Léčba metabolického syndromu u dětí

Komplexní léčba metabolického syndromu zahrnuje změny životního stylu, léčbu obezity, poruch metabolismu sacharidů, arteriální hypertenze a dyslipidémie.

Změny životního stylu jsou základem úspěšné léčby tohoto syndromu. Cílem lékaře je vytvořit u pacienta stabilní motivaci zaměřenou na dlouhodobé dodržování doporučení týkajících se výživy, fyzické aktivity a léků. Zaměření na úspěch umožňuje pacientovi snáze snášet útrapy, které změny životního stylu vyžadují, mezi které patří: normalizace režimu, stravy; optimalizace fyzické aktivity; psychoterapie; řešení problémů a sebekontrola.

Normalizace stravy zahrnuje mírné omezení denní energetické hodnoty (nedoporučuje se však pod 1200 kcal!). Ke snížení energetické hodnoty stravy dochází v důsledku omezení sacharidů a tuků živočišného původu (sádlo, máslo, tučná masa atd.) a konzumace rostlinných tuků by měla být zvýšena na 50 % z celkového množství tuků.

Je nutné omezit hladinu „sacharidů“ na 150 g denně. Při sestavování diety je nutné zohlednit glykemický index produktů. Čím menší má produkt „schopnost“ zvyšovat hladinu glukózy v krvi, tím příznivější je jeho vliv na insulární aparát a tím nižší je riziko dodatečného využití glukózy v tukových zásobách a produkty s vysokým glykemickým indexem toto riziko zvyšují. Je však třeba vzít v úvahu, že u obézních pacientů téměř všechny produkty obsahující sacharidy způsobují větší zvýšení hladiny glukózy než u lidí s normální hmotností.

Množství bílkovin v dietě by mělo být alespoň 0,9-1,0 g/kg normální tělesné hmotnosti. Nedoporučuje se konzumovat méně než 60 g bílkovin denně. Bílkovinné výrobky (maso, ryby, tvaroh) by měly být do jídelníčku zařazeny denně. Omezte kuchyňskou sůl (do 5 g denně) a vodu (do 1,5 l denně). Je nutné dodržovat dny půstu.

Fyzická aktivita je právem hned po výživě co do významu v prevenci a léčbě nadváhy. Chůze, týmové sporty, plavání, cyklistika, lyžování a bruslení, včetně jízdy na kolečkových bruslích, jsou dobré pro trénink kardiovaskulárního systému. Hýbat se můžete a měli byste vždy a všude: při sezení v koupelně, při sledování televize, v autobuse, u stolu ve škole. Je třeba chodit, běhat, plavat, jezdit na kole, cvičit, věnovat se tvarování atd. Je důležité si uvědomit, že fyzická aktivita bez diet je neúčinná.

V posledních letech zaujala programově zaměřená výuka dětí s různými chronickými patologiemi své místo v komplexním přístupu k léčbě těchto onemocnění a prevenci jejich exacerbací. Pro děti trpící chronickou patologií a jejich rodiče je velmi důležité nejen vědět o této nemoci co nejvíce, ale také být schopni kontrolovat její průběh, ovládat určité praktické dovednosti a používat nástroje sebekontroly. Změny životního stylu jsou nezbytné nejen pro dítě, ale i pro jeho rodiče. Drtivá část dospělých pacientů trpí nadváhou již od dětství, což zdůrazňuje potřebu zahájit problémově zaměřenou výuku již od školního věku - před vznikem závažných komplikací této chronické nemoci. Obezitu nelze vyléčit bez vědomí nemocného dítěte. Nelze ji vyléčit bez aktivní spolupráce a vzájemného porozumění mezi lékařem, pacientem a jeho rodiči. V problémově zaměřené výuce dětí a dospívajících je z hlediska zvýšení jejich motivace ke snižování tělesné hmotnosti a dodržování zásad sebekontroly důležité provádět diferencovanou psychologickou korekci. U dětí s obezitou a metabolickým syndromem, které absolvovaly problémové učení, jsou ve srovnání s dětmi, které jej neabsolvovaly, v dynamice (po 6 měsících) zaznamenány lepší antropometrické parametry (spolehlivý pokles BMI), je zaznamenána tendence k normalizaci zjištěných metabolických posunů (lipidogram, IRI, HOMA-R) a v konečném důsledku se zlepšují ukazatele kvality života. S ohledem na výsledky výzkumu lze za optimální období pro opakování kurzu problémového učení u dětí s obezitou a metabolickým syndromem považovat období od 6 do 12 měsíců. Právě v tomto rozmezí je zaznamenána tendence ke snížení motivace a náročnosti ve vztahu k implementaci základních principů nefarmakologické terapie (racionální výživa a fyzická aktivita) na pozadí stále přetrvávajícího režimu sebemonitorování dynamiky antropometrických a laboratorních ukazatelů.

Léčba obezity léky

• Látky ovlivňující stravovací návyky a zlepšující toleranci stravy (centrálně působící léky):
  • anorektika (centrální agonisté katecholaminů) - amfepramon, chlorfentermin (desopimone), mazindol, fenylpropanolamin (trimex) atd. se v pediatrii nepoužívají kvůli nežádoucím účinkům;
  • regulátory stravy: dexfenfluramin (isolipan) se nepoužívá kvůli jeho negativnímu vlivu na srdeční chlopňový aparát; fluoxetin (prozac) je známější jako antidepresivum, pozitivního účinku se nedosáhne vždy; sibutramin (meridia) je inhibitor zpětného vychytávání norepinefrinu a serotoninu v mozkových strukturách (lze jej použít u dospívajících).
• Léky, které snižují inzulínovou rezistenci a hyperinzulinémii, čímž se snižuje vstřebávání živin z gastrointestinálního traktu (periferní léky):
  • Metformin (Glucophage, Siofor) patří do skupiny biguanidů, zvyšuje citlivost tkání na inzulín, potlačuje oxidaci tuků, má hypotenzní účinek; v současné době se široce používá při metabolickém syndromu, a to i bez zhoršené glukózové tolerance; lze jej použít bez kontraindikací u dětí školního věku (od 10 let) a dospívajících;
  • akarbóza (Glucobay) inhibuje vstřebávání monosacharidů ze střeva;
  • Orlistat (Xenical) je inhibitor pankreatické a střevní lipázy; lze jej použít u dětí a dospívajících s komplikovanými formami obezity.
• Léky periferního a centrálního účinku:
  • termogenní sympatomimetika;
  • růstový hormon;
  • androgeny;
  • léky hormonální substituční terapie nebo léky s progestogenem a estrogenem.

Léčbu obezity předepisuje lékař z přísných lékařských indikací po vyšetření dítěte a upřesnění závažnosti metabolických a klinických poruch. U dětí a dospívajících je lékem volby pro léčbu obezity metformin (schválený pro použití od 10 let). V současné době byly v průběhu multicentrických randomizovaných placebem kontrolovaných studií získány pozitivní údaje o účinnosti léčby obezity u dospívajících (starších 12-13 let) sibutraminem a orlistatem.

Léčba arteriální hypertenze a dyslipidémie

Nefarmakologická léčba arteriální hypertenze a dyslipidémie zahrnuje:

• vedení deníku;
• výuka nemocných dětí a dospívajících;
• dieta, změna stravovacích návyků;
• fyzické cvičení.

Je třeba si uvědomit, že pro zlepšení klinického stavu pacientů s obezitou a arteriální hypertenzí není nutné snižovat tělesnou hmotnost na ideální hodnoty, stačí ji snížit pouze o 5-10 % počáteční hodnoty.

Léčbu léky by měl předepisovat pouze lékař (pediatr nebo endokrinolog) a provádět pod jeho dohledem.

Léčba arteriální hypertenze u dětí a dospívajících s obezitou má čtyři fáze.

• Fáze I: úbytek hmotnosti o 10-15 % původní hmotnosti během 3-6 měsíců při dodržování zásad racionální výživy a omezení kuchyňské soli.
• Stupeň II: pokud se při léčbě arteriální hypertenze I. stupně (bez poškození cílových orgánů), labilní arteriální hypertenze (podle 24hodinového monitorování krevního tlaku) po dobu 6 měsíců neprojeví pozitivní efekt z nefarmakologických opatření, doporučuje se farmakoterapie. V případě arteriální hypertenze II. stupně (se známkami poškození cílových orgánů), stejně jako stabilní arteriální hypertenze (podle 24hodinového monitorování krevního tlaku), je okamžitě předepsána farmakoterapie.
• Fáze III: monoterapie léky - ACE inhibitory (enalapril (renitec, berlipril)); selektivní beta-blokátory [nebivolol (nebilet) atd. Pokud je hypotenzní účinek nedostatečný - zvyšte dávku léku nebo jej nahraďte. Pokud je hypotenzní účinek nedostatečný - kombinovaná terapie.
• Fáze IV: kombinovaná léčba - ACE inhibitory a diuretika [indapamid (arifon)]; selektivní beta-blokátory a ACE inhibitory.

Antagonisté receptorů angiotenzinu II (irbesartan) jsou také slibnými kandidáty v léčbě arteriální hypertenze u metabolického syndromu.