Korekční osteotomie

Korekční osteotomie je indikována v případě traumatu, kostních deformací, nesprávného srůstu kostí. Operace zahrnuje disekci kosti v celkové anestezii s další fixací jejích částí pomocí speciálních nástrojů. Termín „osteotomie“ z řečtiny se překládá jako „disekce kosti“. Podmíněně lze osteotomii nazvat umělým, úmyslným poškozením kosti za účelem optimalizace její konfigurace a stavu. V důsledku takového zásahu deformace mizí, fragmenty se správně srostou, což pacientovi umožňuje v blízké budoucnosti návrat k normálnímu způsobu života.

Indikace postupu

Korekční osteotomie se provádějí na různých kostech a kloubech. V závislosti na konkrétní situaci lze zákrok provést:

• Za účelem změny polohy a zajištění fyziologicky správné polohy kosti;
• Pro korekci zakřivení, pro dosažení potřebné konfigurace kosti;
• K úpravě délky končetiny s vrozenými nebo posttraumatickými změnami.

Korekční osteotomie přímo zahrnuje disekci kosti pro následnou korekci polohy a tvaru s další fixací fragmentů pomocí speciálních zařízení. Nejprve se kost uměle preparuje (zlomí), její poloha se koriguje a poté se její části fixují pomocí různých zařízení (panty, dlahy, implantáty atd.). V důsledku těchto manipulací se fragmenty srostou ve správné poloze. Po nezbytné rehabilitaci se pacient může vrátit k obvyklému způsobu života.

Indikace pro korekční osteotomii mohou zahrnovat:

• Zranění s narušením integrity kostí nebo bez něj (úplné nebo částečné zlomeniny, dislokace nebo subluxace);
• Nesprávná fúze po traumatickém poranění, samoléčbě, nesprávném zásahu atd.;
• Vrozené zakřivení a vady;
• Komplikace chronických patologií (ankylóza kloubů, křivice, artróza atd.).

V závislosti na použité technice existují následující typy osteotomií:

• Uzavřená korekční osteotomie se provádí bez narušení integrity měkkých tkání (specialista provádí kostní korekci bez řezů);
• Otevřená korekční osteotomie zahrnuje povinnou disekci měkkých tkání, která zajišťuje přímý přístup k postižené kosti.

V závislosti na indikacích se rozlišují následující typy intervencí:

• Osteotomie k nápravě zakřivení (přímá korektivní osteotomie).
• Operace prodloužení končetiny (zahrnuje excizi kosti delší končetiny s další osteosyntézou - kloubovým spojením pomocí speciálních fixačních zařízení). Tento typ zákroku se často označuje jako kloubová osteotomie.

Směrovost umělé zlomeniny se rozlišuje:

• Derotační (příčná) osteotomie;
• Lineární (podél kosti);
• Klínovitý (se složitou trajektorií trojúhelníkového typu);
• Cikcak;
• Stupňovité (ve formě schodišťových stupňů);
• Obloukovitý tvar.

Korekční osteotomie se také klasifikuje podle oblasti těla, na které se provádí:

• Femorální osteotomie je indikována u pacientů s valgózní deformitou, zlomeninou krčku stehenní kosti, dislokací nebo subluxací;
• Osteotomie mandibuly (tzv. Rauerova šikmá osteotomie atd.);
• Operace rekonstrukce končetin;
• Osteotomie pro změnu polohy holenní kosti, holenní kosti atd.

Příprava

Korekční osteotomie se provádí rutinně. V přípravné fázi musí pacient podstoupit vhodný vyšetřovací plán, který zahrnuje:

• Celkové vyšetření krve a moči k posouzení oběhového a močového systému;
• Hladiny glukózy v krvi k vyloučení diabetu mellitus;
• Biochemické krevní testy k odhalení dysfunkce jater a ledvin;
• Koagulogram k určení kvality srážení krve;
• Fluoroskopie, elektrokardiografie;
• Rentgenové snímky k posouzení stupně změn pohybového aparátu a určení rozsahu chirurgického zákroku;
• CT vyšetření nebo magnetická rezonance, pokud je indikováno.

Kromě toho jsou často nutné konzultace s dalšími specialisty, jako je praktický lékař, chirurg, ortoped, anesteziolog, kardiolog atd.

Pacientům s nadváhou se doporučuje dodržovat speciální dietu alespoň několik týdnů před operací. Bezprostředně před korekční osteotomií byste se měli 10–12 hodin před zákrokem zdržet jídla a pití. Pacient by se měl ráno sprchovat. Pokud má nějaká chronická onemocnění, která vyžadují pravidelné užívání léků, je nutné o tom předem informovat lékaře: během operace a po operaci může být nutné užívání těchto léků odmítnout.

Technika korekční osteotomie

Operace se provádí v anestezii a dodržuje se následující postup:

• Podání anestezie;
• Řez měkkých tkání s jejich dilatací pomocí fixátorů;
• Preparace kosti dlátem nebo osteotomem;
• Juxtapozice zlomených fragmentů, odstranění některých z nich, nahrazení štěpem (pokud je indikováno);
• Slepení fragmentů pomocí vhodných upevňovacích prvků;
• Uzavření rány.

Korekční osteotomie tibie se provádí za účelem obnovení patologicky změněné končetiny a přerozložení zátěže na ni. Za tímto účelem se narušený segment kloubu „uvolní“ přenesením bodu otáčení co nejblíže k jeho anatomickému umístění. Korekční osteotomie tibie se provádí ve fázích:

1. Klínovitá umělá zlomenina kosti pomocí osteotomu.
2. Fixace fragmentů pomocí speciálních spojovacích prvků (šrouby, destičky).

Korekční osteotomie kolenního kloubu zahrnuje provedení umělé zlomeniny holenní kosti s následným umístěním speciální dlahy, která pomáhá změnit osu končetiny a uvolnit tlak na postiženou chrupavku. Dále se částečně překročí holenní kost, koriguje se zakřivení a poté se oblast fixuje v požadované poloze. Není nutná zevní imobilizace. Celková doba operace je asi 50–60 minut. Pacient zůstává v nemocnici 3–4 dny. [ 1 ], [ 2 ]

Korekční osteotomie nohy je indikována u pacientů s valgózní deformitou prvního prstu, hallux valgus, spojenou s chronickými biomechanickými poruchami a změnami v prvním metatarzofalangeálním kloubu. Operace zahrnuje provedení řezu v první metatarzální kosti a stabilizaci její polohy. Jedním z běžných typů této operace je scarf-osteotomie. V současné době se korekční osteotomie první metatarzální kosti provádí perkutánně s minimální traumatizací tkání, což snižuje pravděpodobnost pooperačního zjizvení a zkracuje dobu rehabilitace. [ 3 ]

Přední část chodidla se operuje následovně:

• Řez do boční plochy chodidla;
• Proveďte osteotomii kosti a uveďte artikulaci první metatarzální kosti do správné polohy;
• Odstraňte šišinku mozkovou;
• První falangu upevněte šrouby nebo paprsky;
• Obnovte anatomicky správnou polohu ligamentotendinózního aparátu;
• Stehy.

Korekční osteotomie tibie se provádí v několika variantách: [ 4 ]

1. Lineární osteotomie se zavedením kostního štěpu.
2. Klínová osteotomie s odstraněním klínu kosti.
3. Úhlová osteotomie.

V oblasti kyčle, u valgózního nebo varózního zakřivení, patelofemorálních kontraktur a paralýzy přímého stehenního svalu se korekční chirurgie provádí primárně v supramuskulární zóně.

Korekční osteotomie femuru pro valgózní a varózní zakřivení se provádí ve dvou variantách: [ 5 ]

1. Lineární s kostním štěpem.
2. Klínovitý tvar s odstraněním klínu kosti.

Operace diafýzy humeru se provádí k nápravě nesprávně srůstené zlomeniny, častěji supraskapulární zlomeniny. [ 6 ], [ 7 ] Korekční osteotomie humeru může být provedena takto:

• Úhlová osteotomie pro špatné srůstání chirurgické zlomeniny krčku ramene;
• Supraskapulární osteotomie u pacientů s varózním zakřivením humeru.

K prodloužení končetiny se provádí šikmá osteotomie s další aplikací skeletální trakce na distálním konci. Požadované délky, která se obvykle pohybuje v rozmezí 2-7 cm, se dosahuje dávkováním závaží. Pro vyrovnání a současné prodloužení končetiny lze použít segmentální osteotomii dle Bogoraze. K prodlužování se používají kompresně-distrakční pomůcky, které se po osteotomii aplikují na oblast kosti. Tato metoda umožňuje prodloužit končetinu až o 20 cm se zachováním motorických schopností v přilehlých kloubech. Denní rychlost prodlužování je asi 1 mm.

Korekční osteotomie radia se provádí palmárním nebo zadním přístupem. Palmární přístup je vhodný pro následky flekčních zlomenin s použitím dlaňových dlah s úhlovou stabilitou. [ 8 ], [ 9 ] Podél radiálního flexoru ruky se provede řez až 10 cm, který se po odkrytí stáhne směrem k lokti. Periosteum se odlepí od metafýzy, zvedne a oddělí. V oblasti nesprávného srůstu se provede osteotomie a otevřená juxtapozice fragmentů. [ 10 ] Do vzniklého defektu se umístí potřebný štěp, fixuje se Kirschnerovými dráty, nebo se ulna zkrátí osteosyntézou LCP dlahou. Rána se odvodní a sešije vrstvu po vrstvě. [ 11 ]

Dorzální přístup je vhodný pro korekci následků zlomenin extenzorů. V oblasti projekce Listerova tuberkulu se provede lineární disekce s incizí proximální zóny dorzálního vazu zápěstí. Otevře se extenzorové kanály druhého, třetího a čtvrtého prstu, extenzorové šlachy se stáhnou do stran. V oblasti nesprávné fúze se provede osteotomie a otevřená juxtapozice fragmentů. Do vzniklého defektu se umístí štěp a provede se osteosyntéza pomocí LCP dlah.

Korekční osteotomie pánve se používá k optimalizaci a obnovení podpůrné funkce - zejména k vytvoření podpůrné zóny pro proximální segment stehenní kosti. Tato technika je indikována u pacientů s vrozenou dislokací kyčle, valgózním nebo varózním zakřivením, falešnými klouby krčku stehenní kosti. Operace se provádí na pánevních kostech nebo stehenní kosti. [ 12 ], [ 13 ]

Pacienti s ankylózou kyčle jsou intervenováni podle zjištěného zakřivení. McMurryho intervertebrální osteotomie se provádí u pacientů s pseudoartrózou krčku stehenní kosti a koxartrózou I. nebo II. stupně. Během operace se u pseudoartrózy přenáší zatížení z lomového prvku na hlavici stehenní kosti, zatímco u koxartrózy je zajištěno její plné ponoření do acetabula.

Kontraindikace k postupu

Korekční osteotomie nemusí být vždy použita. Pacientovi bude zákrok odmítnut, pokud má následující kontraindikace:

• Poruchy tvorby kostí, včetně poruch souvisejících s věkem (korekční osteotomie se neprovádí u osob starších 60-65 let);
• Osteoporóza;
• Nadměrná nadváha, obezita (intervence může být odložena, dokud se tělesná hmotnost normalizuje);
• Revmatoidní artritida;
• Poruchy krevního oběhu (prokrvení) v oblasti plánované operace;
• Pustulární dermatopatologie, kožní infekce v oblasti plánovaného chirurgického zákroku;
• Jakýkoli trimestr těhotenství, období kojení do dosažení věku 1,5 roku dítěte;
• Různé dekompenzační stavy, celkové závažné patologie;
• Poruchy srážlivosti krve;
• Patologie opravy kostí a chrupavek.

Jak vidíte, některé kontraindikace jsou absolutní a některé jsou dočasné - to znamená, že po jejich odstranění lze provést korekční osteotomii. O provedení operace rozhoduje pouze operující chirurg.

Důsledky po postupu

Před odesláním pacienta k operaci ho lékař musí nutně informovat o možných komplikacích a nežádoucích účincích tohoto zákroku, i když je riziko jejich vzniku minimální. Teoreticky pravděpodobné komplikace po zákroku:

• Infekce v ráně, hnisání;
• Nesprávné srůstání v důsledku posunutí kostních fragmentů;
• Vznik falešného kloubu;
• Oslabení nebo ztráta citlivosti kůže;
• Odmítnutí implantátu;
• Zpomalená regenerace tkání, prodloužené zotavení.

Mezi přechodné dočasné poruchy patří:

• Vzhled ztluštění v oblasti řezu;
• Senzorické poruchy;
• Zarudnutí, bolest v oblasti, kde byla operace provedena.

Aby se minimalizovalo riziko pooperačních komplikací, pacientovi jsou předepsány vhodné léky (včetně antibiotik), fyzikální procedury, cvičení LFK. Pokud jsou přijata včasná a adekvátní opatření, rehabilitační období se výrazně zkrátí a usnadní.

Péče o proceduru

Průběh a délka rehabilitace závisí na celkovém stavu a věku pacienta, stejně jako na typu operace. Například korekční osteotomie tibie vyžaduje delší rekonvalescenci, až tři měsíce i déle. Zároveň dochází k úplnému srůstu kostních fragmentů nejdříve po 4–6 měsících (za předpokladu, že operace byla úspěšná a celkový stav pacienta je normální).

Pro nejrychlejší regeneraci tkání je důležité dodržovat všechna doporučení lékaře:

• Omezení zátěže operované končetiny;
• Dodržování speciální diety;
• Provádění cvičení LFK;
• Masáž;
• Fyzioterapie;
• Užívání analgetik a regeneračních léků;
• Používání speciálních ortopedických pomůcek schválených ošetřujícím lékařem.

Korekční osteotomie kolene se vyznačuje kratší dobou rehabilitace. Je důležité dodržovat tato doporučení po celou dobu rehabilitace:

• 1. den: Aplikace elastického obvazu nebo dlahy, klid na lůžku, ledový obklad. Pohyb na toaletu je možný s použitím berlí. Doporučuje se dávkované izometrické zatížení svalů stehen a dolních končetin.
• 2. den: Aplikace elastického obvazu, omezená flexe a extenze nohy v kolenním kloubu pod lékařským dohledem, aplikace chladu, izometrická cvičení.
• 3. den: Aplikace kompresních punčoch, nácvik pohybů pod dohledem lékaře, přikládání chladu.
• Po dobu 1,5 měsíce: Aplikace obvazu, kompresní punčochy. Nácvik pohybů kolen bez ostrých zatáček. Chůze o berlích, lymfatická drenážní masáž, opatření k prevenci krevních sraženin.
• 1,5 měsíce po operaci: Kontrolní rentgen, motorická aktivita dle výsledků vyšetření. Pohybový trénink, cvičení pro obnovení svalové síly.

Sportovní aktivity na kolenním kloubu jsou povoleny nejdříve 10 měsíců po zákroku.

Korekční kostní osteotomie obecně zahrnují následné, někdy i prodloužené, nošení elastických obvazů, ortéz, kompresního prádla. Motorická aktivita se zvyšuje přísně postupně, pod dohledem specialisty. Pacient se pohybuje nejprve o berlích, poté se zátěž postupně zvyšuje. Tréninková cvičení jsou přísně dávkována, počínaje extenčními a flexními pohyby, s postupným zvyšováním aktivity. Fyzioterapie je povinná: aplikace chladu, použití heparinové masti, lymfatická drenážní masáž, prevence trombózy. Aktivnější trénink by měl začít nejdříve 7 týdnů po operaci.

Korekční osteotomie je high-tech rekonstrukční zákrok aktivně praktikovaný ke korekci zakřivení kostí a kloubů vyrovnáním osy zatížení. Tato metoda vykazuje dobré výsledky a často se vyhýbá endoprotéze.