Jak se léčí sarkomy měkkých tkání u dětí?

Léčebná strategie nádorů u dětí a dospělých se liší, což je způsobeno několika faktory:

• provádění operací zachovávajících orgány u dětí je spojeno s velkými technickými obtížemi kvůli anatomickým a funkčním vlastnostem;
• použití radioterapie u malých dětí může vést k závažným komplikacím (například k narušení růstu jednotlivých orgánů a těla jako celku), výraznějším než u dospělých;
• V dětské onkologii byly vyvinuty přísnější režimy vysokodávkované chemoterapie, včetně vícesložkových režimů (provádění takové chemoterapie u dospělých je často nemožné kvůli horší snášenlivosti);
• Dlouhodobé účinky všech typů terapie u dětí jsou sociálně významnější kvůli jejich potenciálně delší délce života ve srovnání s dospělými.

Uvedené rozdíly určují potřebu pečlivě volit léčebné taktiky s přihlédnutím k individuálním charakteristikám dítěte a potenciálnímu riziku opožděných komplikací.

Vzhledem k vzácnosti nádorů měkkých tkání typu rabdomyosarkom by jejich léčba měla být prováděna v rámci multicentrických studií, které umožňují získat spolehlivé výsledky a na jejich základě optimalizovat léčebné metody. Na léčbě tohoto typu nádoru by se měli podílet specialisté různých profilů: chirurgové, chemoterapeuti, radiologové. Vzhledem k nutnosti provádět mutilační operace v některých případech je vhodné do léčebného procesu včas zapojit ortopedy, rehabilitační specialisty a psychology, na kterých bude v budoucnu do značné míry záviset kvalita života pacienta.

V chirurgické fázi léčby se určuje možnost úplné excize nádoru v rámci zdravých tkání. To je mimořádně důležitý prognostický faktor. Absence reziduálního nádoru znamená příznivou prognózu. Pokud reziduální nádor přetrvává, zvažuje se potřeba a možnost opakované radikální operace.

Role chemoterapie u sarkomů měkkých tkání je nejednoznačná. Ve vztahu k chemoterapii je obecně přijímáno dělit nádory na citlivé (PMC-like), středně citlivé a necitlivé. Řada moderních programů pro léčbu sarkomů měkkých tkání (CWS, SIOP) je založena na tomto dělení. Mezi nádory citlivé na chemoterapii patří rabdomyosarkom, extraoseální Ewingův sarkom, periferní neuroektodermální nádory, synoviální sarkom. Mezi středně citlivé nádory patří maligní fibrocytární histiocytom, leiomyosarkom, maligní cévní nádory, alveolární sarkom měkkých tkání a liposarkom. Fibrosarkom (s výjimkou vrozeného) a neurofibrosarkom (maligní schwannom) jsou na chemoterapii necitlivé.

S výjimkou rabdomyosarkomu a synoviálního sarkomu neprokázaly velké prospektivní studie zlepšení výsledků (celkového přežití a přežití bez příhod) při použití adjuvantní chemoterapie u dětí se sarkomy měkkých tkání.

Základními léky používanými v léčbě sarkomů měkkých tkání jsou dlouhodobě vinkristin, daktinomycin, cyklofosfamid a doxorubicin (režim VACA). Řada studií prokázala větší účinnost ifosfamidu ve srovnání s cyklofosfamidem. Vzhledem k dosavadním neuspokojivým výsledkům léčby s neúplným odstraněním nádoru probíhá hledání nových léků, účinnějších kombinací a chemoterapeutických režimů.

Úlohou radioterapie v léčbě sarkomů měkkých tkání je zajištění lokální kontroly nádoru. Dávky záření v různých protokolech se pohybují od 32 do 60 Gy. Podle některých výzkumníků umožňuje kombinované použití chirurgické a radiační léčby adekvátní lokální kontrolu u 80 % pacientů. Některé kliniky aktivně zavádějí alternativní metody radiační expozice - brachyterapii a intraoperační ozařování elektronovým paprskem. Předoperační ozařování nádoru, které u dospělých vykázalo dobré výsledky, se v dětské onkologii používá méně často.

V případě lokální recidivy onemocnění se provádí pokus o resekci nádoru. V těchto případech je účinná neoadjuvantní chemoterapie, a to i u mladších dětí s fibrosarkomem a hemangiopericytomem. Ze všech sarkomů měkkých tkání jsou tyto nádory, stejně jako dermatofibrosarkom a maligní fibrocytární histiocytom, méně agresivní a zřídka metastázují. Často je lze vyléčit chirurgickým odstraněním.

V případech, kdy alveolární sarkom měkkých tkání nebyl zcela odstraněn, je chemoterapie neúčinná.

Desmoplastický drobnobuněčný nádor - nádor neznámé histogeneze - je obvykle lokalizován v břišní dutině a malé pánvi, což ztěžuje jeho úplné odstranění. V tomto případě je taktika založena na komplexním využití chirurgické, radiační a chemoterapeutické léčby.

Léčba sarkomu měkkých tkání ze světlé buňky je primárně chirurgická s možným ozářením zbytkového nádoru. Pokusy o použití chemoterapie se v tomto případě ukázaly jako neúčinné.

U vysoce maligních nádorů, jako je angiosarkom a lymfangiosarkom, je prognóza určena možností jejich úplného odstranění. Existuje zpráva o úspěšném použití paklitaxelu u tohoto typu nádoru.

Hemangioendoteliom, který v malignitním vývoji zaujímá střední postavení mezi hemangiomem a hemangiosarkomem, je u dětí nejčastěji lokalizován v játrech. Může růst asymptomaticky a dokonce i spontánně regredovat. Někdy je tento nádor doprovázen rozvojem konzumní koagulopatie (Kasabach-Merrittův syndrom). V tomto případě je nutná aktivní chirurgická taktika. Existují zprávy o úspěšném použití chemoterapie (vinkristin, daktinomycin, cyklofosfamid) a interferonu alfa-2a. Pokud nedojde k žádnému účinku, je indikována transplantace jater.

Zvláštní pozornost si zaslouží léčebné taktiky pro extraoseální osteosarkom. Účinnost chemoterapie u tohoto typu nádoru je stále nedostatečně pochopena. Podle některých autorů by však léčba tohoto nádoru měla být prováděna podle zásad vyvinutých pro léčbu sarkomů měkkých tkání.

Pokud není úplná excize nádoru možná nebo jsou přítomny metastázy, je ozařování a chemoterapie nezbytná. Celková čtyřletá míra přežití při použití schématu VACA je přibližně 30 % a přežití bez relapsu je 11 %. Chirurgická léčba solitárních metastáz je indikována, pokud jsou lokalizovány v plicích. V současné době se vytrvale snažíme zlepšit účinnost léčby u této skupiny pacientů intenzifikací chemoterapie a použitím nových schémat včetně ifosfamidu a doxorubicinu.

Nevyřešeným problémem je léčba recidivujících sarkomů měkkých tkání. Při vývoji léčebné taktiky se bere v úvahu předchozí terapie, lokalizace procesu a stav pacienta. Vyléčení je možné v malém počtu případů s úplnou excizí nádoru a jeho metastáz. Účinnost radioterapie a chemoterapie při relapsech nebyla objasněna a vyžaduje hodnocení v randomizovaných multicentrických studiích.

Předpověď

Prognóza sarkomů měkkých tkání závisí na histologickém typu, úplnosti chirurgické resekce, přítomnosti nebo nepřítomnosti metastáz, věku pacienta a řadě faktorů specifických pro konkrétní nádor. U fibrosarkomu a hemangiopericytomu je prognóza výrazně lepší u mladších pacientů. U neurofibrosarkomu a liposarkomu je prognóza určena úplností excize. U leiomyosarkomu je prognóza horší, pokud se nádor vyvíjí v gastrointestinálním traktu. Prevalence procesu, objem reziduálního nádoru a stupeň malignity jsou rozhodujícími prognostickými faktory u cévních nádorů (hemangioendoteliom, angiosarkom, lymfosarkom). Přítomnost metastáz je extrémně nepříznivým prognostickým faktorem pro jakýkoli nádor. Pozdní metastázy, které významně zhoršují prognózu, jsou charakteristické pro alveolární sarkom a melanom měkkých tkání.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]