Komplikace žaludečních a dvanáctníkových vředů

Komplikace žaludečního a dvanáctníkového vředu spadají do odpovědnosti chirurgů, proto by všichni pacienti s komplikacemi žaludečního vředu měli být hospitalizováni v chirurgických nemocnicích.

Perforovaný vřed, jako komplikace peptického vředu, se vyvíjí u 7-8 % pacientů. Perforace se objevuje náhle, obvykle po velkém jídle, někdy i po konzumaci alkoholu. Je charakterizována náhlou ostrou („dýkovou“), difúzní bolestí břicha, často způsobující bolestivý šok, prudkým napětím přední břišní stěny („prkénkové“ břicho), výrazným Ščetkinovým-Blumbergovým příznakem, suchým jazykem, tachykardií. Hippokratův obličej se rozvíjí rychle. Poklep břicha odhaluje vysokou tympanitidu v epigastriu, vymizení jaterní tuposti, tupost poklepového zvuku v bocích břicha. Auskultace břicha - peristaltika chybí, odhalují se následující příznaky: Gustena - poslech srdečních ozvy do úrovně pupku; Koenigsberg - poslech drsného bronchiálního dýchání v horní části břicha. Při vyšetření konečníku je cítit ostrá bolest v zadním Douglasově prostoru (Kulenkampfův příznak). Peritonitida se rozvíjí 8-10 hodin po perforaci.

V typických případech není diagnostika komplikací peptického vředu obtížná. FGDS a fluoroskopie žaludku jsou kontraindikovány. Pro potvrzení diagnózy se provádí průzkumná fluoroskopie břicha, při které se v pravém hypochondriu detekuje srpkovitý proužek plynu.

Složitost diagnostiky nastává v případě krytých perforací a atypických perforací vředů, zejména v případě pozdního přijetí pacienta. V případě krytých perforací, kdy je otvor uzavřen pájeným omentem, je typický dvoufázový proces:

1. akutní období perforace s typickými klinickými projevy perforace;
2. období zániku procesu po zakrytí perforace, které se rozvíjí 30–90 minut po perforaci a je doprovázeno určitým zlepšením stavu pacienta, snížením bolesti břicha a vymizením „prstencovitého“ napětí břicha. Zároveň však intoxikace nadále narůstá, palpační příznaky napětí a podráždění pobřišnice přetrvávají. Obvykle není krytí spolehlivé a únik žaludečního obsahu pokračuje, i když v malých porcích, s rozvojem peritonitidy, subbráničního nebo interintestinálního abscesu, které dávají živý klinický obraz. V tomto případě hraje hlavní roli v diagnostice komplikací peptického vředu anamnéza (přítomnost příznaků onemocnění, charakteristická dvoufázová povaha procesu) a dynamické pozorování pacienta. K potvrzení diagnózy je indikována laparoskopie; pokud ji není možné provést, je lepší provést laparotomii, než připustit vznik peritonitidy nebo abscesů v břišní dutině.

Atypické perforace, kdy se perforace otevírá do omenta a poté se přes foramen sinus žaludeční obsah rozšíří po celé břišní dutině nebo při perforaci dvanáctníku se obsah vylije do retroperitoneálního prostoru, jsou vzácné a nedávají typický obraz, jsou detekovány při vzniku peritonitidy nebo během laparoskopie.

Krvácení jako komplikace peptického vředu se pozoruje u 15–20 % pacientů a je hlavní příčinou úmrtí na toto onemocnění. Poměrně často se kombinuje s dalšími komplikacemi, zejména s perforací a penetrací.

Penetrace vředu je prorůstání vředu do sousedních orgánů, s nimiž je úzce spojen jizvou: játra, slinivka břišní, malý omentum, střeva, žlučník atd. Existují 3 stupně penetrace:

• I - tvorba kalusového vředu a periprocesu;
• II - růst vředu v celé tloušťce žaludeční stěny nebo dvanáctníku a tvorba adhezí se sousedními orgány;
• III - růst vředu do sousedních parenchymálních orgánů s tvorbou výklenku v nich nebo do dutých orgánů s rozvojem vnitřních píštělí.

Klinický obraz komplikací vředové choroby se významně mění, mizí sezónnost bolesti a denní cykličnost jejího výskytu, neexistuje závislost na příjmu potravy, bolest se stává konstantní, připojuje se klinický obraz zánětu orgánu, do kterého vřed proniká, často se tvoří achylie. Diagnóza se potvrzuje FGDS a rentgenovým vyšetřením žaludku.

Jizvavá pylorická stenóza se vyvíjí postupně v důsledku jizvavé deformace pyloru a narušení motoricko-evakuační funkce žaludku. Obraz komplikací peptického vředu: bolesti nabývají tupého charakteru, stávají se konstantními, zesilují se večer a mizí po zvracení, doprovázejí je pocit nadýmání v epigastriu, pocit procházejícího jídla pylorem; objevuje se říhání shnilých příznaků, nevolnost a postupně se zvyšující zvracení jídla snědeného den předtím a následně bezprostředně po jídle. Pacienti postupně hubnou a slábnou.

Existují 3 stupně stenózy:

• I - kompenzace - stav pacienta znatelně netrpí, nedochází k úbytku hmotnosti, při rentgenovém vyšetření žaludku se evakuace nezmění nebo je mírně snížena;
• II - subkompenzace - celkový stav se zhoršuje, objevuje se únava, slabost, úbytek hmotnosti v důsledku častého zvracení, evakuace baryové suspenze ze žaludku je zpožděna až o 6-12 hodin;
• III – dekompenzace – slabost, prudký úbytek hmotnosti, dehydratace a nerovnováha vody a elektrolytů, hypochloremie, evakuace barya ze žaludku je zpožděna o více než 12 hodin.

Stejný obraz je pozorován u stenozujícího vředu pylorické části žaludku (obvykle obrovského nebo kalusového), u kterého je motoricko-evakuační funkce snížena v důsledku pylorospasmu. V tomto případě jsou zachovány všechny typické příznaky onemocnění.

Zhoubný nádor - pozoruje se hlavně tehdy, když je patologický proces lokalizován v žaludku; dvanáctníkové vředy se maligní extrémně zřídka. Při malignitách se bolest snižuje, stává se konstantní, ztrácí se souvislost mezi pálením žáhy a příjmem potravy, zhoršuje se chuť k jídlu a pro pacienty je typický úbytek hmotnosti.

Nejčastěji se zkalózní vředy a dlouhodobě jizvící vředy stávají maligními. Pro včasnou detekci komplikací vředové choroby během FGDS je nutné odebrat biopsii ze tří bodů vředu - z okrajů, stěn a dna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]