Krev ve stěru

Krev v nátěru po gynekologickém vyšetření může být normální, ale může naznačovat závažnou patologii. Je nutné rozlišit stavy, kdy může být krev v nátěru nebezpečným příznakem. K tomu je třeba zvážit všechny možné varianty a příčiny tohoto problému.

Morfologické znaky krevního nátěru

Většina žen po gynekologickém vyšetření dostává normální výsledky stěru z děložního čípku, ale mnoho z nich neví, co s výsledky dělat, když se objeví abnormální. Abnormální výsledky však obvykle neznamenají závažnou patologii. Znalost příčin abnormálního stěru z děložního čípku a ochrana před rizikovými faktory spojenými s tímto výsledkem může snížit vaše pravděpodobnost vzniku závažné patologie dělohy.

Důvody pro výskyt krve v nátěru závisí na tom, které buňky se v tomto nátěru převážně nacházejí. Krev se koneckonců skládá z různých buněk a každá plní svou vlastní funkci. Detekce převážně určitých buněk tedy naznačuje určitou patologii.

Bílé krvinky v krevním nátěru jsou nejdůležitějšími buňkami, které chrání lidské tělo. Všechny bílé krvinky mají jádra, která je odlišují od ostatních. Existuje pět typů bílých krvinek. Dělí se do dvou hlavních tříd: granulocyty (včetně neutrofilů, eosinofilů a bazofilů) a agranulocyty (včetně lymfocytů a monocytů). Tato klasifikace závisí na tom, zda lze granule rozlišit v jejich cytoplazmě pomocí světelného mikroskopu a konvenčních barvicích technik. Všechny bílé krvinky jsou podobné amébám a mohou migrovat z cév do okolních tkání.

Počet bílých krvinek je často ukazatelem onemocnění, a proto je jeho stanovení důležitým krevním testem. Normální počet bílých krvinek v periferním krevním nátěru se obvykle pohybuje mezi 4 000 a 10 000 bílými krvinkami na mikrolitr krve. U zdravého dospělého člověka tvoří asi 1 % celkového objemu krve, takže je jich s 40–45 % výrazně méně než červených krvinek. To je normální, pokud je to součástí zdravých imunitních reakcí, které se vyskytují často. Někdy je to abnormální, pokud je to nádorového nebo autoimunitního původu. Pokles pod dolní hranici se nazývá leukopenie. To naznačuje oslabený imunitní systém.

Leukocyty v gynekologickém nátěru mohou být také v malém množství, ale jejich počet by neměl překročit 10 buněk. Pokud je jejich počet větší, lze uvažovat o zánětlivých změnách v buňkách děložního čípku nebo těla dělohy.

Krevní destičky v krevním nátěru jsou složkou krve, jejíž funkcí (spolu se srážecími faktory) je zastavit krvácení zahájením srážení v cévách. Krevní destičky nemají buněčné jádro: jsou to fragmenty cytoplazmy, které vznikají z megakaryocytů v kostní dřeni a poté vstupují do krevního oběhu. Tyto neaktivované krevní destičky mají bikonvexní, diskovitý (čočkovitý) tvar s největším průměrem 2–3 µm. Na obarveném krevním nátěru se krevní destičky jeví jako tmavě fialové skvrny, které tvoří asi 20 % průměru červených krvinek. Nátěr se používá k vyšetření krevních destiček z hlediska velikosti, tvaru, kvalitativního počtu a shlukování. Poměr krevních destiček k červeným krvinkám u zdravých dospělých se pohybuje od 1:10 do 1:20.

Primární funkcí krevních destiček je podpora hemostázy: procesu zastavení krvácení v místě přerušeného endotelu. V místě se agregují a pokud je přerušení cévy fyzicky příliš velké, ucpávají otvor. Zaprvé, krevní destičky se přichytí na látky vně přerušeného endotelu: adheze. Zadruhé, změní tvar, aktivují receptory a vylučují chemické posly: aktivace. Zatřetí, propojí se navzájem přes receptorové můstky: agregace. Vznik této destičkové zátky (primární hemostáza) je spojen s aktivací koagulační kaskády s výsledným ukládáním a vazbou fibrinu (sekundární hemostáza). Konečným výsledkem je sraženina.

Nízký počet krevních destiček je trombocytopenie a je způsoben buď sníženou produkcí, nebo zvýšenou destrukcí. Zvýšený počet krevních destiček je trombocytóza a je buď vrozená, nebo způsobena neregulovanou produkcí.

Koncentrace krevních destiček se měří buď manuálně pomocí hemocytometru, nebo umístěním krve do automatického analyzátoru krevních destiček. Normální rozmezí těchto buněk v periferní krvi je 150 000 až 400 000 na mikrolitr.

Červené krvinky v krevním nátěru jsou nejběžnějším typem krevních buněk a primárním prostředkem pro dodávání kyslíku do tkání těla prostřednictvím oběhového systému. Cytoplazma červených krvinek je bohatá na hemoglobin, biomolekulu obsahující železo, která dokáže vázat kyslík a je zodpovědná za červenou barvu buněk. Buněčná membrána se skládá z proteinů a lipidů a tato struktura poskytuje vlastnosti nezbytné pro fyziologickou funkci buněk, jako je stabilita při průchodu oběhovým systémem a zejména kapilární sítí.

U lidí jsou zralé červené krvinky pružné, oválné, bikonvexní disky. Chybí jim buněčné jádro a většina organel, které by poskytovaly maximální prostor pro hemoglobin; lze je považovat za vaky s hemoglobinem. U dospělých se za sekundu vytvoří přibližně 2,4 milionu nových červených krvinek. Buňky se vyvíjejí v kostní dřeni a v těle cirkulují asi 100–120 dní, než jejich složky recyklují makrofágy. Každý oběh trvá asi 60 sekund (jednu minutu). Asi čtvrtina buněk v lidském těle jsou červené krvinky.

Když jsou červené krvinky zatíženy zúženými cévami, uvolňují ATP, což způsobuje uvolnění a rozšíření cévních stěn a podporuje normální průtok krve. Když jsou molekuly hemoglobinu odkysličeny, červené krvinky uvolňují S-nitrosothioly, které také rozšiřují cévy, a tím posílají více krve do oblastí těla s nedostatkem kyslíku.

Červené krvinky mohou také enzymaticky syntetizovat oxid dusnatý za použití L-argininu jako substrátu, stejně jako endotelové buňky. Vystavení červených krvinek fyziologickým úrovním smykového napětí aktivuje syntázu oxidu dusnatého a export oxidu dusnatého, což může přispívat k regulaci cévního tonusu.

Červené krvinky hrají také roli v imunitní reakci těla: když jsou rozkládány patogeny, jako jsou bakterie, jejich hemoglobin uvolňuje volné radikály, které ničí buněčnou stěnu a membránu patogenu a zabíjejí ho.

Ženy mají asi 4-5 milionů červených krvinek na mikrolitr (krychlový milimetr).

Retikulocyty v krevním nátěru jsou nezralé červené krvinky, které obvykle tvoří asi 1 % červených krvinek v lidském těle. Během procesu erytropoézy (tvorby červených krvinek) se retikulocyty vyvíjejí a poté cirkulují v krevním řečišti asi jeden den, než se vyvinou ve zralé červené krvinky. Nazývají se retikulocyty kvůli síťovité síti ribozomální RNA, která je viditelná pod mikroskopem s určitými barvivy. Retikulocyty se zdají být o něco modřejší než ostatní červené krvinky. Normální procento retikulocytů v krvi závisí na klinické situaci, ale obvykle se pohybuje mezi 0,5 % a 2,5 %. Toto procento je v normálním rozmezí pro normální hladiny červených krvinek; například pokud je někdo anemický, ale má procento retikulocytů pouze 1 %, kostní dřeň pravděpodobně neprodukuje nové krvinky takovým tempem, aby anémii napravila.

Počet retikulocytů je dobrým ukazatelem aktivity kostní dřeně, protože reprezentuje nedávnou produkci a umožňuje stanovit počet retikulocytů a index produkce retikulocytů. Tyto hodnoty lze použít k určení, zda problém s produkcí přispívá k anémii, a lze je také použít ke sledování pokroku v léčbě anémie.

Mononukleární buňky v krevním nátěru jsou jakékoli buňky v periferní krvi, které mají kulaté jádro. Tyto buňky se skládají z lymfocytů (T buňky, B buňky, NK buňky) a monocytů. Mononukleární buňky jsou největším typem bílých krvinek a mohou se diferencovat na makrofágy a myeloidní linii dendritických buněk. U lidí tvoří lymfocyty většinu populace mononukleárních buněk, následované monocyty a pouze malým procentem dendritických buněk. Monocyty se produkují v kostní dřeni z prekurzorů zvaných monoblasty, bipotentních buněk, které se diferencují z hematopoetických kmenových buněk. Monocyty cirkulují v krevním řečišti přibližně jeden až tři dny a poté se obvykle dostávají do tkání v celém těle, kde se diferencují na makrofágy a dendritické buňky. Tvoří tři až osm procent bílých krvinek v krvi. Asi polovina monocytů v těle je uložena jako rezerva ve slezině. Monocyty, které migrují z krve do jiných tkání, se poté diferencují na makrofágy rezidentní v tkáních nebo dendritické buňky. Makrofágy jsou zodpovědné za ochranu tkání před cizími látkami, ale předpokládá se také, že hrají důležitou roli při tvorbě důležitých orgánů, jako je srdce a mozek. Jsou to buňky s velkým, hladkým jádrem, velkou cytoplazmatickou plochou a mnoha vnitřními váčky pro zpracování cizího materiálu.

Mononukleární buňky plní tři hlavní funkce imunitního systému. Jsou to fagocytóza, prezentace antigenů a produkce cytokinů. Fagocytóza je proces požití mikrobů a částic a následného rozkladu a ničení tohoto materiálu. Monocyty mohou provádět fagocytózu za použití mezilehlých (opsonizačních) proteinů, jako jsou protilátky nebo komplement, které obalují patogen, a také vazbou na mikrob přímo prostřednictvím receptorů rozpoznávajících vzory, které rozpoznávají patogeny. Monocyty jsou také schopny zabíjet infikované buňky prostřednictvím buněčné cytotoxicity závislé na protilátkách.

Eosinofily v krevním nátěru jsou jednou ze složek imunitního systému zodpovědných za boj s mnohobuněčnými parazity a některými infekcemi. Tyto buňky jsou eozinofilní neboli „kyselinomilné“ díky svým velkým acidofilním cytoplazmatickým granulím, které prokazují jejich afinitu k kyselinám. Uvnitř buněk se nacházejí malé granule, které obsahují mnoho chemických mediátorů, jako je eozinofilní peroxidáza, ribonukleáza (RNáza), deoxyribonukleáza (DNáza) a lipáza. Tyto mediátory se uvolňují procesem zvaným degranulace po aktivaci eozinofilů a jsou toxické pro tkáň parazita.

Eosinofily tvoří asi 1–3 % bílých krvinek. Eosinofily přetrvávají v oběhu 8–12 hodin a v tkáních mohou přežít dalších 8–12 dní bez stimulace.

Existují také eosinofily, které hrají roli v boji proti virovým infekcím, jak je patrné z množství RNáz, které obsahují ve svých granulích, a při odstraňování fibrinu během zánětu. Eosinofily jsou spolu s bazofily a žírnými buňkami důležitými mediátory alergických reakcí a patogeneze astmatu a jsou spojovány se závažností onemocnění.

Důvody pro výskyt krve v nátěru

Je přirozené, že se v nátěru po vaginálním vyšetření objeví krev, protože ačkoli se jedná o netraumatickou metodu, může dojít k malému poranění endotelové sliznice. K tomu dochází jak u těhotných, tak u netěhotných žen. Oblast děložního čípku a pochvy jsou velmi citlivé a krevní buňky se nacházejí velmi blízko povrchu. Během běžného rutinního nátěru může i běžné čištění způsobit malé krvácení. Krvácení obvykle samo ustane. Pokud je však v nátěru značné množství krve a jsou zde přítomny různé krevní buňky, je třeba hledat příčinu tohoto stavu.

Proč se u žen provádí stěr? Při každé preventivní prohlídce se odebírá stěr k vyšetření. Samotný pojem „preventivní prohlídka“ naznačuje, že se provádí za účelem včasného vyloučení jakékoli patologie. Cervikální screening je proces detekce abnormální tkáně. Ve snaze odhalit a léčit časné nádory je screening zaměřen na sekundární prevenci. Mezi několik screeningových metod patří Pap test (také známý jako Pap stěr), tekutá cytologie, testování HPV DNA a vizuální kontrola kyselinou octovou. Slibnými screeningovými metodami, které lze použít v oblastech s nízkými zdroji v rozvojových zemích, jsou testování HPV DNA a vizuální kontrola.

Konvenční cytologie nám umožňuje identifikovat buňky a podezřívat patologii.

Důvody pro výskyt krve v gynekologickém nátěru u žen v reprodukčním věku jsou následující:

• Hormonální nerovnováha;
• Těhotenství vejcovodů nebo mimoděložní těhotenství (během vyšetření může nesprávná fixace embrya způsobit částečné nebo úplné oddělení placenty a krvácení);
• Placenta accreta je těhotenství, při kterém se placenta nachází v blízkosti děložního čípku nebo v jeho blízkosti;
• Děložní myomy (nodulární forma může při vyšetření často krvácet);
• Některé typy cyst a nádorů (například polyp je prstovitý výčnělek z děložního čípku naplněný krví, který může krvácet);
• Endometrióza (zahrnuje umístění oblastí endometria mimo děložní dutinu, které jsou náchylné k periodickému krvácení);
• Užívání antikoncepce (u netěhotných žen je krvácení pravděpodobnější, pokud užíváte antikoncepční pilulky, které zvyšují hladinu hormonů a zvyšují citlivost děložního čípku);
• Nitroděložní tělíska (vytvářejí riziko dalšího traumatu);
• Infekce: Vaginitidu mohou způsobovat kvasinky, bakterie a trichomonády.

U žen po menopauze mohou být důvody pro výskyt krve v nátěru omezeny na následující případy:

• Účinek hormonální substituční terapie;
• Rakovina děložního čípku nebo jiná ložiska rakoviny;
• Některé nádory (nerakovinné);
• Atrofická vaginitida (způsobuje velmi suchou a snadno poranitelnou sliznici).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro krev v nátěru během těhotenství jsou vyšší, ale v takových případech obvykle není způsobena patologií. U těhotných žen jsou cévy citlivější a snadněji krvácí. Těhotné ženy by měly podstoupit nátěr na začátku těhotenství jako součást běžné prenatální prohlídky.

Klinické projevy patologií doprovázené abnormálním nátěrem

Pokud jde o určitou patologii ženského reprodukčního systému, příznaky se nemusí objevit okamžitě. Proto je tak důležité podstoupit každoroční vyšetření s odběrem stěru. Někdy se však vyskytnou projevy patologií, kterým žena nevěnuje pozornost.

Krev se může objevit při odběru stěru z děložního čípku, pokud je žena v sekreční fázi cyklu a cévy jsou umístěny povrchově. Pokud však mluvíme o patologii, pak se krev může objevit u rakoviny. Je spojena s abnormálním růstem buněk, které mají schopnost pronikat nebo se šířit do jiných částí těla. Prvními příznaky jsou nejčastěji lokální změny, které se zjistí ve stěru. Mezi pozdější příznaky může patřit abnormální vaginální krvácení a bolest.

Infekce lidským papilomavirem je příčinou více než 90 % případů.

Vaginální krvácení, kontaktní krvácení (jedna z nejčastějších forem krvácení po pohlavním styku) nebo (vzácně) vaginální masa mohou naznačovat malignitu. U pokročilého onemocnění se mohou metastázy vyskytovat v břiše, plicích nebo jinde.

Dalším důvodem krvácení po stěru z děložní tkáně může být benigní nádor, děložní myomy. Děložní myomy jsou uzlíky z buněk hladkého svalstva a vláknité pojivové tkáně, které se vyvíjejí ve stěně dělohy. Uzlíky mohou růst uvnitř stěny dělohy, nebo mohou vyčnívat do vnitřní dutiny či na vnější povrch dělohy. Většina myomů se vyskytuje u žen v reprodukčním věku a u mladších žen jsou vzácné.

První příznaky děložních myomů se mohou objevit až tehdy, když dosáhnou významných rozměrů. Pokud žena není včas vyšetřena, myomy jsou odhaleny pozdě. Příznaky myomů se mohou projevit jako krvácení po odběru stěru. To se vysvětluje tím, že uzel je traumatizován, což způsobuje drobné krvácení. Přesto to přispívá k včasné diagnóze.

Endometrióza je častou příčinou krve v cervikálním stěru u žen v reprodukčním věku. Název endometrióza pochází ze slova „endometrium“, což je tkáň, která vystýlá vnitřek dělohy. Při endometrióze se tkáň, která vypadá a chová se jako endometriální tkáň, nachází vně dělohy, obvykle v břišní dutině.

Na konci každého cyklu, když hormony způsobují sekreci dělohy, endometriální tkáň rostoucí mimo dělohu krvácí. Tkáň obklopující oblast endometriózy se může zanítit nebo otect. Zánět může způsobit jizvovou tkáň kolem oblasti endometriózy.

Nejčastějším příznakem je krvácení při odběru stěru. Dalšími příznaky mohou být bolest, zejména nadměrné menstruační křeče (dysmenorea), které se mohou projevovat v břiše nebo dolní části zad během sexuální aktivity nebo po ní. Neplodnost se vyskytuje u 30–40 % žen s endometriózou.

Infekce jsou jednou z příčin, které mohou způsobit vaginitidu různého stupně závažnosti. Chlamydie jsou patogeny, které mohou způsobit vaginitidu. Tito paraziti se nacházejí uvnitř buněk, takže jsou při vyšetření stěru zřídka detekovatelní. Mezi příznaky u žen může patřit vaginální výtok, včetně krvavého. U žen v reprodukčním věku může tento patogen způsobit neplodnost. Protože je však obtížné jej detekovat ve vaginálním stěru, je nutné provést krevní test na přítomnost patogenu i při negativním cytologickém stěru. Pokud jsou protilátky proti chlamydiím přítomny v krvi, ale ne ve stěru, naznačuje to, že žena má aktivní chlamydiovou infekci.

Podobná situace je i s ureaplazmou. Patogen také patří k intracelulárním parazitům, takže pokud jsou v krvi protilátky proti ureaplazmě, ale ne v nátěru, pak infekce v těle stále existuje.

Trypanosoma v krevním nátěru je příznakem závažného onemocnění. Trypanosoma je rod jednobuněčných parazitických bičíkatých prvoků. Většina druhů je přenášena krev sajícími bezobratlými, ale mezi různými druhy existují různé mechanismy. Trypanosomy infikují mnoho hostitelů a způsobují řadu onemocnění, včetně smrtelných. Pokud existuje podezření na tento patogen, provádí se důkladné vyšetření, včetně krevního testu. Vzhledem k tomu, že intracelulární stádia životního cyklu trypanosomy se obvykle nacházejí v lidských červených krvinkách, je nutně vyšetřen stěr a pokud je v nátěru trypanosoma, diagnóza je potvrzena.

Cytomegalovirus je intracelulární perzistentní virus u lidí. Ženy se často obávají výsledků testů na tento virus před plánováním těhotenství. Pokud je cytomegalovirus přítomen v nátěru, ale ne v krvi, neznamená to aktivní infekci. Koneckonců může být uvnitř buněk po celý život, ale žena neonemocní. Pokud jsou tedy protilátky akutní fáze (M) negativní, není třeba se obávat.

Důsledky a komplikace závisí na patologii, která způsobila krvácení nebo špatný stěr. Pokud je proces maligní, mohou být následky neléčené patologie fatální.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zacházení

Co dělat, když je cytologický nátěr špatný? Samozřejmě vše závisí na tom, jaké buňky jsou detekovány. Pokud jsou v cervikální cytologii, která je součástí vzorku, zaznamenány podezřelé buňky, laboratoř by měla doporučit kolposkopii. Kolposkopie je zákrok, při kterém se děloha prohlíží pod mikroskopem se zvětšením. Lékař vidí děložní sliznici (endometrium) a ústí vejcovodů, což při běžném vyšetření není viditelné. Tento zákrok je minimálně invazivní a umožňuje přímý pohled na děložní sliznici a odběr vzorku k biopsii.

Léčba musí být etiologická. Pokud je příčinou krve v nátěru potvrzená rakovina, pak by se léčba za žádných okolností neměla odkládat. Vzhledem k tomu, že rakovina děložního čípku je radiosenzitivní, lze ozařování použít ve všech stádiích. Chirurgický zákrok může mít lepší výsledky než radiologické přístupy. Kromě toho lze v určitých stádiích použít chemoterapii nebo v kombinaci s jinými metodami.

Děložní myomy se aktivně neléčí, pokud jsou v raných stádiích vývoje. Jak rostou, lze použít hormonální kombinované léky a když dosáhnou velkých rozměrů, je nutná chirurgická léčba.

Ačkoli neexistuje žádný lék na endometriózu, existují dva typy intervencí: léčba bolesti a léčba neplodnosti související s endometriózou. U mnoha žen menopauza (přirozená nebo chirurgická) proces zmírní. U žen v reprodukčním věku se endometrióza jednoduše léčí: cílem je poskytnout úlevu od bolesti, omezit progresi procesu a v případě potřeby obnovit nebo zachovat plodnost. Obecně se diagnóza endometriózy potvrzuje v době operace, kdy lze přijmout ablativní kroky. Ablace endometriózy (vypálení a odpaření lézí elektrickým zařízením) prokázala vysokou míru krátkodobé recidivy po zákroku.

Konzervativní léčba může zvýšit riziko recidivy.

Infekce, které způsobují krev ve skvrně nebo jiné typy výtoku, vyžadují aktivní léčbu léky. Léky se používají podle patogenu a jeho citlivosti na určité léky. Je třeba vzít v úvahu, že infekce genitálního traktu jsou většinou způsobeny intracelulárními patogeny, takže léčba antibakteriálními léky může být dlouhá.

Tradiční metody léčby a homeopatie se nepoužívají, protože aktivní infekční procesy nebo nádorové procesy nepodléhají těmto typům léčby. Pokud se tradiční metody používají dlouhodobě bez lékové terapie, může to vést ke komplikacím.

Prevence

Prevencí špatných výsledků cytologického stěru je udržování zdraví reprodukčního systému ženy. Je velmi důležité včas podstoupit preventivní vyšetření, protože to je klíč k včasné diagnostice onemocnění.

Předpověď

Prognóza ve většině případů, kdy se v nátěru objeví krev, je pozitivní, protože se obvykle jedná o normální reakci. Pokud se jedná o patologii, nátěr vám umožní poměrně informativně určit její typ a včas zahájit léčbu.

Výskyt krve v cytologickém nátěru během gynekologického vyšetření může ženy někdy vyděsit. Není to však vždy tak děsivé, protože vše závisí na tom, jaké krevní prvky se v něm nacházejí. Vždy byste měli počkat na kompletní výsledky vyšetření a probrat je s lékařem, aniž byste předem panikařili a nepodstupovali samoléčbu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]