Komplikace po očkování: jak často se vyskytují?

Komplikace po očkování interpretují jak specialisté, tak i velké množství lidí bez speciálních (a někdy i lékařských) znalostí, takže četnost vzácnějších událostí lze spolehlivě zjistit pouze s pomocí postregistračního epidemiologického dohledu. Moderní vakcíny jsou hodnoceny v předregistračním testování na cílových skupinách 20–60 tisíc, což nám umožňuje identifikovat komplikace, které se vyskytují s frekvencí 1:10 000 a častěji.

Po celém světě existují skupiny odpůrců očkování. Jejich argumenty se v poslední době týkají možné souvislosti mezi očkováním a rozvojem vzácných chronických onemocnění, obvykle neznámé etiologie. Všechna taková obvinění jsou zpravidla ověřována ve velkých populačních studiích, o kterých se bohužel v našem tisku dozvídáme jen zřídka.

Je zřejmé, že většina komplikací je spojena s očkováním BCG; je nepravděpodobné, že by nebyla hlášena a vyšetřena závažná komplikace po jiných vakcínách.

Komplikace po očkování jsou extrémně vzácné: většina dětí má buď předvídatelné reakce, nebo interkurentní onemocnění - nejčastěji akutní respirační virové infekce. Afebrilní záchvaty mají frekvenci 1:70 000 dávek DPT a 1:200 000 dávek vakcíny proti gastrointestinálnímu traktu, alergické vyrážky a/nebo Quinckeho edém - 1:120 000 očkování. Podobné údaje uvádí i většina dalších autorů.

V americké studii (680 000 dětí dostalo DPT a 137 500 MMR vakcínu) nebyly afebrilní záchvaty vůbec pozorovány a frekvence febrilních záchvatů byla 4–9 % po DPT a 2,5–3,5 % po MMR. Trombocytopenická purpura je pozorována s frekvencí 1:22 300 dávek MMR. Meningitida se prakticky nepozoruje při použití vakcíny proti příušnicím z kmene Jeryl Lynn (1:1 000 000), z kmene LZ - v ojedinělých případech.

Statistiky úmrtí v postvakcinačním období v SSSR před rokem 1992 a později v Rusku ukazují, že pouze 22 % z nich souvisí s očkováním, v polovině případů s generalizovanou BCG-itidou u dětí s imunodeficiencí. Z 16 dětí, které zemřely na postvakcinační komplikace, měly 3 anafylaktický šok, což je příčina smrti, které lze předejít. Je zřejmé, že některé z dětí, které zemřely z jiných příčin, mohly být při správné diagnóze zachráněny; to se týká především meningitidy a zápalu plic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikace, u kterých není potvrzena souvislost s vakcínou

Vývoj závažného onemocnění v postvakcinačním období, zejména neznámé etiologie, často slouží jako důvod k obviňování očkování. A ačkoli je taková souvislost pouze dočasná, může být velmi obtížné prokázat absenci příčinné souvislosti. V posledních letech se však objevily studie, které ukazují na možnost prokázání absence takové souvislosti.

Vzhledem k tomu, že se obvinění nejčastěji týkají autoimunitních onemocnění, znalost jejich výskytu umožňuje vypočítat riziko jejich vzniku v období po očkování. Taková práce byla provedena ve Spojených státech v souvislosti se zavedením vakcíny Gardasil do očkovacího kalendáře.

Počet autoimunitních onemocnění (na 100 000), u kterých se očekává náhodný výskyt v souvislosti s hromadným očkováním (0-1-6 měsíců) dospívajících dívek a mladých žen

Doba po očekávaném podání vakcíny	1 den	1 týden	6 týdnů
Konzultace na pohotovosti - dospívající dívky
Astma	2,7	18,8	81,3
Alergie	1,5	10.6	45,8
Diabetes	0,4	2,9	12,8
Hospitalizace - dospívající dívky
Zánětlivé onemocnění střev	0,2	1.0	4,5
Tyreoiditida	0,1	0,9	4.0
Systémový lupus erythematodes	0,1	0,5	2.0
Roztroušená skleróza, sluchová neuritida	0,0	0,2	1.0
Konzultace na pohotovosti - Mladé ženy
Astma	3.0	21.2	91,5
Alergie	2,5	17,4	75,3
Diabetes	0,6	3,9	17,0
Hospitalizace - mladé ženy
Zánětlivé onemocnění střev	0,3	2.0	8,8
Tyreoiditida	2.4	16,6	71,8
Systémový lupus erythematodes	0,3	1,8	7,8
Roztroušená skleróza, sluchová neuritida	0,1	0,7	3.0

Ukázalo se, že v roce 2005, před zahájením očkování, činil počet návštěv dospívajících dívek s imunitně podmíněnými onemocněními 10,3 % všech návštěv, nejčastěji s astmatem. Návštěvy s neatopickými onemocněními dosáhly 86 na 100 000, především s diabetem. Pro autoimunitní onemocnění bylo hospitalizováno 53 dívek a 389 mladých žen (na 100 000); nejčastější diagnózou byla autoimunitní tyreoiditida; u dívek byla frekvence hospitalizací pro polyneuropatii 0,45, pro roztroušenou sklerózu a optickou neuritidu 3,7, u mladých žen 1,81 a 11,75.

Odhaduje se, že pokud by se provedlo hromadné očkování podle očkovacího schématu 0-1-6 měsíců s 80% proočkovaností, značný počet očkovaných by v důsledku prosté časové shody vyhledal pomoc s těmito onemocněními. Vzhledem k tomu, že riziko hospitalizace u řady onemocnění je u mladých žen mnohem vyšší než u dospívajících dívek, měla by se upřednostňovat očkování (zejména proti HPV infekci) v adolescenci.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Očkování proti encefalitidě a černému kašli

Panická vlna strachu z encefalitidy v 70. letech 20. století snížila očkování proti pertusi, což vedlo k epidemiím v několika zemích s velkým počtem závažných komplikací. Britská studie encefalopatie (zahrnující všechny případy do 1 měsíce po očkování proti záškrtu, tetanu a pertusi) provedená v roce 1979 přinesla nejisté, statisticky nevýznamné výsledky; v následujících 10 letech neodhalila rozdíly ve frekvenci závažných reziduálních změn u očkovaných dětí a v kontrolní skupině. Tato a další fakta vrhají pochybnosti na možnost souvislosti mezi encefalitidou a očkováním proti záškrtu. V letech 1965 až 1987 jsme pozorovali pouze 7 případů encefalitidy hodnocených jako důsledek očkování proti záškrtu, tetanu a pertusi; u některých z těchto dětí byla retrospektivně diagnostikována virová nebo degenerativní poškození CNS. V následujících letech vyšetřování všech onemocnění podezřelých z encefalitidy neodhalilo žádnou souvislost s očkováním proti záškrtu, tetanu a pertusi, ale byla identifikována specifická patologie.

V USA byla otázka souvislosti očkování s přetrvávajícími změnami CNS znovu zkoumána (metodou případů a kontrol) na kontingentu 2 milionů dětí ve věku 0-6 let po dobu 15 let (1981-1995). Nebyla zjištěna žádná souvislost mezi očkováním (do 90 dnů po DPT nebo MMR) a patologií CNS. Při vyloučení dětí s onemocněními CNS známé etiologie bylo relativní riziko vzniku poškození CNS do 7 dnů po DPT 1,22 (CI 0,45-3,1) a do 90 dnů po MMR 1,23 (CI 0,51-2,98), což naznačuje absenci kauzální souvislosti. Diskusi na toto téma je zřejmě třeba považovat za uzavřenou.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Encefalopatie v období po očkování

Povaha encefalopatie byla nedávno rozluštěna: genetická analýza byla provedena u 14 pacientů s encefalopatií do 72 hodin po očkování vakcínou s pertusovou složkou (křeče, v polovině případů trvající déle než 30 minut, převážně klonické, v polovině případů na pozadí teploty pod 38 °C). Následně byla u 8 dětí diagnostikována těžká myoklonická epilepsie kojeneckého věku (SME), u 4 její hraniční forma a u 2 Lennox-Gastautův syndrom.

TMCE je charakterizována mutací al v podjednotce genu neuronálního sodíkového kanálu (SCN1A). Mutace byla detekována u 11 ze 14 pacientů s encefalopatií (u všech dětí s TMCE a u 3 ze 4 dětí s její hraniční formou) a genetická analýza rodičů ukázala, že tyto mutace byly ve většině případů nové. Tato práce demonstruje důležitost takových studií, protože nám umožňují vidět skutečnou příčinu rozvinuté patologie; zavedení vakcíny a/nebo související teplotní reakce mohou být spouštěčem rozvoje encefalopatie u dítěte s genetickou predispozicí k těžké epilepsii.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Syndrom náhlého úmrtí kojenců a očkování

Důvodem k hovoření o existenci souvislosti mezi syndromem náhlého úmrtí kojenců jako komplikací po očkování byl nárůst případů syndromu náhlého úmrtí kojenců - "smrti v postýlce" - ve věku 2-4 měsíců, což se časově shoduje se zahájením očkování. Skutečnost, že tato časová shoda nemá žádný příčinný vztah, byla jasně prokázána v řadě studií, zejména o DPT.

Vzhledem k tomu, že objevování nových vakcín nadále znepokojuje veřejnost, výzkum této problematiky pokračuje. Jedna z nejnovějších studií na toto téma analyzovala možnou souvislost syndromu náhlého úmrtí kojenců se zavedením šestivalentní vakcíny (záškrt, tetanus, černý kašel, IPV, Hib, HBV). Srovnání 307 případů syndromu náhlého úmrtí kojenců a 921 kontrolních osob neodhalilo žádnou souvislost s očkováním podaným 0–14 dní dříve.

Rozšířené používání vakcíny proti chřipce u starších lidí je doprovázeno jednotlivými případy náhlého - srdečního - úmrtí starších lidí po očkování. V říjnu 2006 byly v Izraeli ve 2 ambulancích zaznamenány 4 případy úmrtí starších lidí (všichni starší 65 let), kteří dostali vakcínu proti chřipce. To vedlo k dočasnému ukončení očkování, které bylo obnoveno o 2 týdny později - po prokázání absence souvislosti s ním a fatálních následků. Tento důkaz byl založen na srovnání úmrtnosti starších lidí (starších 55 let) s ohledem na věk a přítomnost patologie. Ukázalo se, že úmrtnost v období do 14 dnů po očkování proti chřipce je 3krát nižší než bez něj.

Zpráva z Izraele donutila několik evropských zemí odložit zahájení očkování proti chřipce, ale bylo obnoveno poté, co Evropské centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (ECDC) oznámilo, že mezi náhlými úmrtími a očkováním neexistuje žádná souvislost.

V listopadu 2006 byly v Nizozemsku hlášeny také čtyři případy náhlého úmrtí po očkování proti chřipce u osob ve věku 53, 58, 80 a 88 let. Souvislost s očkováním byla na základě lékařských údajů považována za extrémně nepravděpodobnou a tento závěr byl statisticky podpořen tím, že pravděpodobnost úmrtí alespoň jedné osoby v každé z těchto věkových skupin v den očkování byla 0,016, což je 330krát vyšší než pravděpodobnost, že v den očkování nikdo nezemře. Tyto a podobné studie poskytly základ pro pokračování v očkování proti chřipce, které se každoročně podává více než 300 milionům lidí na celém světě.

Očkování proti otoskleróze a spalničkám

Proteiny viru spalniček byly opakovaně nalezeny v makrofágech a chondroblastech ze zánětlivého exsudátu středního ucha jedinců s otosklerózou, což vyvolalo otázku o možné roli viru vakcíny ve vzniku onemocnění. Výzkum v Německu však ukázal, že zvýšená proočkovanost proti spalničkám je doprovázena významným poklesem výskytu otosklerózy – to může potvrdit souvislost mezi jejím vznikem a spalničkami, ale nikoli s očkováním.

Očkování proti hepatitidě B a roztroušená skleróza

Tvrzení o souvislosti mezi roztroušenou sklerózou a vakcínou proti hepatitidě B vznesl v roce 1997 neurolog pracující na známé francouzské klinice, jehož manželka onemocněla několik týdnů po očkování. Šíření tohoto tvrzení vedlo k poklesu proočkovanosti touto vakcínou, která je ve Francii velmi populární: do konce roku 1998 bylo podáno více než 70 milionů dávek vakcíny, které se dostaly k více než třetině obyvatel Francie a více než 80 % osob ve věku 16–20 let.

Otázka možné souvislosti mezi touto vakcínou a roztroušenou sklerózou byla zkoumána Monitorovací komisí pro nežádoucí účinky léčiv. Již v roce 1997 studie případů a kontrol v Paříži a Bordeaux ukázala, že zvýšené riziko první epizody roztroušené sklerózy (nebo jiného demyelinizačního onemocnění) po očkování proti hepatitidě B, pokud k němu došlo, bylo co do rozsahu nevýznamné, nespolehlivé a nelišilo se od rizika po dalším očkování. Ve skupině populace, která dostala vakcínu proti hepatitidě B, byla frekvence roztroušené sklerózy stejná jako u neočkovaných (1:300 000 u dospělých a 1:1 000 000 u dětí). Tato data byla potvrzena ve studiích zahrnujících 18 neurologických klinik ve Francii a také v Anglii. Zprávy o vývoji neurologických onemocnění po očkování lze zcela vysvětlit nárůstem počtu očkovaných osob (z 240 000 v roce 1984 na 8 400 000 v roce 1997).

Odpůrci očkování se neustále zmiňují o tom, že francouzské ministerstvo zdravotnictví na podzim roku 1998 pozastavilo očkování proti hepatitidě B ve školách kvůli obtížím s poskytováním potřebných vysvětlení rodičům očkovaných školáků. Zároveň ministerstvo zdravotnictví doporučilo pokračovat v tomto typu očkování dětí, dospívajících a dospělých ve zdravotnických zařízeních a ordinacích lékařů.

Otázka bezpečnosti očkování proti hepatitidě B byla projednána na konzultační schůzi WHO v září 1998. Spolu s údaji z Francie a Anglie byly zváženy i výsledky studií z USA, Kanady a Itálie. Schůze po zvážení tří hypotéz doporučila pokračování v očkování proti hepatitidě B.

Hypotéza o časové shodě nástupu roztroušené sklerózy a očkování byla považována za nejpravděpodobnější, protože věkové a pohlavní charakteristiky případů roztroušené sklerózy, které se rozvinuly krátce po očkování, odpovídají charakteristikám pacientů neočkovaných proti hepatitidě B.

Hypotézu o roli očkování jako spouštěcího faktoru u geneticky predisponovaných jedinců by mohl podpořit mírný nárůst relativního rizika vzniku roztroušené sklerózy po podání vakcíny proti hepatitidě i jiných vakcín (OR = 1,3–1,8). V žádné ze studií však tento nárůst nedosáhl úrovně spolehlivosti (95% interval spolehlivosti 0,4–6,0) a v řadě z nich nebyl nárůst OR vůbec zjištěn.

Třetí hypotéza, o kauzální souvislosti mezi očkováním proti hepatitidě B a roztroušenou sklerózou, byla zamítnuta, protože dosud nebyla pozorována žádná souvislost mezi hepatitidou B a demyelinizačními onemocněními.

Vzhledem k tomu, že odpůrci očkování vznesli obvinění, že očkování může přispívat k rozvoji roztroušené sklerózy v pozdějších stádiích, byl porovnán očkovací status 143 pacientů s roztroušenou sklerózou s nástupem před 16. rokem věku s kontrolní skupinou 1122 dětí stejného věku a místa bydliště. Bylo prokázáno, že neexistuje žádná souvislost mezi očkováním proti hepatitidě B a nástupem onemocnění 3 roky po očkování (OR 1,03, 95% CI 0,62–1,69), stejně jako v intervalech 1, 2, 4, 5 a 6 let.

Guillain-Barréova polyradikuloneuropatie a očkování

Zájem o tento problém vznikl poté, co byla ve Spojených státech zaznamenána souvislost (frekvence 1:100 000 dávek) s použitím „prasečí vakcíny“ proti chřipce A/New Jersey.1976-1977. U jiných vakcín proti chřipce nebyla taková souvislost zjištěna, frekvence u očkovaných osob byla 1:1 milion, tj. se od pozadí lišila jen málo. Nicméně tato otázka nebyla uzavřena.

Tato problematika byla ve Spojeném království znovu zkoumána v kohortě ordinací s 1,8 miliony registrovaných pacientů. V letech 1992–2000 bylo celkem 228 případů Guillain-Barréovy polyradikuloneuropatie se standardizovanou incidencí 1,22 na 100 000 osoboroků (95% interval spolehlivosti 0,98–1,46) u žen a 1,45 (95% interval spolehlivosti 1,19–1,72) u mužů. Pouze v 7 případech (3,1 %) došlo k nástupu Guillain-Barréovy polyradikuloneuropatie do 42 dnů po očkování: 3 ze 7 případů byly po očkování proti chřipce. Relativní riziko vzniku Guillain-Barréovy polyradikuloneuropatie v prvních 6 týdnech po imunizaci bylo tedy pouze 1,03 (95% interval spolehlivosti 0,48–2,18), což naznačuje žádnou souvislost.

Souvislost mezi polyradikuloneuropatií Guillain-Barré a hromadným očkováním OPV (na základě zprávy z Finska) byla po pečlivé analýze vyvrácena. Naše pozorování akutní chabé paralýzy ji nepodporují.

Studie bezpečnosti meningokokové vakcíny Menactra u dospívajících ve Spojených státech nezjistila žádné významné rozdíly ve výskytu plicní embolie (PE) mezi očkovanými a neočkovanými jedinci.

Očkování a heterologní imunita

Nepříznivý vliv má i myšlenka, že proočkovanost může mít negativní dopad na celkovou infekční morbiditu. Tato problematika je diskutována zejména v souvislosti s rozšířením používání kombinovaných vakcín, a to i přes publikovaná data z 90. let 20. století, například o snížení výskytu invazivních bakteriálních infekcí u dětí, které dostaly DPT. Byly také získány jasné údaje o snížení celkové morbidity u dětí během prvního měsíce po očkování.

V roce 2002 však studie Amerického institutu medicíny naznačila existenci biologických mechanismů, kterými mohou kombinované vakcíny zvyšovat riziko vzniku „necílových“ infekcí. Tento názor však nebyl potvrzen ve studii, která zahrnovala všechny dánské děti (více než 805 tisíc) v letech 1990–2002 (2 900 000 osoboroků pozorování). Byly zohledněny všechny případy hospitalizace pro akutní respirační infekce, virovou a bakteriální pneumonii, akutní střevní infekce, sepsi, bakteriální meningitidu a virové infekce CNS. Výsledky ukázaly, že zavedení vakcín, včetně kombinovaných (ADS-polio, DTP-popio, MMK), nejenže nezvyšuje relativní riziko hospitalizace dítěte pro „necílovou“ infekci, ale u některých z nich toto riziko také snižuje. Pokud jde o živé vakcíny (BCG, HCV), stimulace heterologní imunity byla prokázána v několika studiích (včetně zaslepených a studií dvojčat) provedených v rozvojových zemích. Ve skupinách dětí očkovaných živými vakcínami byla úmrtnost 2,1–5,0krát nižší než v kontrolní skupině, kde bylo podáváno placebo nebo inaktivované vakcíny.

Tato pozorování odstraňují problém „snížené nespecifické reaktivity“ a zvýšené infekční morbidity pod vlivem vakcín, který děsí rodiče a mnoho lékařů.

Jste nyní přesvědčen/a, že komplikace po očkování jsou velmi vzácné?