Léčba mozkových nádorů u dětí

Chirurgická léčba mozkových nádorů u dětí

Standardní a klíčovou metodou léčby nádorů CNS je chirurgické odstranění. Během posledních tří desetiletí se míra přežití pacientů s nádory CNS výrazně zlepšila díky nástupu moderních diagnostických metod (rozšířené používání magnetické rezonance s kontrastním zesílením), zdokonalení neurochirurgických technik, neuroanesteziologie a resuscitace a zlepšení doprovodné terapie.

Neurochirurgie hraje vedoucí roli v léčbě pacientů s mozkovými nádory. Operace umožňuje maximální odstranění nádoru a vyřešení problémů spojených s masovým efektem (příznaky intrakraniální hypertenze a neurologického deficitu), tj. eliminaci bezprostředního ohrožení života pacienta, a také získání materiálu pro stanovení histologického typu nádoru. Makroskopicky úplné odstranění nádoru má zvláštní význam, protože výsledky léčby pacientů s totálně odstraněným nádorem jsou lepší než výsledky léčby pacientů s velkým reziduálním nádorem. Úplnost odstranění nádoru se určuje na základě operačního protokolu a porovnání CT a MRI dat před operací a 24–72 hodin po jejím dokončení.

Stereotaktická biopsie je indikována u neoperovatelných nádorů za účelem stanovení histologického typu novotvaru.

Radioterapie mozkových nádorů u dětí

Radioterapie je další důležitou součástí léčby dětí s mozkovými nádory. Stanovení optimální dávky a radiačních polí závisí na velikosti a umístění nádoru a také na jeho očekávaném šíření. Totální ozáření CNS se používá, pokud je vysoká pravděpodobnost šíření nádoru tokem mozkomíšního moku.

U většiny nádorů je radiační dávka určena potřebou kontrolovat nádor a tolerancí normální mozkové tkáně. Tolerance závisí na řadě faktorů, včetně anatomické lokalizace (mozkový kmen a thalamus jsou na záření nejcitlivější), radiační dávky a věku dítěte. Dávky 54 Gy, 45 Gy a 35 Gy, podávané 5 dní v týdnu denně ve zlomkových dávkách (1,6 až 1,8 Gy pro lokální pole mozku a míchy), se používají u dětí starších 3 let, tj. v době, kdy je vývoj mozku téměř dokončen. U mladších dětí mohou takové dávky způsobit poškození nervových buněk a zpozdit duševní a fyzický vývoj. Proto se radioterapie u dětí mladších 3 let neprovádí.

Polychemoterapie mozkových nádorů u dětí

Polychemoterapie hraje důležitou roli v komplexní léčbě mozkových nádorů u dětí. Díky jejímu používání v posledních 20 letech se výsledky léčby výrazně zlepšily. Je obzvláště relevantní pro určité histologické typy nádorů u malých dětí, u kterých je žádoucí radioterapii odložit nebo zcela vyloučit, a také pro neoperovatelné novotvary a metastázy.

Po dlouhou dobu bylo používání systémové chemoterapie u mozkových nádorů považováno za nevhodné a neúčinné. Mezi odůvodněními tohoto úhlu pohledu byla na prvním místě přítomnost hematoencefalické bariéry. Hematoencefalická bariéra zpomaluje průnik vysokomolekulárních ve vodě rozpustných léčiv z krve do mozkové tkáně, zatímco nízkomolekulární látky rozpustné v tucích ji snadno překonávají. Ve skutečnosti hematoencefalická bariéra nepředstavuje pro konvenční chemoterapeutická léčiva vážnou překážku, protože její funkce je u mnoha mozkových nádorů narušena. Heterogenita nádoru, buněčná kinetika, způsoby podávání a cesty eliminace léčiv hrají významnější roli než hematoencefalická bariéra při určování citlivosti konkrétního nádoru na chemoterapii. Nádory s nízkým mitotickým indexem a pomalým růstem jsou na chemoterapii méně citlivé, zatímco rychle rostoucí nádory s vysokým mitotickým indexem jsou citlivější.

Od roku 1979 provádí SIOP experimentální a klinický vývoj metod komplexní léčby mozkových nádorů u dětí pomocí chemoterapie. Bylo prokázáno, že v této situaci je účinných více než 20 moderních cytostatik, včetně derivátů nitrosomočoviny (CCNU, BCNU, ACNU), methotrexátu, cyklofosfamidu, ifosfamidu, etoposidu, teniposidu, thiotepy, temozolomidu, stejně jako alkaloidů rostliny růžové barvínek (vinkristin, vinblastin) a platinových přípravků. Zavedení chemoterapeutických léků přímo do mozkomíšního moku umožňuje dosáhnout výrazně vyšší koncentrace léčiv jak v mozkomíšním moku, tak v okolní mozkové tkáni. Tento způsob podávání je nejvíce použitelný u malých dětí s vysokým rizikem metastáz podél likvorových cest a nemožností radioterapie.

Tradičně se chemoterapie používá jako adjuvans po operaci a radioterapii.

Až donedávna bylo použití chemoterapie u relapsů omezené (používalo se jen několik léků). V současné době téměř všichni autoři poukazují na vysokou okamžitou účinnost kombinace chemoterapeutických léků u relabujícího meduloblastomu (účinnost léčby v prvních 3 měsících je 80 %).