Krymsko-konžská hemoragická horečka

Krymsko-konžská hemoragická horečka je akutní zoonotická přirozená fokální virová infekce s přenosným mechanismem, charakterizovaná těžkým hemoragickým syndromem a dvouvlnovou horečkou.

Krymsko-konžská hemoragická horečka byla poprvé popsána na základě materiálů o ohnisku nákazy na Krymu (Čumakov MP, 1944-1947), proto byla nazývána krymskou hemoragickou horečkou (KHH). Později byly případy podobného onemocnění registrovány v Kongu (1956), kde byl v roce 1969 izolován virus s podobnými antigenními vlastnostmi jako virus krymské hemoragické horečky. Doposud bylo onemocnění registrováno v evropských zemích, Střední Asii a Kazachstánu, Íránu, Iráku, Spojených arabských emirátech, Indii, Pákistánu a afrických zemích (Zair, Nigérie, Uganda, Keňa, Senegal, Jihoafrická republika atd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie krymsko-konžské hemoragické horečky

Rezervoárem a zdroji infekce jsou domácí i divoká zvířata (krávy, ovce, kozy, zajíci atd.), dále více než 20 druhů klíšťat rodu Ixodid a Argas, především klíšťata pastevní rodu Hyalomma. Hlavním rezervoárem infekce v přírodě jsou drobní obratlovci, od kterých se hospodářská zvířata nakazí klíšťaty. Nakažlivost zvířat je určena dobou trvání virémie, která trvá přibližně týden. Klíšťata jsou stabilnějším rezervoárem infekce kvůli možnosti sexuálního a transovariálního přenosu viru. Je zaznamenána vysoká nakažlivost nemocných lidí. U zvířat i lidí se virus nachází v krvi při střevním, nosním a děložním krvácení, stejně jako v sekretech obsahujících krev (zvratky, stolice).

Mechanismy přenosu jsou přenosné (přisátím klíštětem), kontaktní a vzdušné. Při infekci od člověka nebo zvířete je hlavním mechanismem přenosu kontaktní přenos v důsledku přímého kontaktu s krví a tkáněmi nakažených zvířat a lidí (intravenózní infuze, zastavení krvácení, provádění umělého dýchání metodou z úst do úst, odběr krve k vyšetření atd.). Vzdušný mechanismus přenosu infekce byl popsán v případech intralaboratorní infekce personálu během nouzových situací při centrifugaci materiálu obsahujícího virus, jakož i za jiných okolností, pokud se virus nacházel ve vzduchu.

Přirozená náchylnost lidí je vysoká. Postinfekční imunita přetrvává 1–2 roky po onemocnění.

Hlavní epidemiologické rysy. Krymsko-konžská hemoragická horečka se vyznačuje výraznou přirozenou ohniskovou oblastí. V zemích s teplým podnebím jsou ohniska infekce ve formě ohnisek a sporadických případů omezena především na stepní, lesostepní a polopouštní krajiny. Míra incidence je spojena s obdobím aktivního napadení dospělými klíšťaty (v tropech - celoročně). Nejčastěji jsou postiženi muži ve věku 20-40 let. Případy infekce převažují u jedinců určitých profesních skupin - chovatelů hospodářských zvířat, zemědělských pracovníků, veterinářů a zdravotnických pracovníků. Byly popsány intrahospitální ohniska infekce a intralaboratorní infekce.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze krymsko-konžské hemoragické horečky

Patogeneze krymsko-konžské hemoragické horečky je podobná jako u jiných virových hemoragických horeček. Mezi charakteristické rysy patří rozvoj intenzivní virémie, trombocytopenie, lymfopenie v akutním stádiu onemocnění, stejně jako zvýšení AST, stejně jako u většiny virových hemoragických horeček méně výrazné zvýšení ALT. V terminálním stádiu je pozorováno selhání jater a ledvin, akutní kardiovaskulární selhání. Pitva odhalí eozinofilní infiltraci v játrech bez výrazné zánětlivé reakce, nekrotické změny ve slezině a lymfatických uzlinách. Může se vyvinout masivní krvácení. V terminální fázi je zaznamenán DIC syndrom, jehož geneze je nejasná. Stejně jako u jiných virových hemoragických horeček dochází k dystrofickým procesům ve svalové tkáni, úbytku hmotnosti.

Příznaky krymsko-konžské hemoragické horečky

Inkubační doba krymsko-konžské hemoragické horečky po kousnutí infikovaným klíštětem trvá 1–3 dny, po kontaktu s krví nebo infikovanými tkáněmi se může prodloužit maximálně na 9–13 dní. Příznaky krymsko-konžské hemoragické horečky se liší od mírných až po těžké.

Počáteční období onemocnění trvá 3–6 dní. Akutní nástup onemocnění je charakterizován vysokou horečkou se zimnicí. Objevují se následující příznaky krymsko-konžské hemoragické horečky: bolest hlavy, bolest svalů a kloubů, břicha a dolní části zad, sucho v ústech, závratě. Někdy se objevuje bolest v krku, nevolnost, zvracení, průjem. Často se vyskytuje vzrušení a někdy agresivita pacientů, fotofobie, ztuhlost a bolest týlních svalů.

Po 2–4 dnech od začátku onemocnění se neklid vystřídá únavou, depresí a ospalostí. Objevuje se bolest v pravém podžebří, zvětšují se játra. Při vyšetření pacientů se pozoruje hyperémie obličeje, krku, ramenního pletence a sliznic ústní dutiny, snížený krevní tlak a sklon k bradykardii. 3.–5. den onemocnění je možný „řez“ teplotní křivky, který se obvykle shoduje s výskytem krvácení a hemoragií. Později se vyvíjí druhá vlna horečky.

Vrcholové období odpovídá následujícím 2–6 dnům. Hemoragické reakce se vyvíjejí v různých kombinacích, jejichž stupeň projevu se značně liší od petechiálního exantému až po profuzní cystické krvácení a určuje závažnost a výsledek onemocnění. Stav pacientů se prudce zhoršuje. Při jejich vyšetření se upozorňuje na bledost, akrocyanózu, progresivní tachykardii a arteriální hypotenzi, depresivní náladu pacientů. Může se objevit lymfadenopatie. Často se nachází zvětšení jater, někdy se vyskytuje žloutenka smíšeného charakteru (hemolytická i parenchymatózní). V 10–25 % případů se rozvíjejí křeče, delirium, kóma, objevují se meningeální příznaky.

Rekonvalescence začíná po 9–10 dnech nemoci a trvá dlouho, až 1–2 měsíce; astenie může přetrvávat až 1–2 roky.

Komplikace krymsko-konžské hemoragické horečky jsou rozmanité: tromboflebitida, pneumonie, plicní edém, těžké krvácení do gastrointestinálního traktu, akutní selhání jater a/nebo ledvin, infekčně-toxický šok. Úmrtnost se pohybuje od 4 % do 15–30 % a obvykle k ní dochází ve druhém týdnu onemocnění.

Diagnostika krymsko-konžské hemoragické horečky

Diferenciální diagnostika krymsko-konžské hemoragické horečky v počátečním období představuje velké obtíže. Na vrcholu onemocnění se krymsko-konžská hemoragická horečka odlišuje od jiných infekcí, které se vyskytují s hemoragickým syndromem. Nejvýraznějšími klinickými příznaky onemocnění jsou horečka (často dvouvlnná) a výrazné hemoragické projevy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Laboratorní diagnostika krymsko-konžské hemoragické horečky

Laboratorní diagnostika krymsko-konžské hemoragické horečky se provádí ve specializovaných laboratořích se zvýšenou úrovní biologické ochrany. Charakteristickými změnami v hemogramu jsou výrazná leukopenie s posunem doleva, trombocytopenie a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR). V analýze moči se stanovuje hypoisosthenurie a mikrohematurie. Virus je možné izolovat z krve nebo tkání, ale v praxi se diagnóza častěji potvrzuje výsledky sérologických reakcí (ELISA, RSK, RNGA, NRIF). Protilátky IgM se v ELISA stanovují do 4 měsíců po onemocnění, protilátky IgG - do 5 let. V ELISA je možné stanovit virové antigeny. V posledních letech byla vyvinuta polymerázová řetězová reakce (PCR) pro stanovení genomu viru.

Léčba krymsko-konžské hemoragické horečky

Hospitalizace a izolace pacientů jsou povinné. Léčba krymsko-konžské hemoragické horečky se provádí v souladu s obecnými zásadami terapie virových hemoragických horeček. V některých případech byl zaznamenán pozitivní účinek po podání 100–300 ml imunitního séra rekonvalescentem nebo 5–7 ml hyperimunního koňského imunoglobulinu. V některých případech lze dobrého účinku dosáhnout intravenózním a perorálním podáním ribavirinu (viz horečka Lassa).

Prevence krymsko-konžské hemoragické horečky

Při hospitalizaci pacientů je nutné přísně dodržovat požadavky na prevenci nozokomiálních infekcí a osobní prevenci zaměstnanců a při provádění invazivních zákroků dbát opatrnosti. Osobám, které přišly do kontaktu s krví a sekrety pacienta, jakož i s pitevním materiálem, se jako nouzová prevence podává specifický imunoglobulin. Deratizační a akaricidní opatření v přírodních ohniskách mají malý účinek, protože přenašeči jsou četní a rozšíření. Zvláštní pozornost je věnována ochraně osob před klíšťaty. Mezi osobní preventivní opatření patří nošení ochranného oděvu, impregnace oděvů, stanů a spacáků repelenty. Podle epidemiologických indikací se doporučuje použití formalinem inaktivované vakcíny z mozku infikovaných bílých myší nebo sajících krys, ale spolehlivá a účinná vakcína proti krymsko-konžské horečce zatím neexistuje.

Zdravotničtí pracovníci, kteří byli v kontaktu s nemocnými nebo podezřelými osobami, jakož i jejich biomateriál, musí být po dobu tří týdnů sledováni denní termometrií a pečlivým zaznamenáváním možných příznaků krymsko-konžské hemoragické horečky. V ohnisku se provádí dezinfekce a kontaktní osoby nejsou odděleny.