Klíšťová encefalitida - diagnostika

Diagnostika klíšťové encefalitidy je založena na anamnestických, klinicko-epidemiologických a laboratorních datech. V endemických oblastech se velký význam přikládá návštěvě lesa, parku nebo letní chaty na jaře a v létě, přítomnosti kousnutí klíštětem a také konzumaci surového kozího nebo kravského mléka.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Všichni pacienti s klíšťovou encefalitidou podléhají povinné konzultaci s neurologem. Pacienti s progresivní klíšťovou encefalitidou jsou podrobeni ambulantní i lůžkové péči u neurologa, v případě potřeby jsou k konzultacím přizváni specialisté na infekční choroby.

Indikace k hospitalizaci

Všichni pacienti s podezřením na klíšťovou encefalitidu podléhají hospitalizaci na specializovaném oddělení infekčních nemocí s jednotkou intenzivní péče.

Klinická diagnostika klíšťové encefalitidy

Mezi časné klinické diagnostické příznaky klíšťové encefalitidy patří zvýšení tělesné teploty na 39–40 °C, zimnice, bolest hlavy, závratě, nevolnost, zvracení, celková slabost, bolest svalů, kloubů a dolní části zad.

Při vyšetření se pozornost věnuje přítomnosti hyperémie obličeje, krku a horní části těla, injekci sklerálních cév, zánětu spojivek a hyperémii orofaryngu. Pacienti jsou letargičtí a adynamičtí. Je nutné pečlivě vyšetřit kůži, protože v místě přichycení klíštěte mohou zůstat tečky nebo hyperemické skvrny různých velikostí. Všichni pacienti musí být vyšetřeni na neurologický stav.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Specifická a nespecifická laboratorní diagnostika klíšťové encefalitidy

V periferní krvi je detekována mírná lymfocytární leukocytóza, někdy posun doleva se zvýšením počtu pásových neutrofilů a zvýšením ESR.

Při dvouvlnovém průběhu onemocnění je první vlna onemocnění charakterizována leukopenií s relativní lymfocytózou u většiny pacientů. Během druhé vlny je pozorována leukocytóza s neutrofilním posunem a zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR). U meningeálních a fokálních forem onemocnění je v mozkomíšním moku detekována lymfocytární pleocytóza, od několika desítek do několika stovek buněk v 1 μl.

Laboratorní diagnostika klíšťové encefalitidy je založena na detekci protilátek v krvi pacientů. Používají se metody RSK, RTGA, RN a další.

Standard pro diagnostiku klíšťové encefalitidy

Diagnostickým standardem je ELISA, která umožňuje oddělené stanovení celkového poolu protilátek proti viru, imunoglobulinů třídy G a M. Stanovení imunoglobulinů třídy M je důležité pro diagnostiku nejen akutních případů onemocnění, ale i exacerbací chronického průběhu. Imunoglobuliny třídy G jsou důsledkem onemocnění nebo účinného očkování. Sérologické studie se provádějí v párových sérech odebraných na začátku a na konci onemocnění. Při absenci protilátek je možné studovat 3. vzorek krve odebraný 1,5–2 měsíce po nástupu onemocnění.

V posledních letech byla do klinické praxe zavedena metoda PCR, která umožňuje detekci specifických fragmentů virového genomu v krvi a mozkomíšním moku v raných stádiích onemocnění. Metoda umožňuje stanovit diagnózu do 6–8 hodin.

Příklad formulace diagnózy

A84.0. Klíšťová encefalitida, meningeální forma, středně těžká (PCR mozkomíšního moku pozitivní).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diferenciální diagnostika klíšťové encefalitidy

Diferenciální diagnostika klíšťové encefalitidy se provádí se třemi hlavními skupinami onemocnění:

• jiné přenosné infekce přenášené klíšťaty;
• infekční onemocnění s akutním nástupem a výraznými obecnými infekčními projevy;
• jiné neuroinfekce.

V oblastech s endemickým výskytem klíšťové encefalitidy se obvykle vyskytují i další přenosné infekce: systémová klíšťová borelióza a klíšťová rickettsióza. Tyto infekce mají společné proběhlé přisátí klíštětem v anamnéze, přibližně stejnou inkubační dobu a přítomnost příznaků intoxikace v akutním období.

Současná infekce (od 0,5 do 5-10 %) patogeny klíšťové encefalitidy a borelií klíšťat I. persulcatus určuje existenci asociovaných přirozených ložisek těchto infekcí a možnost vzniku příznaků obou onemocnění u jednoho pacienta, tj. smíšené infekce. Pro diagnózu smíšené infekce je nezbytná přítomnost klinických příznaků dvou infekcí. Diagnóza klíšťové encefalitidy je založena na charakteristickém klinickém obrazu onemocnění a detekci titrů IgM nebo rostoucích titrů IgG proti viru klíšťové encefalitidy v krevním séru. Diagnóza klíšťové boreliózy je založena na klinickém obrazu (erythema migrans, Bannwarthův syndrom, neuritida lícního nervu, polyradikuloneuropatie, myokarditida, polyartritida) a stanovení diagnostických titrů IgM proti Borrelia burgdorferi v krevním séru nebo zvýšení titrů IgG v ELISA testu.

Diferenciální diagnostika klíšťové encefalitidy s chřipkou by měla brát v úvahu sezónnost onemocnění, návštěvu lesa, kontakt s klíšťaty nebo podchlazení, jakož i výsledky laboratorních testů.

Hemoragická horečka s renálním syndromem se od klíšťové encefalitidy liší nesnesitelnou bolestí v bederní oblasti, výraznými změnami v klinickém krevním testu (od 3. do 5. dne onemocnění, neutrofilní leukocytóza, posun leukocytárního vzorce doleva, výskyt plazmatických buněk, zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) na 40-60 mm/h) a rozvojem selhání ledvin, charakterizovaného oligurií, nízkou relativní hustotou moči a proteinurií.

Při provádění diferenciální diagnostiky meningeálních forem klíšťové encefalitidy s meningitidou způsobenou jinými viry (Coxsackie, ECHO, příušnice, chřipka, herpes viry) je nutné věnovat pozornost především sezónnosti onemocnění a anamnéze návštěvy lesa, kousnutí a napadení klíšťaty. Spolu s klinickými příznaky onemocnění mají velký význam virologické a sérologické vyšetření krevního séra.

Tuberkulózní meningitida je charakterizována prodromálním obdobím, postupným rozvojem meningeálních symptomů se zapojením hlavových nervů do procesu. S narůstajícími meningeálními symptomy, letargií a adynamií pacienti postupně upadají do soporózního stavu. Excitace je vzácná. Bolest hlavy je výrazná. Mozkomíšní mok proudí pod vysokým tlakem; lymfocytární pleocytóza; obsah bílkovin je zvýšený, obsah glukózy snížený. Charakteristická je tvorba jemného filmu v mozkomíšním moku, někdy s přítomností Mycobacterium tuberculosis, což nakonec objasňuje diagnózu. Rentgenové vyšetření často odhalí různé změny v plicích tuberkulózní povahy. Tuberkulóza se často nachází v anamnéze pacienta nebo v jeho okolí.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]