Kranioplastika

Kranioplastika je operace na opravu lebky poškozené v důsledku dekompresních intervencí, depresivních zlomenin, pronikavých ran a dalších traumatických a patologických procesů.

Kranioplastika byla poprvé popsána v 16. století: byla to metoda nahrazení kostnaté lebeční vady zlatou deskou. Postupem času se technika vyvinula a zlato bylo poprvé nahrazeno celuloidem a hliníkem, poté platinou, stříbrem a vitaliem (slitina kobalt-chromia), tantalem, nerezovou ocelí a polyethylenem. V současné době pokračuje vývoj technologií kranioplastiky: zlepšuje se výběr materiálů a technik pro provádění. [1]

Indikace postupu

Hlavní indikací kranioplastiky je přítomnost vady v lebce. Neexistují žádná omezení ohledně hranic léze, pro které je indikován chirurgický zásah. Pro každý konkrétní případ se bere v úvahu umístění vadné oblasti, kosmetických a estetických faktorů, psychologický stav oběti, přítomnost a rysy kombinovaných neurologických poruch.

V závislosti na načasování intervence může být kranioplastika primární, primární zpožděná (asi 7 týdnů po zranění) a zpožděna (více než 3 měsíce). Primární kranioplastika je preferována, protože může být prováděna souběžně s zásahem pro okamžité poškození mozku nebo trauma. Kranioplastika se často provádí ve spojení s roubením kůže, dura mater.

Rekonstrukční operace opravy kůže se provádí vyříznutím tkáně jizvy, přemístěním a výměnou kožních oblastí. Pokud se jedná o rozsáhlou lézi, může být vyžadována předběžná implantace subkutánní expanze.

Pokud jsou kostnaté a lebeční defekty kombinovány s poškozením dura mater, provádí se plastová rekonstrukční kranioplastika pomocí autograftů, aloštěpů a xenograftů. Jako autografty se používají části periostea a aponeurózy a syntetické membrány jsou častěji xenografty. [2]

Příprava

Když je pacient přijat do neurochirurgické nebo neuroresuscitační jednotky, lékař provádí důkladné klinické a neurologické vyšetření, pokud je to nutné, za použití stupnice kómatu Glasgow (v případě potřeby je hodnocena řeč, reakce na bolest, otevření očí při akutních kraniocerebrálních zraněních). V závislosti na indikacích zjistí specialista mechanismus vzhledu vady lebky, rozsahu léze, distribuce. Použití metod vizualizace počítače pomáhá lépe porozumět patofyziologickým rysům defektu, identifikovat primární a sekundární poškození mozku a předběžně posoudit specifika kranioplastiky. [3]

Rentgenová diagnostická metoda se používá k posouzení poškození kostních struktur, pronikavých ran, detekce intrakraniálních radiografických cizích těl. V této situaci je však preferováno skenování CT. CT skenování se používají k určení:

• Přítomnost, umístění a objem krvácení;
• Přítomnost a šíření mozkového edému;
• Přítomnost, umístění a struktura lézí mozkové hmoty;
• Možné přemístění mediálních struktur mozku;
• Stav likérového systému a cisterny, sulci a štěrbiny mozku;
• Stav kostí lebky a základny lebky, typy zlomenin;
• Stav a vnitřní obsah dutin;
• Stav měkké tkáně.

Opakované skenování CT se objedná, pokud se neurologické problémy zhoršují nebo stoupá intrakraniální tlak.

Zobrazování magnetické rezonance je upřednostňováno, pokud jde o poškození mozkových struktur sousedících s kostími lebky a lebky. MRI může detekovat akutní hypoxické nebo ischemické mozkové léze, subakutní a chronické krvácení a rozlišovat mezi různými typy mozkového edému.

Modelování chybějících částí lebky je založeno na informacích získaných během předoperačních diagnostických studií - zejména počítačové tomografie, kraniografie. Implantát může být vyroben kapalným monomerovým fotopolymerací pomocí laserové stereolitografie (pokud operace kranioplastiky není nouzová nouze). Tato metoda se zvláště doporučuje, pokud je složité nebo vícenásobné poškození kostí. Vyráběné implantáty jsou dokončeny a „upraveny“ přímo během procesu kranioplastiky.

Kontraindikace k postupu

Kranioplastika je kontraindikována:

• V akutních kombinovaných kraniocerebrálních zraněních a kranio-maxilofaciálních zraněních závažné povahy;
• V dekompenzovaných kardiovaskulárních patologiích;
• U onemocnění krve, hyperkoagulační syndrom;
• Nemoci nebo patologické podmínky, pro které je kontraindikováno použití určitých léků nebo lékařských materiálů použitých v kranioplastice.

Mezi další kontraindikace: Přetrvávající zvýšení intrakraniálního tlaku, infekční procesy v měkkých tkáních hlavy, cizí těla a obecný vážný stav pacienta (pokud existuje rizika, že pacient nepřežije operaci).

Dočasné kontraindikace jsou považovány za aktivní hnisavé zánětlivé procesy, pneumonie, infekce moči. V takové situaci je nutné eliminovat zánět, po kterém neexistují žádné překážky kranioplastiky.

Důsledky po postupu

Kranioplastika zahrnuje prevenci rozvoje nepříznivých účinků způsobených poškozením lebky. Intervence může nejen eliminovat kosmetické nedokonalosti, ale také snížit riziko závažných neurologických komplikací.

Mezitím samotná operace kranioplastiky je vážným chirurgickým zákrokem, který vyžaduje zvláštní přístup a kvalifikaci neurochirurgů.

Možné komplikace po postupu:

• Sekundární infekce;
• Odmítnutí implantátu;
• Krvácející.

Pokud byla porušena doporučení bezpečnosti infekce, mohou se infekční a zánětlivé procesy vyvinout během prvních několika dnů po kranioplastice. Tento vývoj lze zabránit tím, že věnuje náležitou pozornost antiseptickému ošetření a zajišťujeme sterilitu použitých tkání a materiálů.

Časné pooperační období může být doprovázeno akumulací reaktivního výtoku v oblasti kožní aponeurotické klapky. V této situaci se provádí propíchnutí a sání exsudátu.

Pokud není implantát řádně zajištěn, zřídka, ale zřídka, může dojít k posunutí implantátu. [16]

Pokud se vyvinou infekční zánětlivé komplikace, může být destička odmítnuta na pozadí tvorby hnisavého zánětlivého zaostření. Pokud k tomu dojde, provede se druhý zásah s odstraněním implantované struktury a intenzivní antibiotické terapie.

Pravděpodobnost vývoje vzdálených následků po kranioplastice závisí na mnoha faktorech, jako například:

• Z charakteristik zranění (velikost, závažnost, kombinované léze atd.);
• Individuální charakteristiky pacienta (věk, obecný zdravotní stav, minulá kraniální zranění nebo operace atd.);
• V průběhu raného pooperačního období, trvání kómatu a přítomnost záchvatů;
• O kvalitě rehabilitačních opatření.

Zpravidla, čím mírnější zranění a mladší pacienta, tím méně často se vytvářejí komplikace a čím méně závažné důsledky po kranioplastice.

Mezi dlouhodobými důsledky chirurgického zákroku pro těžká kraniální poranění patří chronické progresivní stavy doprovázené neurologickými příznaky (paréza, ochrnutí, koordinace a poruchy řeči), mentální a kognitivní poruchy, problémy s cirkulací alkoholu a selháním vnitřních orgánů.

Nejběžnější psychiatrické poruchy po kranioplastice jsou považovány za depresi, astenické a neurotické poruchy, které vyžadují aktivní psychoterapeutickou podporu. Prevence vývoje takových důsledků spočívá v včasné detekci a léčbě počátečních příznaků patologie. S pomocí zvláštních testů je stanovena kvalita kognitivních funkcí (pozornost, myšlení, paměť) a v případě potřeby se provádí léčba. Tímto způsobem je možné zabránit rozvoji demence, která je v aktivním stádiu prakticky neléčitelná (je možné pouze zpomalit progresi a zmírnit některé příznaky onemocnění). [17]

Péče o proceduru

Po stabilizaci životně důležitých funkcí organismu ve stadiu intenzivní péče jsou zahájena raná rehabilitační opatření, jejichž účelem je zabránit rozvoji komplikací po kranioplastice a připravit organismus pro aktivnější opatření pro zotavení.

Hlavní rehabilitace je zahájena po skončení akutního pooperačního období (tj. Nejméně 14 dní po operaci). Začátek takových činností je určen ošetřujícím lékařem. Pokračujte v rehabilitační opatření, pokud lze vysledovat pozitivní dynamiku.

Rehabilitace je předepsána v kurzech přibližně 3 týdnů. Frekvence a počet takových kurzů závisí na stavu pacienta. Nejdůležitější výsledky jsou výsledky získané během prvních 6-12 měsíců po kranioplastice.

Aby bylo možné přiměřeně posoudit potenciál obnovy, jsou běžně prováděny další studie:

• Krevní testy;
• EKG, Holter Monitoring;
• MRI mozku;
• Elektroencefalografie;
• Echokardiografie, ultrazvukové vyšetření vnitřních orgánů, ultrazvukový Doppler;
• Posouzení evokovaných potenciálů, elektroneuromyografie.

V případě potřeby se provádějí konzultace s psychoterapeutem, psychiatrem, terapeutem atd.

Doporučení pro pacienty podstupující kranioplastiku:

• Pacienti, kteří podstoupili chirurgii kranioplastiky, mají často řadu fyzických, kognitivních, psychologických a psychosociálních problémů, které je třeba vzít v úvahu při plánování intervencí obnovy.
• Poprvé po chirurgii kranioplastiky se pacient nedoporučuje cestovat letadlem, umožňuje významné fyzické námahy a výkyvy tlaku.

Pokud je zjištěno, že pacient má neurologické deficity, bude potřebovat více času na zotavení. Kranioplastika obvykle zahrnuje dlouhodobé sledování týmu rehabilitačních a neurologických specialistů, jakož i lékaři z jiných specialit.