nejlépe v chirurgických rukavicích,
• Používají se pouze jednorázové stříkačky,
• po vytáčení léku ve stříkačce bezprostředně před zavedením jehly do sterilní,
• evakuace intraartikulární tekutiny a podávání léku musí být provedeno různými stříkačkami,
• v injekční zóně se působí 5% alkoholovým roztokem jodu, potom 70% alkoholu,
• po injekci je místo vpichu stlačeno bavlněným tamponem namočeným v 70% alkoholu a fixován obvazem nebo obvazem po dobu nejméně 2 hodin,
• Při manipulaci by zaměstnanci a pacienti neměli mluvit.

Po vložení jehly do kloubní dutiny je třeba odsávání maximální množství kloubní tekutiny, která již přispívá k určité analgetický účinek (sníženého tlaku intraartikulární, s synoviální tekutiny odstraněné z dutiny mechanické a biochemické induktory zánětu), a volný prostor pro následné podání léčiva.

Podle HJ Kredera a spoluautorů (1994) byl negativní účinek intraartikulárních injekcí glukokortikosteroidů u králíků potencován jejich motorickou aktivitou. Po intraartikulární podání depotních formulací glukokortikoidů, zatímco nedoporučuje načíst kloub, protože soulad doba odpočinku po injekci podporuje výraznější a dlouhotrvající účinek.

Vzhledem k tomu, že studie prováděné na zvířatech prokázaly schopnost glukokortikoidů k poškození kloubní chrupavky, a časté intraartikulární injekce depotní formulace kortikosteroidů je spojené se zničením vstřikování uvnitř tkáně se nedoporučuje častěji než 3-4 krát za rok. Avšak N.W. Balch et al (1977), který zpětně posuzovat společné rentgeny po opakovaných injekcích v průběhu 4-15 let, tvrdil, že racionální využití opakované injekce těchto léků nevede k rychlejší progrese onemocnění podané radiografie.

Komplikace lokální léčby glukokortikosteroidů lze rozdělit na intraartikulární a extraartikulární:

intraartikulární:

• neúčinná intraartikulární terapie GCS v důsledku rezistence kloubních tkání na glukokortikosteroidy je pozorována u 1-10% pacientů. Předpokládá se, že mechanismus tohoto procesu je založen na nedostatku GC receptorů ve zanícené synoviální tkáni,
• zvýšená bolest a otok kloubu je pozorován u 2-3% pacientů, což je spojeno s vývojem fagocytózy krystalů hydrokortizonu leukocytům synoviální tekutiny;
• osteoporózy a destrukce kostní chrupavky. JL Hollander, analýzou výsledků dlouhodobé léčbě 200 pacientů, spolu s dobrou klinickou účinkem pozorovaným rychlé progresi osteoporózy u 16% pacientů erozirovanie kloubní chrupavky - 4% a zvýšení úbytku kostní hmoty z kloubní plochy - 3% pacientů,
• hemartróza; G.P. Matveenkov a spoluautoři (1989) pozorovali dva případy hemartrózy s 19 000 kloubovými punkcemi;
• infekce kloubní dutiny s následným vývojem hnisavé artritidy; nejběžnější infekce se vyskytuje v kolenním kloubu, zpravidla se objeví známky zánětu 3 dny po injekci.

extraartikulární:

• atrofie kůže v místě vpichu dochází do styku s léčivem v extraartikulární tkáně a výhodně označeného po injekci kortikosteroidů v malých kloubů: čelisti, interfalangeální, metacarpophalngeal; popisuje atrofii kůže po injekci do kolenního kloubu;
• lineární hypopigmentace s proximálním proliferací z kloubu;
• periartikulární kalcifikace - může spojit atrofii kůže přes klouby,
• tkáňové granulomatózní reakce,
• ruptura vazů a šlach, patologické zlomeniny kostí.