Kranioplastika

Kranioplastika je operace k opravě lebky poškozené dekompresními zákroky, vpadlými zlomeninami, penetrujícími poraněními a dalšími traumatickými a patologickými procesy.

Kranioplastika byla poprvé popsána v 16. století: jednalo se o metodu nahrazení kostěného lebečního defektu zlatou destičkou. Postupem času se technika vyvíjela a zlato bylo nejprve nahrazeno celuloidem a hliníkem, poté platinou, stříbrem a vitaliem (slitina kobaltu a chromu), tantalem, nerezovou ocelí a polyethylenem. V současné době vývoj technologií kranioplastiky pokračuje: výběr materiálů a technik pro provedení operace se zlepšuje. [ 1 ]

Indikace postupu

Hlavní indikací pro kranioplastiku je přítomnost defektu v lebce. Neexistují žádná omezení ohledně hranic léze, pro kterou je indikován chirurgický zákrok. V každém konkrétním případě se bere v úvahu umístění defektní oblasti, kosmetické a estetické faktory, psychický stav oběti, přítomnost a rysy kombinovaných neurologických poruch.

V závislosti na načasování zákroku může být kranioplastika primární, primárně opožděná (přibližně 7 týdnů po úrazu) a opožděná (více než 3 měsíce). Primární kranioplastika je preferována, protože ji lze provést současně s intervencí při bezprostředním poranění mozku nebo traumatu. Kranioplastika se často provádí ve spojení s kožním štěpem, dura mater.

Rekonstrukční chirurgie kůže se provádí odstraněním jizevnaté tkáně, přemístěním a nahrazením kožních oblastí. Pokud se jedná o rozsáhlou lézi, může být nutná předchozí subkutánní expanzní implantace.

Pokud jsou kostní a lebeční defekty kombinovány s poškozením tvrdé pleny mozkové (dura mater), provádí se plastická rekonstrukční kranioplastika s použitím autotransplantátů, alograftů a xenograftů. Jako autotransplantáty se používají části periostu a aponeurózy a častěji se jako xenograft volí syntetické membrány. [ 2 ]

Příprava

Při přijetí pacienta na neurochirurgické nebo neuroresuscitační oddělení provede lékař důkladné klinické a neurologické vyšetření, v případě potřeby s využitím Glasgowské škály kómatu (hodnotí se řeč, reakce na bolest, otevírání očí u akutních kraniocerebrálních poranění). V závislosti na indikacích specialista zjistí mechanismus vzniku lebeční defektu, rozsah léze a jeho distribuci. Použití počítačových vizualizačních metod pomáhá lépe pochopit patofyziologické znaky defektu, identifikovat primární a sekundární poškození mozku a předběžně posoudit specifika kranioplastiky. [ 3 ]

Rentgenová diagnostická metoda se používá k posouzení poškození kostních struktur, penetrujících poranění, detekce intrakraniálních rentgenových cizích těles. V této situaci se však upřednostňuje CT vyšetření. CT vyšetření se používá k určení:

• Přítomnost, umístění a objem krvácení;
• Přítomnost a šíření mozkového edému;
• Přítomnost, umístění a struktura lézí mozkové hmoty;
• Možné posunutí mediálních struktur mozku;
• Stav likvorového systému a cisteren, žlábků a štěrbin mozkových;
• Stav kostí lebeční klenby a lebeční báze, typy zlomenin;
• Stav a vnitřní obsah dutin;
• Stav měkkých tkání.

Opakované CT vyšetření se nařizuje, pokud se neurologické problémy zhorší nebo se zvýší intrakraniální tlak.

Magnetická rezonance je preferována, pokud jde o poškození mozkových struktur přiléhajících ke kostem lebeční klenby a lebeční báze. MRI dokáže detekovat akutní hypoxické nebo ischemické mozkové léze, subakutní a chronické krvácení a rozlišit mezi různými typy mozkového edému.

Modelování chybějících částí lebky je založeno na informacích získaných během předoperačních diagnostických vyšetření - zejména počítačové tomografie, kraniografie. Implantát lze vyrobit fotopolymerací tekutého monomeru, pomocí laserové stereolitografie (pokud se nejedná o akutní kranioplastiku). Tato metoda se doporučuje zejména v případě komplexního nebo mnohočetného poškození kostí. Vyrobené implantáty se finalizují a „upravují“ přímo během procesu kranioplastiky.

Technika kranioplastika

Před přijetím na operační sál je pacient zbaven obvazu, je mu změřen a vyšetřen krevní tlak. Poloha na operačním stole: vleže, s použitím speciálního krčního válečku.

Kranioplastika se provádí v endotracheální anestezii nebo infiltrační regionální anestezii s premedikací ataralgezií nebo neuroleptanalgezií a 0,5% novokain hydrochloridem (40 ml).

Samotná kranioplastika začíná excizí jizvy mezi mozkovou tkání s minimální traumatizací podkladové mozkové tkáně. Chirurg preparuje oblast srůstu jizvy s hranicemi kostního defektu. Pokud se používají alografty nebo autografty, nebo pokud se používají hydroxyapatitové kompozice, musí být okraje defektních oblastí odkryty. Tím se zajistí optimální srůst implantátu s lebečními kostmi.

Během kranioplastického modelování se neurochirurg snaží co nejvěrněji reprodukovat tvar chybějícího segmentu. Tvarovaný element by neměl mít vyčnívající hrany ani ostré hrany. Jeho instalace se provádí jasně k přilehlým kostem. [ 4 ]

Je důležité vzít v úvahu, že při poškození spánkové oblasti dochází k postupné atrofaci stejnojmenného svalu. Proto ani úplná shoda vloženého elementu spánkové kosti nezabrání vzniku kosmetické vady způsobené deformací měkkých tkání. Tento problém lze vyřešit následnou konturní plastikou měkkých tkání: v oblasti atrofovaných svalů se implantát zhotoví mírně zesílený tak, aby vyčníval nad povrch lebeční klenby, s měkkým přechodem místa adheze vloženého elementu ke kosti.

Vyrobené a modelované implantáty se umístí a fixují podél hranic léze. Fixace elementu je nutná, jinak hrozí riziko následné dislokace.

Moderní neurochirurgie má přístup k řadě materiálů, technik a metodologií pro kranioplastiku, což umožňuje skrýt lebeční léze prakticky jakékoli konfigurace a velikosti s uspokojivým estetickým a funkčním výsledkem.

Na konci operace se do pooperační rány v mezibuněčném prostoru zavedou drény. Odstraní se druhý den po zákroku. Aplikuje se obvaz.

Délka operační kranioplastiky se pohybuje v rozmezí 3-4 hodin. Pooperační pobyt pacienta v nemocnici je přibližně 7-10 dní. Stehy se odstraňují 8.-10. den.

Kranioplastika defektu lebky

Dnes existuje možnost použití různých materiálů pro kranioplastiku. Jsou to autotransplantáty, alografty a xenografty. Výběr vhodného materiálu provádí lékař individuálně pro každý případ. [ 5 ], [ 6 ]

V moderní transplantologii se má za to, že použitý materiál musí nutně splňovat řadu požadavků, mezi které patří:

• Biokompatibilita;
• Nedostatek karcinogenity;
• Sterilizační schopnosti;
• Plasticita;
• Možnost kombinace se stereolitografií;
• Možnost osteointegrace - fúze s přilehlou kostní tkání bez tvorby jizev pojivové tkáně;
• Neurodiagnostické schopnosti;
• Mechanická odolnost;
• Nízká elektrická a tepelná vodivost;
• Přiměřené výrobní náklady;
• Odolnost vůči infekci.

Dosud neexistuje žádný štěp, který by splňoval všechny tyto požadavky. Jedinou výjimkou je autologní kost – přirozená kostní tkáň pacienta. Proto je důležité zachovat všechny prvky kostěné lebky, což umožňuje další rekonstrukční zákrok (rekonstrukci lebky). To se často praktikuje při opravě vpadlé zlomeniny.

Kranioplastika lebky titanovou dlahou je vhodná pro korekci vpadlých poranění s použitím kostních stehů. Kontraindikací je vyboulení mozku trepanačním oknem a intenzivní infekce tkání v oblasti poranění. [ 7 ]

Nejvýhodnější jsou autotransplantáty (z řeckého „autos“ – vlastní). Autotransplantát lze zachovat během primárního zákroku (dekompresní trepanace). Odstraněné kostní fragmenty se transplantují do podkožní tukové tkáně přední břišní stěny nebo do anterointernálního povrchu stehna. Pokud se materiál nepodařilo zachovat během primárního zákroku nebo v případě malého kostního defektu, použije se autotransplantát rozdělením kostních fragmentů (rozštěpení kosti lebeční klenby s další implantací do defektní oblasti).

Autoimplantát lze vyrobit z části žebra nebo kyčelní kosti. Mezi nevýhody této techniky patří: vznik kosmetického defektu v oblasti extrakce materiálu, obtíže s vytvořením potřebné plochy implantátu a vysoké riziko resorpce. Tato metoda je však v pediatrické praxi doporučována spíše kvůli maximálnímu přiblížení chemickým a plastickým vlastnostem kosti.

Estetická kranioplastika s využitím aloimplantátů (z řeckého „allos“ – jiný – tedy odebraný od jiné osoby) má řadu výhod:

• Nenáročné zpracování materiálu;
• Nízké riziko lokálních komplikací;
• Přijatelný estetický efekt.

Mezi nevýhody této metody patří právní problémy s odběrem biomateriálu a riziko přenosu specifické infekce.

V současné době je za nejběžnější považována kranioplastika s umělou kostní náhradou – tzv. xenotransplantace (z řeckého „xenos“ – mimozemšťan). Mezi nejoblíbenější xenografty patří:

• Methylmethakryláty;
• Hydroxyapatitové implantáty;
• Kovové implantáty.

Kranioplastika methylmethakrylátem

Methylmethakryláty se používají ve více než 70 % případů kranioplastiky. [ 8 ] Tyto implantáty nabízejí řadu výhod:

• Snadné modelování;
• Lze snadno upravit na jakoukoli velikost;
• Relativně cenově dostupné.

Existují však i „nevýhody“: relativně vysoké riziko pooperačních komplikací. V důsledku alergenních a toxických účinků aktivní složky methylmethakrylátů se může vyvinout lokální zánětlivý proces, proto se u osob se zatíženou imunoalergickou anamnézou používají se zvláštní opatrností při kranioplastice. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplastika s hydroxyapatitem

Použití hydroxyapatitových implantátů je možné ve formě čistého hydroxyapatitového cementu, pokud velikost defektu nepřesahuje 30 cm². Pokud je velikost větší, provádí se dodatečné vyztužení titanovou síťkou. [ 11 ]

Kranioplastika s hydroxyapatitem předpokládá téměř úplnou biokompatibilitu, implantáty nevyvolávají protilátkové reakce ani zánětlivě-toxické reakce, nejsou karcinogenní a neovlivňují imunitní odpověď. Malé kostní defekty pokryté hydroxyapatitem se do roku a půl kompletně vstřebají a nahradí kostní tkání. Pokud je defekt značný, periferie implantátu je pevně srostlá s tkání a částečně vstřebána, přičemž centrální implantovaná oblast je stabilní. [ 12 ]

Infekční pooperační komplikace jsou extrémně vzácné (méně než 3 % případů). Mezi nevýhody patří:

• Vysoké výrobní náklady;
• Častá potřeba dodatečného vyztužení;
• Absence možnosti kranioplastiky s tímto materiálem v oblastech lebky, které nesou funkční zátěž.

Dnes existují biokeramické materiály na bázi hydroxyapatitu, které se vyrábějí stereolitografickou metodou. Jsou určeny k pokrytí velkých lebečních defektů a mají makro a mikroporézní strukturu připomínající strukturu lidské kosti. [ 13 ]

Kranioplastika s kovovými a jinými implantáty

Používání kovových systémů v kranioplastice je stále běžnější. Aktivně se používá nerezová ocel, slitiny chromu, titanu a kobaltu a čistý titan. Poslední možnost je nejoptimálnější, protože má vysokou biologickou kompatibilitu, odolnost proti korozi, plasticitu a neruší počítačové ani magnetické rezonanční zobrazování. [ 14 ]

Konturní kranioplastiku lze provést i s implantáty vyrobenými 3D technologií, zejména stereolitografií. Prvek potřebný k zakrytí lebeční defektu se reprodukuje vrstvu po vrstvě depresivním vytvrzováním kapalného fotomonomeru pomocí fotopolymerace.

• Implantát lze vyrobit na základě plastového modelu lidské lebky. Ten se používá k ručnímu vytvarování požadované oblasti.
• Je možné vyrobit formu: nejprve se chybějící prvek postaví na řezech a konturách, poté se získané informace transformují do objemového modelu.

3D modely nelze vždy použít. Například u řady akutních poranění mozku musí být kranioplastika provedena urgentně, zatímco výroba stereolitografického prvku trvá relativně dlouho. [ 15 ]

Kontraindikace k postupu

Kranioplastika je kontraindikována:

• Při akutních kombinovaných kraniocerebrálních poraněních a kraniomaxilofaciálních poraněních těžké povahy;
• Při dekompenzovaných kardiovaskulárních patologiích;
• Při onemocněních krve, hyperkoagulačním syndromu;
• Nemoci nebo patologické stavy, u kterých je použití určitých léků nebo zdravotnických materiálů používaných při kranioplastice kontraindikováno.

Mezi další kontraindikace patří: přetrvávající zvýšení intrakraniálního tlaku, infekční procesy v měkkých tkáních hlavy, cizí tělesa a také celkový závažný stav pacienta (pokud existuje riziko, že pacient operaci nepřežije).

Dočasné kontraindikace jsou považovány za aktivní hnisavé zánětlivé procesy, zápal plic, infekci močových cest. V takové situaci je nutné odstranit zánět, po kterém neexistují žádné překážky pro kranioplastiku.

Důsledky po postupu

Kranioplastika zahrnuje prevenci vzniku nežádoucích účinků způsobených poškozením lebky. Zákrok může nejen odstranit kosmetické nedokonalosti, ale také snížit riziko závažných neurologických komplikací.

Mezitím je samotná kranioplastika závažným chirurgickým zákrokem, který vyžaduje zvláštní přístup a kvalifikaci neurochirurgů.

Možné komplikace po zákroku:

• Sekundární infekce;
• Odmítnutí implantátu;
• Krvácející.

Pokud byla porušena doporučení pro bezpečnost infekcí, mohou se během prvních dnů po kranioplastice vyvinout infekční a zánětlivé procesy. Tomuto vývoji lze předejít věnováním náležité pozornosti antiseptickému ošetření a zajištěním sterility použitých tkání a materiálů.

Časné pooperační období může být doprovázeno akumulací reaktivního výpotku v oblasti kožně-aponeurotického laloku. V této situaci se provádí punkce a odsátí exsudátu.

Vzácně, ale jen zřídka, může dojít k posunutí implantátu, pokud není implantát správně zajištěn. [ 16 ]

Pokud se vyvinou infekčně-zánětlivé komplikace, může dojít k odmítnutí dlahy na pozadí vzniku hnisavého zánětlivého ložiska. V takovém případě se provádí druhý zákrok s odstraněním implantované struktury a intenzivní antibiotickou terapií.

Pravděpodobnost vzniku vzdálených následků po kranioplastice závisí na mnoha faktorech, jako například:

• Z charakteristik poranění (velikost, závažnost, kombinované léze atd.);
• Individuální charakteristiky pacienta (věk, celkový zdravotní stav, prodělaná poranění lebky nebo operace atd.);
• Na průběhu časného pooperačního období, délce trvání kómatu a přítomnosti záchvatů;
• O kvalitě rehabilitačních opatření.

Zpravidla platí, že čím mírnější je poranění a čím mladší je pacient, tím méně často se tvoří komplikace a tím méně závažné jsou následky po kranioplastice.

Mezi dlouhodobé důsledky chirurgického zákroku u těžkých poranění lebky patří chronické progresivní stavy doprovázené neurologickými příznaky (paréza, paralýza, poruchy koordinace a řeči), duševní a kognitivní poruchy, problémy s likvorem a selhání vnitřních orgánů.

Za nejčastější psychiatrické poruchy po kranioplastice jsou považovány deprese, astenické a neurotické poruchy, které vyžadují aktivní psychoterapeutickou podporu. Prevence vzniku těchto následků spočívá ve včasném odhalení a léčbě počátečních příznaků patologie. Pomocí speciálních testů se určuje kvalita kognitivních funkcí (pozornost, myšlenková aktivita, paměť) a v případě potřeby se provádí léčba. Tímto způsobem je možné zabránit rozvoji demence, která je v aktivní fázi prakticky neléčitelná (je možné pouze zpomalit progresi a zmírnit některé příznaky onemocnění). [ 17 ]

Péče o proceduru

Po stabilizaci životních funkcí organismu ve fázi intenzivní péče se zahajují včasná rehabilitační opatření, jejichž účelem je zabránit rozvoji komplikací po kranioplastice a připravit organismus na aktivnější zotavovací opatření.

Hlavní rehabilitace se zahajuje po skončení akutního pooperačního období (tj. nejméně 14 dní po operaci). Zahájení těchto aktivit určuje ošetřující lékař. V rehabilitačních opatřeních pokračujte tak dlouho, dokud lze sledovat pozitivní dynamiku.

Rehabilitace se předepisuje v kúrách trvajících přibližně 3 týdny. Četnost a počet těchto kúr závisí na stavu pacienta. Nejdůležitější výsledky jsou ty, kterých se dosáhne během prvních 6–12 měsíců po kranioplastice.

Aby bylo možné adekvátně posoudit potenciál zotavení, rutinně se provádějí další studie:

• Krevní testy;
• EKG, Holterovo monitorování;
• Magnetická rezonance mozku;
• Elektroencefalografie;
• Echokardiografie, ultrazvukové vyšetření vnitřních orgánů, ultrazvukový Doppler;
• Vyšetření evokovaných potenciálů, elektroneuromyografie.

V případě potřeby se provádějí konzultace s psychoterapeutem, psychiatrem, logopedem atd.

Doporučení pro pacienty podstupující kranioplastiku:

• Pacienti, kteří podstoupili kranioplastiku, mají často řadu fyzických, kognitivních, psychologických a psychosociálních problémů, které je třeba zvážit při plánování rekonvalescence.
• Poprvé po kranioplastice se pacientovi nedoporučuje cestovat letadlem, dovolit si výraznou fyzickou námahu a kolísání tlaku.

Pokud se u pacienta zjistí neurologické deficity, bude potřebovat více času na zotavení. Kranioplastika obvykle zahrnuje dlouhodobé sledování týmem rehabilitačních a neurologických specialistů a také lékařů z jiných specializací.