Krvácení: příznaky, zastavení krvácení

Krvácení je únik krve z cévy do vnějšího prostředí, tkání nebo jakékoli tělní dutiny. Přítomnost krve v určité dutině má svůj vlastní název. Hromadění krve v hrudní dutině se tedy nazývá hemotorax, v dutině břišní - hemoperitoneum, v osrdečníku - hemoperikard, v kloubu - hemartróza atd. Nejčastější příčinou krvácení je trauma.

Krvácení je difúzní nasycení jakékoli tkáně krví (například podkožní tkáň, mozková tkáň).

Hematom je nahromadění krve v tkáni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomy krvácení

Příznaky krvácení závisí na tom, který orgán je poškozen, na kalibru poraněné cévy a kudy krev proudí. Všechny příznaky krvácení se dělí na obecné a lokální příznaky.

Obecné příznaky vnějšího a vnitřního krvácení jsou stejné. Jsou to slabost, závratě s častými mdlobami, žízeň, bledá kůže a (zejména) sliznic (zbělené rty), častý malý puls, progresivně klesající a nestabilní krevní tlak, prudký pokles počtu červených krvinek a obsahu hemoglobinu.

Lokální příznaky vnějšího krvácení již byly uvedeny; hlavními jsou krvácení z rány. Lokální příznaky vnitřního krvácení jsou extrémně rozmanité, jejich výskyt závisí na dutině, do které krev proudí.

• V případě krvácení do lebeční dutiny se tedy hlavní klinický obraz skládá z příznaků komprese mozku.
• Při krvácení do pleurální dutiny se objevují příznaky hemotoraxu s celou řadou fyzikálních příznaků (dušnost, zkrácení perkusního zvuku, oslabení dýchání a hlasového fremitus, omezení respiračních exkurzí) a údajů z pomocných výzkumných metod (rentgen hrudníku, punkce pleurální dutiny).
• Při hromadění krve v břišní dutině se objevují příznaky peritonitidy (bolest, nevolnost, zvracení, napětí svalů přední břišní stěny, příznaky podráždění pobřišnice) a tupost v šikmých částech břicha. Přítomnost volné tekutiny v břišní dutině se potvrzuje ultrazvukem, punkcí nebo laparocentézou.
• Vzhledem k malému objemu dutiny není krvácení do kloubu masivní, takže se nikdy nevyskytuje akutní anémie, která ohrožuje život pacienta, jako u jiného intrakavitárního krvácení.
• Klinický obraz intratkáňového hematomu závisí na jeho velikosti, lokalizaci, kalibru poškozené cévy a přítomnosti komunikace mezi ní a hematomem. Mezi lokální projevy patří výrazný otok, zvětšení objemu končetiny, praskající zhutnění tkáně a bolestivý syndrom.

Progresivně rostoucí hematom může vést ke gangréně končetiny. Pokud se tak nestane, končetina je poněkud zmenšena na objemu, ale je jasně pozorováno zhoršení trofiky distální části končetiny. Při vyšetření je nad hematomem zjištěna pulzace a je zde slyšet i systolický šelest, který naznačuje vznik falešného aneurysmatu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Formuláře

Neexistuje jednotná mezinárodní klasifikace krvácení. Byla přijata „pracovní“ klasifikace, která odráží nejdůležitější aspekty tohoto komplexního problému, jež jsou nezbytné pro praktickou činnost. Klasifikaci pro klinickou praxi navrhl akademik B. V. Petrovský. Zahrnuje několik hlavních pozic.

• Podle anatomického a fyziologického principu se krvácení dělí na arteriální, žilní, kapilární a parenchymatózní; mají znaky v klinickém obrazu a způsobech zastavení.
• Při arteriálním krvácení má krev šarlatovou barvu, vytéká pulzujícím proudem, sama se nezastaví, což rychle vede k těžké akutní anémii.
• Při žilním krvácení má krev tmavou barvu a odtéká pomaleji, čím menší je kalibr cévy.
• Parenchymatózní a kapilární krvácení jsou navenek stejná, jejich rozdíl oproti předchozím je absence viditelného zdroje krvácení, trvání a složitost hemostázy.
• Na základě klinických projevů se krvácení dělí na vnější a vnitřní (dutinové, skryté).
• Při vnějším krvácení krev proudí do vnějšího prostředí.
• Při vnitřním krvácení se krev dostane do tělní dutiny nebo dutého orgánu. Skryté krvácení z úrazů se téměř nikdy nevyskytuje. Často je způsobeno žaludečními a střevními vředy.
• V závislosti na době výskytu krvácení se rozlišuje primární, sekundární časné a sekundární pozdní krvácení.
• Primární začínají bezprostředně po zranění.
• Sekundární časná krvácení vznikají v prvních hodinách a dnech po úrazu v důsledku vytlačení trombu z poraněné cévy. Příčinami těchto krvácení jsou porušení zásad imobilizace, včasná aktivace pacienta a zvýšený krevní tlak.
• Sekundární pozdní krvácení se může objevit kdykoli po hnisání rány. Důvodem jeho vzniku je hnisavé roztavení trombu nebo cévní stěny zánětlivým procesem.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Arteriální krvácení

Vzniká při poranění tepny: z rány vytéká proudem šarlatově červená krev, která jako fontána vytéká z rány. Intenzita ztráty krve závisí na velikosti poškozené cévy a povaze poranění. K silnému krvácení dochází u bočních a penetrujících poranění tepenných cév. U příčných ruptur cév je často pozorováno spontánní zastavení krvácení v důsledku kontrakce cévních stěn, inverze natržené intimy do jejího lumenu a následné tvorby trombu. Arteriální krvácení je život ohrožující, protože v krátkém časovém úseku se ztrácí velké množství krve.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Žilní krvácení

Při žilním krvácení má vytékající neokysličená krev tmavou barvu, nepulzuje, pomalu proudí do rány a periferní konec cévy krvácí více. Poranění velkých žil umístěných blízko srdce je nebezpečné nejen kvůli silnému krvácení, ale také kvůli vzduchové embolii: vzduch vstupující do lumen cévy během dýchání s poruchou oběhu v plicním oběhu, což často vede k úmrtí pacienta. Žilní krvácení ze středních a malých cév je méně život ohrožující než arteriální krvácení. Pomalý průtok krve z žilních cév, cévní stěny, které se při stlačení snadno hroutí, přispívají k tvorbě trombu.

Vzhledem ke zvláštnostem cévního systému (tepny a žíly stejného jména se nacházejí blízko sebe) je izolované poškození tepen a žil vzácné, takže většina krvácení je smíšeného (arterio-venózního) typu. K takovému krvácení dochází při současném poranění tepny a žíly a je charakterizováno kombinací výše popsaných příznaků.

Kapilární krvácení

Vyskytuje se při poškození sliznic a svalů. Při kapilárním krvácení krvácí celý povrch rány, krev „vytéká“ z poškozených kapilár, krvácení se zastaví přiložením jednoduchého nebo mírně tlačícího obvazu.

Poranění jater, ledvin a sleziny jsou doprovázena parenchymatózním krvácením. Cévy parenchymatózních orgánů jsou pevně srostlé s pojivovou tkání stromatu orgánu, což zabraňuje jejich křečím; spontánní zastavení krvácení je obtížné.

[ 19 ]

Vnější krvácení

Jedná se o výron krve na povrch těla z ran, vředů (obvykle z křečových žil) a vzácně z kožních nádorů.

Podle typu krvácející cévy se dělí na: arteriální (krev je šarlatová, stříká, a pokud je poraněna velká céva, pulzuje); žilní (krev je tmavá, proudí pomalým proudem, ale může být intenzivní, pokud jsou poraněny velké žíly); kapilární (vytéká ve formě jednotlivých kapek, které se vzájemně splývají; při rozsáhlém poškození kůže mohou způsobit masivní ztrátu krve). Z hlediska času je většina krvácení primární. Sekundární krvácení se rozvíjí jen zřídka, zejména erozivní z vředů.

Diagnostika vnějšího krvácení nezpůsobuje potíže. Taktika: na místě nehody sladění metod dočasného zastavení krvácení, transport do chirurgické nemocnice k definitivnímu zastavení krvácení a korekci krevní ztráty.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Krvácení do tkání

Vznikají v důsledku traumatu (modřiny, zlomeniny), onemocnění doprovázených zvýšenou propustností cév nebo poruchami srážlivosti krve (hemofilie, aurekův syndrom při selhání jater a hypovitaminóza K); cévních ruptur a disekcí aneuryzmat. Mohou se tvořit povrchově s lokalizací v kůži, podkoží a intermuskulárních prostorech; a intraorgánově (zejména v parenchymatózních orgánech) v důsledku traumatu (modřiny) a ruptur aneuryzmat. Dělí se na 2 typy.

1. V případech rovnoměrného nasycení tkáně erytrocyty (imbibice) se tento proces nazývá krvácení. Povrchová krvácení nezpůsobují diagnostické potíže, protože jsou viditelná okem jako modřina, která sama odezní s postupným blednutím: první 2 dny má fialovofialový odstín; do 5.–6. dne – modrý; do 9.–10. dne – zelený; do 14. dne – žlutý.
2. Volné nahromadění tekuté krve - v podkožní tkáni, mezisvalových prostorech, v řídkých tkáních, například v retroperitoneálním prostoru; tkáních parenchymatózních orgánů - se nazývá hematom.

Povrchové hematomy s hromaděním krve v podkoží a mezisvalových prostorech vznikají: traumatem (modřiny, zlomeniny atd.) nebo; vzácně, rupturami cévních aneuryzmat. Klinicky jsou doprovázeny zvětšením objemu segmentu, často vyčnívajícího nad modřinu. Palpace odhalí elastický, měkký, středně bolestivý útvar, nejčastěji s fluktuačním příznakem (pocit valení tekutiny pod rukou). V případě ruptury aneuryzmatu je navíc zjištěna pulzace hematomu, někdy viditelná okem, při auskultaci je slyšet systolický šelest. Diagnóza zpravidla nezpůsobuje potíže, ale v případě pochybností ji lze potvrdit angiografií.

Hematomy mohou hnisat, což vyvolává typický obraz abscesu.

Taktika: modřiny; léčeno ambulantně chirurgy nebo traumatology; v případě hematomů je vhodná hospitalizace.

Intrakavitální krvácení

Intrakavitární krvácení se chápe jako krvácení do serózních dutin. Krvácení: do lebeční dutiny je definováno jako intrakraniální hematom; do pleurální dutiny - hemothorax; do perikardiální dutiny - hemoperikard; do peritoneální dutiny - hemoperitoneum; do kloubní dutiny - hemartróza. Krvácení do dutiny není jen syndrom komplikující průběh základního patologického procesu, častěji traumatu, ale také hlavní zjevný projev poranění nebo ruptury parenchymatózního orgánu.

Intrakraniální hematomy vznikají převážně kraniocerebrálním traumatem, méně často rupturou cévních aneurysmat (častěji u chlapců ve věku 12-14 let při fyzické námaze). Jsou doprovázeny poměrně výrazným klinickým obrazem, ale vyžadují diferenciální diagnostiku s těžkými mozkovými kontuzemi a intracerebrálními hematomy, i když jsou často kombinovány s meningitidou.

Hemotorax se může vyvinout při uzavřeném poranění hrudníku s poškozením plicní nebo mezižeberní tepny, penetrujících poraněních hrudníku a torakoabdominálních poraněních, rupturách vaskularizovaných plicních bul při bulózním emfyzému. V těchto případech je hemotorax také projevem poškození. V čisté formě (pouze hromadění krve) se hemotorax vyskytuje pouze při izolovaném poškození mezižeberních cév. Ve všech případech poškození plic je známkou porušení jejich těsnosti vznik hemopneumotoraxu, kdy spolu s hromaděním krve dochází ke kolapsu plic a hromadění vzduchu v pleurální dutině. Klinicky je doprovázen obrazem anemických, hypoxických, hypovolemických a pleurálních syndromů. Pro potvrzení diagnózy je nutné provést rentgen plic, punkci pleurální dutiny a pokud je to indikováno a možné, torakoskopii. Diferenciální diagnostika se provádí s pleuritidou, chylothoraxem, hemopleuritidou, a to především na základě punkčních dat a laboratorního vyšetření punkce.

Hemoperikard se vyvíjí při uzavřených a penetrujících poraněních hrudníku, kdy účinek přenašeče látky dopadne na přední části hrudníku. Perikard obsahuje pouze 700 ml krve, ztráta krve nezpůsobuje rozvoj syndromu akutní anémie, ale hemoperikard je nebezpečný v důsledku srdeční tamponády.

Klinický obraz je charakteristický a je doprovázen rychlým rozvojem srdečního selhání: útlum vědomí; progresivní (doslova po minutě) pokles krevního tlaku; zvýšení tachykardie s výrazným poklesem náplně, následně s přechodem do filiformního tvaru, až do úplného vymizení. Současně se rychle zvyšuje celková cyanóza, akrocyanóza, cyanóza rtů a jazyka. Z hlediska diferenciální diagnostiky je nutné si uvědomit, že k takovému progresivnímu rozvoji kardiovaskulárního selhání nedochází u žádné srdeční patologie, ani u infarktu myokardu - buď dochází k okamžité srdeční zástavě, nebo k pomalé progresi. Perkuse, kterou je v extrémních situacích obtížné provést, odhaluje rozšíření hranic srdce a kardiovaskulárního svazku. Auskultace: na pozadí prudce oslabených srdečních tónů je v prvních minutách slyšet šplouchání; následně jsou zaznamenány extrémně tlumené tóny a častěji příznak "flutteru". Je nutné odlišit od perikarditidy. Ve všech případech musí komplex začít perikardiální punkcí, EKG a po odlehčení perikardu provést rentgen a další vyšetření;

Hemoperitoneum se rozvíjí při uzavřeném a penetrujícím poranění břicha, perforaci dutých orgánů, ovariální mrtvici a mimoděložním těhotenství s rupturou vejcovodů. Vzhledem k tomu, že peritoneální dutina obsahuje až 10 litrů tekutiny, je hemoperitoneum doprovázeno rozvojem syndromu akutní anémie.

V případě poškození žaludku, jater, střev, jejichž obsah je silným dráždivým prvkem pro pobřišnici, se klinický obraz peritonitidy okamžitě rozvíjí. V případě „čistého“ hemoperitonea je obraz vyhlazenější, protože krev nezpůsobuje silné podráždění pobřišnice. Pacienta trápí mírná bolest břicha, která se snižuje v sedě (příznak „hodu bubnu“), protože krev proudí ze solar plexu do malé pánve a podráždění se odstraňuje; slabost a závratě - v důsledku ztráty krve; nadýmání - v důsledku nedostatečné peristaltiky. Při vyšetření: pacient je bledý, často s popelavým odstínem kůže v obličeji; letargický a lhostejný - v důsledku rozvoje hemoragického šoku; při palpaci je břicho měkké, středně bolestivé, příznaky podráždění pobřišnice nejsou vyjádřeny; po perkusi, pouze při velkých objemech hemoperitonea - tupost v bocích, v ostatních případech - tympanitida v důsledku střevní distenze.

Hemartróza je krvácení do kloubní dutiny, které se rozvíjí hlavně při úrazech. Nejčastěji bývají postiženy kolenní klouby, které nesou maximální fyzickou zátěž a mají zvýšenou vaskularizaci. Jiné klouby způsobují hemartrózu jen zřídka a nemají tak výrazný klinický obraz.

Intraorgánové krvácení je krevní výpotek do dutin dutých orgánů. Jeho četnost je druhá po vnějším krvácení. Všechna jsou nebezpečná nejen kvůli množství ztráty krve, ale také kvůli poruše funkce vnitřních orgánů. Je obtížné je diagnostikovat, poskytnout první pomoc a zvolit metodu léčby základní patologie, která krvácení způsobila.

Plicní krvácení

Příčiny plicního krvácení jsou různé: atrofická bronchitida, tuberkulóza, abscesy a gangréna plic, bronchiální polypy, malformace, plicní nádory, infarktová pneumonie atd. Tento typ krvácení je klasifikován jako nejnebezpečnější nikoli kvůli ztrátě krve, ale proto, že způsobuje rozvoj akutního respiračního selhání, protože způsobuje buď hemoaspiraci (vdechnutí krve do alveol s jejich zablokováním), nebo atelektázu plic, kdy jsou zcela naplněny krví.

Při kašli se uvolňuje krev: pěnivá, šarlatová (v případě alveolárních nádorů a infarktové pneumonie - růžová).

Pacient může tuto krev spolknout, což vede k reflexnímu zvracení ve formě „kávové sedliny“. Sputum je nutné sbírat do odměrek. Množství se používá k posouzení intenzity krvácení a sputum se také odesílá na laboratorní vyšetření. Pokud se denně uvolní až 200 ml krve, proces se nazývá hemoptýza; pokud se denně uvolní až 500 ml krve, je to definováno jako intenzivní krvácení; při větším množství - jako profúzní krvácení.

Diagnózu potvrzuje nejen klinický obraz: hemoptýza, syndrom akutního respiračního selhání, kakofonie při auskultaci plic. Ale i radiologicky se hemoaspirace projevuje mnohočetnými drobnými ztmavnutími v plicích ve formě „peněžní vánice“, atelektázou - homogenním ztmavnutím plíce - celé nebo dolních laloků, s posunem mediastina: na stranu ztmavení (u ztmavení v důsledku výpotku v pleurální dutině se mediastinum posouvá na opačnou stranu); u infarktové pneumonie - trojúhelníkovým ztmavnutím plíce s vrcholem ke kořeni. Bronchoskopie s endoskopickou trubicí je absolutně indikována.

Takový pacient by měl být hospitalizován: pokud existuje náznak tuberkulózního procesu - na chirurgickém oddělení antituberkulózní ambulance; při absenci tuberkulózy - na oddělení hrudní chirurgie; v případě nádorů plic a průdušek - v onkologických ambulancích nebo na hrudním oddělení.

Gastrointestinální krvácení

Vyvíjejí se s vředy žaludku a dvanáctníku, kolitidou, nádory, prasklinami ve sliznici (Mallory-Weissův syndrom), atrofickou a erozivní gastritidou (zejména po pití náhradních nápojů).

Pro diagnózu a stanovení intenzity tohoto typu krvácení jsou důležité 2 hlavní příznaky: zvracení a změny ve stolici. Při slabém krvácení: zvracení ve formě „kávové sedliny“, zformovaná stolice, černá; barva. Při silném krvácení: zvracení ve formě krevních sraženin; tekutá stolice, černá (melena). Při silném krvácení: zvracení nesrážené krve; stolice nebo žádná stolice, případně se uvolňuje hlen ve formě „malinového želé“. I při podezření je indikována urgentní FGDS. Rentgen žaludku se v akutním období neprovádí.

Krvácení do jícnu se vyskytuje z křečových žil jícnu při portální hypertenzi způsobené selháním jater při cirhóze, hepatitidě a nádorech jater. Klinický obraz samotného krvácení připomíná gastrointestinální krvácení. Vzhled pacienta je však typický pro selhání jater: kůže je bledá, často ikterická, obličej je oteklý, na lícních kostech je kapilární síť, nos je namodralý, na hrudníku a trupu jsou viditelné rozšířené a klikaté žíly; břicho může být zvětšené v objemu v důsledku ascitu; játra jsou často ostře zvětšená, hustá, bolestivá na pohmat, ale mohou být i atrofická. Ve všech případech mají tito pacienti selhání pravé komory s hypertenzí plicního oběhu: dušnost, tlaková nestabilita, arytmie - až po rozvoj plicního edému. Pro diagnózu a diferenciální diagnostiku je indikována pohotovostní FGDS.

Střevní krvácení - z konečníku a tlustého střeva může být nejčastěji způsobeno hemoroidy a análními fisurami; méně často - polypy a nádory konečníku a tlustého střeva; ještě méně často - nespecifickou ulcerózní kolitidou (NUC). Krvácení z horní části tlustého střeva je doprovázeno tekutou krvavou stolicí ve formě krevních sraženin nebo melény. Krvácení z konečníku je spojeno s tvrdou stolicí a krvácení z nádorů nebo polypů začíná před stolicí a krvácení z hemoroidů a análních fisur se objevuje po stolici. Je žilní, není hojné a snadno samo zastaví.

Pro diferenciální diagnostiku se provádí vnější vyšetření análního prstence, digitální vyšetření konečníku, vyšetření konečníku pomocí rektálního zrcátka, rektoskopie a kolonoskopie. Komplexní využití těchto výzkumných metod umožňuje přesnou lokální diagnózu. Rentgenové metody. U vyšetření (irrigoskopie) se používá pouze při podezření na rakovinu. V případě krvácení z tlustého střeva a sigmoidálního tračníku má kolonoskopie největší diagnostický účinek, protože umožňuje nejen pečlivě vyšetřit sliznici, ale také koagulovat krvácející cévu - provést elektroresekci krvácejícího polypu.

Pooperační krvácení

Zpravidla jsou sekundární časné. Krvácení z pooperačních ran nastává, když je trombus vytlačen z cév rány. Opatření začínají přiložením ledového obkladu na ránu. Pokud krvácení pokračuje, okraje rány se roztáhnou a provede se hemostáza: podvázáním cévy, sešitím cévy tkáněmi, diatermokoagulací.

Pro kontrolu možnosti nitrobřišního krvácení se po operaci zavádějí do břišní a pleurální dutiny tubulární drény, které jsou připojeny k vakuovým aspirátorům různých typů: přímo připojeným k drénům („hrušky“) nebo přes Bobrovy nádoby. Normálně se drény v prvních 2 dnech uvolní až 100 ml krve. Při krvácení začíná drény silný tok krve. To může být způsobeno dvěma důvody.

Afibrinogenní krvácení

Vyvíjejí se při velkém výdeji krevního fibrinogenu, ke kterému dochází během dlouhých, více než dvouhodinových, operací břišních a hrudních orgánů, masivní ztrátě krve s rozvojem DIC syndromu. Charakteristickým rysem těchto krvácení je: časný nástup po operaci (téměř okamžitě, i když si je chirurg jistý hemostázou); je pomalý a nereaguje na hemostatickou terapii. Potvrzuje se testováním obsahu fibrinogenu v krvi. Krevní fibrinogen lze obnovit a v důsledku toho zastavit krvácení transfuzí dárcovského fibrinogenu (ten je však velmi nedostatek). Toho lze dosáhnout reinfuzí vlastní krve nalité do dutin. Ta se odebere do sterilní Bobrovovy nádoby bez konzervantu, filtruje se a reinfuzuje. Krevní fibrinogen se obnoví sám za 2-3 dny.

Zřejmé časné sekundární krvácení se rozvíjí, když ligatura sklouzne z cévy v důsledku vady při jejím použití. Charakteristickým rysem je náhlý a masivní průtok krve drény s prudkým zhoršením stavu pacienta. K zastavení takového krvácení, i přes vážný stav pacienta, se provádí nouzová opakovaná operace (relaparotomie nebo retorakotomie).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Léčba krvácení

Rozlišuje se spontánní a umělé zastavení krvácení. Spontánní zastavení nastává při poškození cév malého kalibru v důsledku jejich křeče a trombózy. Trauma cév většího kalibru vyžaduje použití terapeutických opatření; v těchto případech se zastavení krvácení dělí na dočasné a konečné.

Dočasné zastavení krvácení ne vždy ospravedlňuje jeho název, protože opatření přijatá v případě poranění středně velkých cév, zejména žilních, často zajišťují konečné zastavení. Mezi opatření k dočasnému zastavení krvácení patří zvýšená poloha končetiny, tlakový obvaz, maximální ohnutí kloubu, tlak prstem na cévu, aplikace škrtidla, aplikace svorky na cévu a její ponechání v ráně.

Nejběžnějším postupem ve fyzioterapii k zastavení krvácení je aplikace chladu.

Tato akce zahrnuje aplikaci obkladu na postižené místo - sáčku s ledem, aby se zúžily krevní cévy v kůži, stejně jako ve vnitřních orgánech v této oblasti. V důsledku toho dochází k následujícím procesům:

1. Krevní cévy v kůži se reflexně zužují, což má za následek snížení její teploty, zblednutí kůže, snížení přenosu tepla a přerozdělení krve do vnitřních orgánů.
2. Krevní cévy v kůži se reflexně rozšiřují: kůže se zbarví do růžova a zahřeje se na dotek.
3. Kapiláry a venuly se rozšiřují, arterioly se zužují; průtok krve se snižuje; kůže se stává karmínovou a studenou. Poté se cévy zúží, dochází k lokálnímu poklesu krvácení, zpomaluje se metabolismus a snižuje se spotřeba kyslíku.

Cíle studeného postupu:

• Snižte zánět.
• Snížit (omezit) traumatický otok.
• Zastavte (nebo zpomalte) krvácení.
• Znecitlivět postižené místo.

Tlakový obvaz se aplikuje následovně. Zraněná končetina se zvedne. Na ránu se přiloží sterilní vatový tampon a pevně se obváže. Zvýšená poloha končetiny se udržuje. Kombinace těchto dvou technik umožňuje úspěšné zastavení žilního krvácení.

Pokud jsou cévy poškozeny v lokti nebo podkolenní jamce, lze krvácení dočasně zastavit maximální flexí kloubu a tuto polohu fixovat měkkým tkáňovým obvazem.

Pokud jsou poškozeny hlavní tepny, lze krvácení krátce zastavit stisknutím cévy prsty proti pod ní ležícím kostem. Tento typ zastavení krvácení (kvůli rychlému nástupu únavy rukou osoby poskytující pomoc) může trvat pouze několik minut, proto by se mělo co nejdříve přiložit škrtidlo.

Pravidla pro aplikaci škrtidla jsou následující. Zraněná končetina se zvedne a zabalí nad ránou do ručníku, na který se škrtidlo aplikuje. Škrtidlo může být standardní (Esmarchovo gumové škrtidlo) nebo improvizované (kus tenké gumové hadice, pás, lano atd.). Pokud je škrtidlo gumové, musí se před aplikací silně natáhnout. Při správné aplikaci škrtidla puls v distální části končetiny mizí. Vzhledem k tomu, že doba působení škrtidla na končetině není delší než 2 hodiny, je nutné zaznamenat čas jeho aplikace, zapsat jej na papír a připevnit jej ke škrtidlu. Pacient musí být transportován do zdravotnického zařízení v doprovodu zdravotnického pracovníka. Konečného zastavení krvácení lze dosáhnout různými způsoby: mechanickými, tepelnými, chemickými a biologickými.

Mezi mechanické metody konečného zastavení krvácení patří tamponáda, ligace cévy v ráně nebo po její délce, cévní steh. Hemostáza gázovým tamponem se používá při kapilárním a parenchymatózním krvácení, pokud není možné použít jiné metody. Po trombóze cév (po 48 hodinách) je vhodné tampon odstranit, aby se zabránilo infekci. Ligace cévy v ráně musí být provedena pod vizuální kontrolou. Krvácející céva se uchopí hemostatickou svorkou, podváže se u báze jedním uzlem, svorka se odstraní a zaváže se druhý uzel. Někdy je zdroj krvácení skrytý silnou svalovou hmotou, například v hýžďové oblasti, jehož hledání je spojeno s dalším významným traumatem. V takových případech se céva podváže po celé své délce (vnitřní iliakální tepna). Podobné zákroky se provádějí při pozdním sekundárním krvácení z hnisavé rány. Cévní steh se aplikuje při sešívání konců proříznuté cévy nebo při nahrazení její rozdrcené části transplantátem či endoprotézou. Ruční stehy se používají hedvábnými nitěmi nebo se provádějí pomocí speciálních zařízení, která upevňují konce natržené cévy tantalovými svorkami.

Mezi termální metody patří vystavení krvácejících cév nízkým a vysokým teplotám. Nejčastěji se k prevenci tvorby intermuskulárních hematomů a hemartróz používá vystavení kůže chladu ve formě ledových obkladů, zavlažování ethylchloridem, studených obkladů atd. Kapilární a parenchymatózní krvácení se dobře zastavuje obklady s horkým 0,9% roztokem chloridu sodného. Elektrokoagulace pomocí diatermie poskytuje dobrou hemostázu při krvácení z malých a středních cév.

Chemické metody zastavení krvácení zahrnují použití vazokonstriktorů a látek srážejících krev, které se používají lokálně i intravenózně. Nejběžnější jsou lotiony a výplachy ran roztoky peroxidu vodíku, 0,1% roztokem adrenalinu, chloridy vápenatými a sodnými. Intravenózně se podává 10% roztok chloridu vápenatého, 5% roztok kyseliny askorbové, 4% roztok kyseliny aminokapronové atd.

Biologické metody zástavy krvácení se používají hlavně u kapilárního a parenchymatózního krvácení. Příčinou takového krvácení jsou chirurgické zákroky spojené s oddělením rozsáhlých adhezivních konglomerátů a poškozením parenchymatózních orgánů (játra, ledviny). Všechny metody biologické zástavy krvácení lze rozdělit do následujících skupin:

• tamponáda krvácející rány autologními tkáněmi bohatými na trombokinázu (omentum, sval, tuková tkáň, fascie); tamponáda se provádí volným kouskem omentu, svalu nebo pedikulárním transplantátem s přišitím okrajů ran;
• transfuze malých dávek (100-200 ml) erytrocytární hmoty, plazmy;
• zavedení hydrogensiřičitanu sodného menadionu a 5% roztoku kyseliny askorbové;
• lokální aplikace krevních derivátů (fibrinový film, hemostatická houba atd.): zavádějí se do rány a po jejím zašití se tam ponechají.

Při akutní anémii je nutné stanovit objem krevní ztráty. Lze jej přibližně stanovit následujícími způsoby.

Na základě klinického obrazu.

• Neexistují žádné hemodynamické poruchy - množství krevní ztráty je až 10 % objemu cirkulující krve.
• Bledá kůže, slabost, srdeční frekvence až 100 za minutu, krevní tlak snížený na 100 mm Hg - ztráta krve až 20 % objemu cirkulující krve.
• Silná bledost kůže, studený pot, adynamie, srdeční frekvence až 120 za minutu, krevní tlak nižší než 100 mm Hg, oligurie - ztráta krve až 30 % objemu cirkulující krve.
• Zhoršené vědomí, srdeční frekvence až 140 tepů za minutu, krevní tlak nižší než kritický, anurie - krevní ztráta více než 30 % objemu cirkulující krve.
• V případě zlomenin holenní kosti je objem krevní ztráty obvykle 0,5-1 l, stehna - 0,5-2,5 l, pánve - 0,8-3 l.

Množství ztráty krve lze spolehlivě určit pouze pomocí laboratorních testů (pomocí tabulek nebo nomogramů, které zohledňují krevní tlak, BCC, hematokrit, specifickou hmotnost krve atd.)

Akutní ztráta krve by měla být okamžitě kompenzována a pokud je hladina hemoglobinu 100 g/l a hematokrit 30 %, je indikována transfuze krevních produktů.