Interfaryngeální flegmóna: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Interofaryngeální (viscerální) flegmon neboli laterofaryngeální celuloflegmon je mnohem méně častý než výše popsané typy adenoflegmonů krku. Tento typ hnisavého zánětu je charakterizován lokalizací léze mezi boční stěnou hltanu a pojivovou tkání, ve které se nacházejí velké cévy krku.

Patogeneze interofaryngeální flegmóny. Laterofaryngeální flegmóna je nejčastěji iatrogenní a vzniká při poranění mandlové kapsle během punkce paratonzilárního abscesu s přenosem infekce za laterální stěnu hltanu. Další příčinou laterofaryngeální flegmóny je trombóza mandlových žil s jejím šířením do žilního pterygoidního plexu a odtud do pojivové tkáně laterální oblasti krku (odtud název celuloflegmóna). Laterofaryngeální flegmóna se může objevit také při abscesní tonzilektomii provedené v „teplém“ období (podle M. A. Beljajevové z roku 1948 nebyl z 411 případů abscesní tonzilektomie pozorován ani jeden případ laterofaryngeální celuloflegmóny; v 1 % případů bylo pozorováno krvácení různé intenzity, které nepřesahuje krvácení při tonzilektomii provedené v „studeném“ období). Během tonzilektomie v „chladném“ období po anamnéze paratonzilárních abscesů může dojít k laterofaryngeální celuloflegmoně při hrubém oddělení patrových mandlí tupými prostředky. V tomto případě mohou ruptury jizev vést k narušení integrity laterální stěny hltanu v oblasti lůžka patrových mandlí a šíření infekce směrem k cévno-nervovému svazku. Ve velmi vzácných případech může laterofaryngeální flegmona vzniknout při poranění vejcovodové mandle během katetrizace sluchové trubice. Laryngofaryngeální flegmona se může objevit nejen jako komplikace paratonzilitidy, ale také jako důsledek konvenční nebo rozšířené tonzilektomie, kdy po ruptuře srůstů mezi parenchymem mandle a její pseudokapsulí dochází k obnažení perifaryngeálního prostoru a vytvoření brány pro průnik infekce přes laterální stěnu hltanu.

Příznaky a klinický průběh interfaryngeální flegmóny. Ve výše uvedeném případě je druhý den po operaci obvyklá pooperační bolest při polykání doprovázena akutní pulzující bolestí vyzařující do ucha a krku, stupňuje se dysfagie a objevují se narůstající známky trismu. Během faryngoskopie je mandlový výklenek vyplněn otokem, který není typický pro obvyklý pooperační obraz hltanu, a šíří se hlavně směrem k zadnímu patrovému oblouku. Reakce lymfatických uzlin je nevýznamná. Palpace odhaluje bolest v oblasti krku pod úhlem dolní čelisti. S dalším vývojem

Zánětlivý proces způsobuje otok nad PC na straně zánětu a v hltanu, odpovídající tomuto otoku, se otok, který vznikl v první fázi, prudce zvyšuje v důsledku zánětlivého infiltrátu. V této fázi se pacientovi stává obtížné dýchání, zejména pokud infiltrát a otok dosáhnou hrtanu a hltanu. Zrání abscesu vede ke vzniku hnisavé dutiny, při jejíž punkci se získá hnis.

U laterofaryngeální flegmony převažují faryngeální příznaky nad cervikálními; dominuje dysfagie, ostrá bolest při polykání, výrazná hyperémie velkých infiltrátů, edém sliznice zabírající celou polovinu dolních částí hltanu. Právě zde jsou lokalizovány všechny subjektivní i objektivní příznaky laterofaryngeální flegmony. Tělesná teplota stoupá nad 38 °C, celkový stav je středně závažný, výsledná konstrikční respirační dysfunkce se může projevit vnějšími známkami respiračního selhání (retrakce při nádechu a vyboulení při výdechu v supraklavikulární jamce, cyanóza rtů, celková úzkost pacienta atd.).

Při zrcadlové hypofaryngoskonii se odhaluje výčnělek v oblasti laterální stěny dolních částí hltanu, v oblasti laryngofaryngeální rýhy a hromadění slin. Zevní vyšetření neodhaluje žádné významné patologické změny v oblasti laterální plochy krku, ale palpace na úrovni faryngeálních změn odhaluje bolest shodnou s tou, která se vyskytuje při polykání. To svědčí o vzniku laterofaryngeálního flegmonu.

Komplikace interfaryngeální flegmóny. Neotevřená laterofaryngeální flegmóna zraje během 5-8 dnů, což má za následek masivní otok v oblasti krku, stlačení okolních žil s tvorbou kolaterálního žilního průtoku krve (rozšíření a zesílení povrchových žil krku na straně zánětu). Hnisavě-nekrotický proces vede k destrukci aponeurotických krčních sept a může se současně šířit různými směry, což způsobuje vznik rozsáhlé flegmóny krku. Stejný proces může dosáhnout průdušnice a způsobit destrukci jejího horního prstence s masivním hnisem proudícím do dýchacích cest a mediastina, což nevyhnutelně vede k úmrtí. Tyto komplikace jsou však v dnešní době extrémně vzácné díky včasnému použití antibiotik, chirurgické léčbě a vhodné organizaci léčebného procesu v raných stádiích onemocnění.

Mezi další komplikace patří poškození podčelistní slinné žlázy, průnik hnisu do oblasti prostoru za dvojbřišním svalem s pronikáním do cévno-nervové pochvy pojivové tkáně, což vede ke vzniku hluboké flegmóny krku, projevující se těžkou dysfagií a dušností způsobenou laryngeálním edémem.

Léčba interforyngeálního flegmonu. Při obvyklém průběhu laterofaryngeálního flegmonu se jeho otevření provádí „vnitřně“ tupými prostředky po odpovídající diagnostické punkci dutiny abscesu. Poté by měl být pacient 3–5 dní pod dohledem, aby se zjistila možná relaps onemocnění nebo projev dříve neidentifikovaného hnisavého abscesu.

Pokud se v submandibulární oblasti vytvoří absces, otevírá se zevně „figurálním“ řezem, který začíná vpředu od úhlu dolní čelisti, obepíná ho a pokračuje vzadu k přednímu okraji sternokleidomastoidního svalu, poté směřuje dopředu, ale ne více než 1 cm, aby nedošlo k poškození obličejové tepny. V některých případech je nutné proříznout zevní jugulární žílu (mezi dvěma ligaturami). Poté se pomocí Farabeufova retraktoru okraje rány roztáhnou a po několika manipulacích s raspatoriem se v jejím horním rohu objeví příušní žláza, pod jejímž zadním pólem se hledá absces. Technika tohoto hledání spočívá v zavedení konce Kocherovy svorky pod dvojbřišní sval šikmo nahoru, dovnitř a vzadu, kde se nachází požadovaná abscesová dutina. Operace se dokončí odstraněním hnisu, promytím abscesové dutiny sterilním roztokem furacilinu a aplikací drenáže z gumové rukavice složené do trubice. Stehy se aplikují na rohy rány, přičemž většina zůstává nezašitá. Přikládá se sterilní obvaz. Obvazy se aplikují denně, dokud neustane hnisavý výtok a rána se nevyplní „fyziologickými“ granulacemi. V tomto případě je možné na ránu aplikovat sekundárně-oddálený steh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]