Kranioplastika

Kranioplastika je operace na opravu lebky poškozené dekompresními intervencemi, depresivními zlomeninami, penetrujícími ranami a dalšími traumatickými a patologickými procesy.

Kranioplastika byla poprvé popsána v 16. století: byla to metoda nahrazení kostní lebeční vady zlatou destičkou. Postupem času se tato technika vyvíjela a zlato bylo nejprve nahrazeno celuloidem a hliníkem, poté platinou, stříbrem a vitalliem (slitina kobaltu a chrómu), tantalem, nerezovou ocelí a polyethylenem. V současné době pokračuje vývoj technologií kranioplastiky: zdokonaluje se výběr materiálů a techniky provedení operace. [1]

Indikace postupu

Hlavní indikací pro kranioplastiku je přítomnost defektu na lebce. Neexistují žádná omezení týkající se hranic léze, pro kterou je indikována chirurgická intervence. Pro každý konkrétní případ se bere v úvahu umístění defektní oblasti, kosmetické a estetické faktory, psychický stav oběti, přítomnost a rysy kombinovaných neurologických poruch.

V závislosti na načasování intervence může být kranioplastika primární, primárně opožděná (asi 7 týdnů po úrazu) a opožděná (více než 3 měsíce). Primární kranioplastika je preferována, protože může být provedena současně s intervencí pro bezprostřední poranění mozku nebo trauma. Často se kranioplastika provádí ve spojení s transplantací kůže, dura mater.

Rekonstrukční operace opravy kůže se provádí vyříznutím jizvy, přemístěním a nahrazením oblastí kůže. Pokud se jedná o rozsáhlou lézi, může být vyžadována předběžná subkutánní expanzní implantace.

Pokud jsou kostní a lebeční defekty kombinovány s poškozením tvrdé pleny mozkové, provádí se plastická rekonstrukční kranioplastika pomocí autoštěpů, aloštěpů a xenograftů. Části periostu a aponeurózy se používají jako autotransplantáty a syntetické membrány jsou častěji xenografty volby. [2]

Příprava

Při přijetí pacienta na neurochirurgické nebo neuroresuscitační oddělení lékař provede důkladné klinické a neurologické vyšetření, v případě potřeby pomocí Glasgow Coma Scale (hodnotí se řeč, reakce na bolest, otevření očí u akutních kraniocerebrálních poranění). Podle indikací specialista zjišťuje mechanismus vzniku defektu lebky, rozsah léze, distribuci. Využití metod počítačové vizualizace pomáhá lépe porozumět patofyziologickým rysům defektu, identifikovat primární a sekundární poškození mozku a předběžně posoudit specifika kranioplastiky. [3]

Rentgenová diagnostická metoda se používá k posouzení poškození kostních struktur, penetrujících ran, detekce intrakraniálních radiografických cizích těles. V této situaci je však preferováno CT vyšetření. CT vyšetření se používá k určení:

• přítomnost, umístění a objem krvácení;
• přítomnost a šíření mozkového edému;
• Přítomnost, umístění a struktura lézí mozkové hmoty;
• možné posunutí mediálních struktur mozku;
• stav likérového systému a cisteren, sulci a štěrbin mozku;
• stav kostí lebeční klenby a spodiny lební, typy zlomenin;
• stav a vnitřní obsah dutin;
• stav měkkých tkání.

Pokud se neurologické problémy zhorší nebo se zvýší intrakraniální tlak, je nařízeno opakované CT vyšetření.

Zobrazování magnetickou rezonancí je preferováno, pokud jde o poškození mozkových struktur sousedících s kostmi lebeční klenby a spodiny lebeční. MRI dokáže detekovat akutní hypoxické nebo ischemické léze mozku, subakutní a chronické krvácení a odlišit různé typy mozkového edému.

Modelování chybějících částí lebky je založeno na informacích získaných během předoperačních diagnostických studií - zejména počítačová tomografie, kraniografie. Implantát lze vyrobit fotopolymerizací tekutého monomeru pomocí laserové stereolitografie (pokud kranioplastika není nouzová). Tato metoda se doporučuje zejména při komplexním nebo mnohočetném poškození kosti. Vyrobené implantáty jsou finalizovány a „upravovány“ přímo během procesu kranioplastiky.

Kontraindikace k postupu

Kranioplastika je kontraindikována:

• U akutních kombinovaných kraniocerebrálních poranění a kranio-maxilofaciálních poranění těžkého charakteru;
• u dekompenzovaných kardiovaskulárních patologií;
• při onemocnění krve, hyperkoagulační syndrom;
• Nemoci nebo patologické stavy, u kterých je kontraindikováno použití některých léků nebo lékařských materiálů používaných při kranioplastice.

Mezi další kontraindikace: přetrvávající zvýšení intrakraniálního tlaku, infekční procesy v měkkých tkáních hlavy, cizí tělesa, ale i celkový vážný stav pacienta (pokud existují rizika, že pacient operaci nepřežije).

Dočasné kontraindikace jsou považovány za aktivní hnisavé zánětlivé procesy, zápal plic, infekce močových cest. V takové situaci je nutné odstranit zánět, po kterém již neexistují žádné překážky pro kranioplastiku.

Důsledky po postupu

Kranioplastika zahrnuje prevenci rozvoje nepříznivých účinků způsobených poškozením lebky. Zákrokem lze odstranit nejen kosmetické nedokonalosti, ale také snížit riziko závažných neurologických komplikací.

Přitom samotná kranioplastika je závažný chirurgický zákrok, který vyžaduje speciální přístup a kvalifikaci neurochirurgů.

Možné komplikace po zákroku:

• sekundární infekce;
• odmítnutí implantátu;
• krvácející.

Pokud byla porušena doporučení pro bezpečnost infekce, mohou se během prvních dnů po kranioplastice rozvinout infekční a zánětlivé procesy. Tomuto vývoji lze zabránit tím, že se náležitá pozornost bude věnovat antiseptickému ošetření, zajištění sterility tkání a použitých materiálů.

Časné pooperační období může být doprovázeno akumulací reaktivního výpotku v oblasti kožní aponeurotické laloky. V této situaci se provádí punkce a odsávání exsudátu.

Zřídka, ale vzácně může dojít k posunutí implantátu, pokud implantát není správně zajištěn. [4]

Pokud se vyvinou infekčně-zánětlivé komplikace, může být deska odmítnuta na pozadí tvorby purulentně-zánětlivého zaměření. Pokud k tomu dojde, provede se druhý zásah s odstraněním implantované struktury a intenzivní antibiotickou terapií.

Pravděpodobnost vzniku vzdálených následků po kranioplastice závisí na mnoha faktorech, jako jsou:

• z charakteristik poranění (velikost, závažnost, kombinované léze atd.);
• individuální charakteristiky pacienta (věk, celkový zdravotní stav, prodělaná lebeční poranění nebo operace atd.);
• na průběhu časného pooperačního období, trvání kómatu a přítomnosti záchvatů;
• o kvalitě rehabilitačních opatření.

Zpravidla platí, že čím mírnější je poranění a čím je pacient mladší, tím méně často se tvoří komplikace a tím méně závažné jsou následky po kranioplastice.

K dlouhodobým následkům operací u těžkých poranění lebky patří chronické progredující stavy provázené neurologickými příznaky (parézy, obrny, poruchy koordinace a řeči), psychické a kognitivní poruchy, problémy s cirkulací likéru a selhání vnitřních orgánů.

Za nejčastější psychiatrické poruchy po kranioplastice jsou považovány deprese, astenické a neurotické poruchy, které vyžadují aktivní psychoterapeutickou podporu. Prevence vývoje takových důsledků spočívá ve včasné detekci a léčbě počátečních příznaků patologie. Pomocí speciálních testů se zjišťuje kvalita kognitivních funkcí (pozornost, činnost myšlení, paměť) a v případě potřeby se provádí léčba. Lze tak předejít rozvoji demence, která je v aktivní fázi prakticky neléčitelná (lze pouze zpomalit progresi a zmírnit některé příznaky onemocnění). [5]

Péče o proceduru

Po stabilizaci vitálních funkcí organismu ve stadiu intenzivní péče jsou zahájena včasná rehabilitační opatření, jejichž účelem je zabránit rozvoji komplikací po kranioplastice a připravit organismus na aktivnější rekonvalescenční opatření.

Hlavní rehabilitace je zahájena po ukončení akutního pooperačního období (tj. minimálně 14 dní po operaci). Zahájení takových činností určuje ošetřující lékař. Pokračujte v rehabilitačních opatřeních, dokud lze vysledovat pozitivní dynamiku.

Rehabilitace je předepsána v kursech přibližně 3 týdnů. Frekvence a počet takových cyklů závisí na stavu pacienta. Nejdůležitější výsledky jsou výsledky dosažené během prvních 6-12 měsíců po kranioplastice.

Aby bylo možné adekvátně posoudit potenciál obnovy, jsou běžně prováděny další studie:

• krevní testy;
• EKG, Holterův monitoring;
• MRI mozku;
• elektroencefalografie;
• echokardiografie, ultrazvukové vyšetření vnitřních orgánů, ultrazvukový doppler;
• posouzení evokovaných potenciálů, elektroneuromyografie.

V případě potřeby jsou prováděny konzultace s psychoterapeutem, psychiatrem, logopedem apod.

Doporučení pro pacienty podstupující kranioplastiku:

• Pacienti, kteří podstoupili operaci kranioplastiky, mají často řadu fyzických, kognitivních, psychologických a psychosociálních problémů, které je třeba vzít v úvahu při plánování léčebných intervencí.
• Poprvé po operaci kranioplastiky se pacientovi nedoporučuje cestovat letadlem, umožnit výraznou fyzickou námahu a kolísání tlaku.

Pokud se u pacienta zjistí neurologický deficit, bude potřebovat více času na zotavení. Kranioplastika obvykle zahrnuje dlouhodobé sledování týmem rehabilitačních a neurologických specialistů, ale i lékařů jiných odborností.