Léčba hypertenzní krize

Hypertenzní krize je náhlé zhoršení stavu způsobené prudkým zvýšením krevního tlaku. Hypertenzní krize se nejčastěji vyskytují při symptomatické arteriální hypertenzi (akutní glomerulonefritida, systémová onemocnění pojivové tkáně, vasorenální patologie, feochromocytom, kraniocerebrální trauma atd.).

U dětí a dospívajících existují dva typy hypertenzních krizí.

• První typ hypertenzní krize je charakterizován výskytem symptomů z cílových orgánů (CNS, srdce, ledviny).
• Druhý typ hypertenzní krize se projevuje jako sympatoadrenální paroxysmus s prudkými vegetativními příznaky.

Klinický obraz hypertenzní krize je charakterizován náhlým zhoršením celkového stavu, zvýšením systolického krevního tlaku (o více než 150 mm Hg) a/nebo diastolického krevního tlaku (o více než 95 mm Hg) a prudkou bolestí hlavy. Mohou se objevit závratě, poruchy zraku (závoj před očima, mihotavé skvrny), nevolnost, zvracení, zimnice, bledost nebo zarudnutí obličeje a pocit strachu.

Hlavním cílem úlevy od hypertenzní krize je kontrolované snížení krevního tlaku na bezpečnou úroveň, aby se zabránilo komplikacím. Rychlé snížení krevního tlaku se nedoporučuje kvůli riziku těžké hypotenze, mozkové ischemie a ischemie vnitřních orgánů. Krevní tlak se obvykle snižuje na normální úroveň (pod 95. percentil pro dané pohlaví, věk a výšku) postupně: v prvních 6–12 hodinách se krevní tlak sníží o 1/3 plánovaného snížení; během prvních 24 hodin se krevní tlak sníží o další 1/3; během dalších 2–4 dnů se krevní tlak plně normalizuje.

K zastavení hypertenzní krize je nutné:

• vytvoření co nejpohodlnějšího prostředí;
• užívání antihypertenziv;
• užívání sedativní terapie.

K úlevě od hypertenzní krize u dětí lze použít následující skupiny antihypertenziv:

• přímé vazodilatancia;
• alfa-blokátory;
• beta-blokátory;
• blokátory kalciových kanálů;
• diuretika.

Vazodilatační léky

Hydralazin je přímo působící vazodilatační přípravek, nejúčinnější při intravenózním podání, dosahuje okamžitého účinku, při intramuskulárním podání se účinek dostaví za 15-30 minut. Lék nezhoršuje průtok krve ledvinami, zřídka vede k ortostatické hypotenzi. Používá se v počáteční dávce 0,15-0,2 mg/kg intravenózně. Pokud se nedostaví účinek, dávka se zvyšuje každých 6 hodin až na maximum 1,5 mg/kg.

Nitroprusid sodný rozšiřuje primárně arterioly a žíly. Zvyšuje průtok krve ledvinami, má minimální vliv na srdeční výdej, při intravenózním podání kontroluje arteriální tlak. Počáteční dávka u dětí a dospívajících je 0,5–1,0 mg/kg za minutu s postupným zvyšováním dávky na 8 mg/kg za minutu. Při delším užívání (>24 hodin) se může objevit metabolická acidóza.

Alfa-blokátory a beta-blokátory

Prazosin je selektivní alfa1-adrenoblokátor. Vyznačuje se relativně krátkým hypotenzním účinkem. Rychle se vstřebává z gastrointestinálního traktu, poločas rozpadu je 2–4 hodiny. Nejvýraznější terapeutický účinek je zaznamenán při užití první dávky léku, možná je ortostatická hypotenze, proto by měl být pacient po užití léku v horizontální poloze. Počáteční dávka je 0,5 mg.

Fentolamin je neselektivní alfa-adrenergní blokátor, který způsobuje krátkodobou a reverzibilní blokádu alfa1-adrenergních receptorů i alfa2 adrenergních receptorů. Je to účinné antihypertenzivo s krátkodobým účinkem. Lék se používá k léčbě hypertenzní krize u feochromocytomu. Nežádoucí účinky jsou spojeny s blokádou alfa2-adrenergních receptorů (palpitace, sinusová tachykardie, tachyarytmie, nevolnost, zvracení, průjem atd.). Fentolamin se podává intravenózně kapačkou nebo pomalým proudem ve 20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného (2 mg, ale ne více než 10 mg, každých 5 minut), dokud se krevní tlak normalizuje.

Atenolol a esmolol jsou beta-blokátory. Účelem použití beta-blokátorů při hypertenzní krizi je eliminace nadměrných sympatikotonických účinků. Tyto léky se používají v případech, kdy je vzestup krevního tlaku doprovázen těžkou tachykardií a poruchami srdečního rytmu. Přednost by měla být dána selektivním beta1-blokátorům.

Atenolol se používá v dávce 0,7 mg/kg. V závažnějších případech, pokud je atenolol neúčinný, se používají intravenózní infuze esmololu.

Esmolol je selektivní ultrakrátkodobě působící beta1-adrenoblokátor, který nemá vnitřní sympatomimetickou ani membránově stabilizační aktivitu. Hypotenzní účinek léku je dán jeho negativními chronotropními a inotropními účinky, sníženým srdečním výdejem a celkovým periferním cévním odporem. Při intravenózním podání se účinek dostaví do 5 minut. Během první minuty se lék podává v počáteční dávce 500-600 mcg/kg. Pokud se účinek nedostaví, lze dávku zvyšovat o 50 mcg/kg za minutu každých 5-10 minut (až do maximální dávky 200 mcg/kg za minutu). Poločas rozpadu léku je 9 minut, esmolol je kompletně rozložen během 20 minut a vylučován ledvinami během 24-48 hodin. Nežádoucí účinky: hypotenze, bradykardie, snížená kontraktilita myokardu, akutní plicní edém.

Labetolol, alfa- a beta-adrenoblokátor, je lékem volby pro zastavení hypertenzních krizí, protože nezpůsobuje reflexní tachykardii. Dávka léku nezávisí na funkci ledvin. Účinek se dostaví do 30 minut (poločas rozpadu je 5-8 hodin). Lék se podává intravenózně v počáteční dávce 0,2-0,25 mg/kg. Pokud se nedostaví účinek, lze dávku zvýšit na 0,5 mg/kg (maximální dávka 1,25 mg/kg). Použití léku je omezeno výskytem nežádoucích účinků: nevolnost, závratě, bronchospasmus, poškození jater.

Blokátory kalciových kanálů

Nifedipin je účinný lék k zastavení hypertenzních krizí, lék se užívá sublingválně nebo perorálně v dávce 0,25 až 0,5 mg/kg. Účinek se rozvíjí v 6. minutě a maxima dosahuje v 60.–90. minutě.

Verapamil pomáhá snižovat krevní tlak snížením OPSS, dilatací arteriol a diuretickými a natriuretickými účinky. Lék lze podávat perorálně v dávce 40 mg, a pokud je neúčinný, lze jej podávat intravenózně pomalu rychlostí 0,1-0,2 mg/kg.

Diuretika

Furosemid se podává intravenózně v dávce 1 mg/kg.

Sedativní terapie

Sedativní terapie je pomocnou složkou při léčbě hypertenzní krize.

Diazepam (seduxen, relanium) se užívá perorálně v tabletách po 5 mg nebo intramuskulárně v roztoku o objemu 1-2 ml.