Laterální faryngeální adenofaryngeální adenoflegmóna

Laterální parafaryngeální absces se na rozdíl od retrofaryngeálního abscesu vyskytuje stejně často ve všech věkových kategoriích a vyvíjí se laterálně od laterální stěny hltanu. Existují dvě formy této komplikace tonzilitidy a paratonzilárního abscesu:

1. laterofaryngeální adenoflegmon, vznikající v řetězci karotido-jugulárních lymfatických uzlin, projevující se cervikálními příznaky s příznivým výsledkem a
2. flegmona laterální tkáně krku, vznikající mezi laterální stěnou hltanu a pojivovou „plochou“ oddělující uvedenou tkáň od velkých cév krku. Dvě uvedené formy hnisavého zánětu parafaryngeálního prostoru se liší jak klinickým průběhem, tak i metodami léčby pacientů.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny laterofaryngeální adenoflegmóna.

Laterofaryngeální adenoflegmon se nejčastěji vyskytuje jako komplikace těžké septické tonzilitidy nebo infekčních onemocnění, jako je spála, záškrt, erysipel hltanu, u kterých hraje streptokok hlavní roli v zánětlivém procesu.

[ 3 ]

Symptomy laterofaryngeální adenoflegmóna.

Příznaky laterofaryngeální adenoflegmony se projevují především na krku a poté v laterofaryngeálním prostoru. První fáze onemocnění je charakterizována zvětšením a bolestivostí lymfatických uzlin umístěných v oblasti úhlu dolní čelisti, poté se zánětlivý proces šíří do lymfatických uzlin umístěných podél sternokleidomastoideálního svalu. Druhá fáze spočívá ve výskytu peritonzilární infiltrace, která způsobuje silnou bolest, obtíže a bolestivost při otevírání úst, zvýšení tělesné teploty na 39-40 °C. Podráždění senzorických nervů krčního plexu a míšních nervů vede k nucené poloze hlavy (mírné natočení na bolestivou stranu a dozadu) a bolesti při pohybu krční páteře.

Faryngoskopie odhaluje otok na laterální stěně hltanu, umístěný za zadním patrovým obloukem. Palpace tohoto otoku vyvolává dojem konsolidovaného spojení s lymfatickými uzlinami laterální plochy krku. U záškrtu nebo spály může být proces bilaterální.

Ve fázi tvorby abscesu lymfatické uzliny se celkový stav pacienta prudce zhoršuje, faryngeální infiltrace a edém sestupují směrem k hrtanu, dochází k prudkému porušení polykání, dýchání a kontraktuře temporomandibulárního kloubu. Hnisavý zánět hlubokých lymfatických uzlin krku se projevuje hyperémií kůže a bolestivou palpací, infiltrací a edémem tkání v oblasti předního okraje sternokleidomastoideálního svalu. Je třeba poznamenat, že ve srovnání s masivním perifokálním edémem tkáně je samotný absces malé velikosti, takže jeho detekce během chirurgického zákroku je velmi obtížná.

Těžké formy laterofaryngeálního adenoflegmonu se vyskytují u streptokokových a anaerobních infekcí, mírné formy - u pneumokokové a stafylokokové tonzilitidy a peritonzilárních abscesů.

Komplikace laterofaryngeální adenoflegmony. Neotevřený absces u laterofaryngeální adenoflegmony se ve většině případů šíří směrem k vnějšímu okraji sternokleidomastoidního svalu s průlomem ven a tvorbou kožní píštěle, která se může vyskytnout i v oblasti zadního okraje tohoto svalu. Spontánní otevření abscesu může dojít i v hltanu, za zadním patrovým obloukem a pronikání hnisu do hrtanu a plic. V tomto případě je možný laryngospasmus a závažné hnisavé komplikace z plic.

Dlouhodobý průběh laterofaryngeální adenoflegmóny může vést k erozivnímu krvácení ze společné nebo zevní karotidy s fatálním koncem nebo k tromboflebitidě jugulární žíly s následnou pyémií a sepsí.

Často se u laterofaryngeálního adenoflegmonu do zánětlivého procesu zapojují hlavové nervy procházející v těsné blízkosti postižených lymfatických uzlin (glossofaryngeální, vagusový, pomocný, hypoglosální), přičemž se zpočátku projevuje jejich podráždění a poté inhibice a paralýza, což se projevuje řadou syndromů (Avellisův syndrom - u laterofaryngeálního adenoflegmonu se vyskytuje s poškozením glossofaryngeálního a vagusového nervu na straně léze a projevuje se paralýzou patrového oblouku a hlasivek; s poškozením tepny laterální jamky, větve vertebrální tepny, se projevuje hemiplegií, ztrátou citlivosti na bolest a teplotu na opačné straně). Podráždění těchto nervů vede ke spastickým kontrakci svalů, které inervují, s projevy dušení, inhibice a paralýza - k syndromům popsaným v poznámkách pod čarou. V poslední fázi vývoje laterofaryngeálního adenoflegmonu je možná srdeční zástava.

[ 4 ]

Diagnostika laterofaryngeální adenoflegmóna.

Diagnóza laterofaryngeálního adenoflegmonu v typickém průběhu onemocnění nezpůsobuje potíže a je založena na anamnéze, stížnostech pacienta, přítomnosti funkčních a organických změn v hltanu a okolních tkáních.

Diferenciální diagnostika

Laterofaryngeální adenoflegmon tonzilární geneze je třeba odlišit od anglo-mandibulární osteoflegmony odontogenního původu, která se projevuje kontrakturou odpovídajícího temporomandibulárního kloubu, přičemž adenoflegmon se zpočátku projevuje vynucenou polohou hlavy a teprve s dalším rozvojem zánětlivého procesu - tzv. trismus. Osteoflegmon odontogenního původu se vyvíjí v oblasti úhlu dolní čelisti a projevuje se jako hustý infiltrát, tvořící s ním jeden celek bez jakýchkoli faryngeálních jevů, zatímco laterofaryngeální adenoflegmon se zpočátku projevuje jako otok v oblasti zadního patrového oblouku.

Laterofaryngeální adenoflegmon se také odlišuje od Bezoldovy mastoiditidy, při které infiltrát zabírá vrchol mastoidního výběžku a šíří se podél vnitřního povrchu sternokleidomastoidního svalu. Výskyt hnisu v zevním zvukovodu při tlaku na oblast otoku na krku naznačuje přítomnost otogenní komplikace. Nesmíme zapomínat ani na zánět příušních a podčelistních slinných žláz (sialoadenitida), který má své patognomonické příznaky (zastavení slinění, výskyt hnisu ze slinných kanálků, bolest při jejich palpaci).

Léčba laterofaryngeální adenoflegmóna.

Léčba laterofaryngeálního adenoflegmonu ve stádiu infiltrativního zánětu je fyzioterapeutická a medikamentózní (viz léčba paratonzilitidy), v případě vzniku abscesu nebo flegmonu - výhradně chirurgická z vnějšího přístupu incizí kůže v místě jejího největšího výčnělku za sternokleidomastoideálním svalem. Další vyhledávání a otevírání abscesu se provádí pouze tupými prostředky pomocí svorek Mikulicha, Kochera, Peana a dalších nebo pomocí sondy ve tvaru slzy.

Subangulárně-mandibulární flegmony se otevírají řezem kůže a povrchové aponeurózy, provedeným na předním okraji sternocleidomastoidního svalu, který se posouvá dozadu a ven, poté tupým způsobem, stratifikací tkání pohyby nástroje shora dolů, vyhledávají absces a vyprazdňují ho pomocí sacího zařízení umístěného v ráně během vyhledávání (prevence šíření hnisu tkáněmi). Zadní adenoflegmona se otevírá řezem podél zadního okraje sternocleidomastoidního svalu.