Klíšťová encefalitida - příznaky

Inkubační doba klíšťové encefalitidy při nákaze kousnutím klíštěte je 5–25 (v průměru 7–14) dní a při nákaze potravou 2–3 dny.

Hlavní příznaky klíšťové encefalitidy a dynamika jejich vývoje

Klíšťová encefalitida, bez ohledu na její formu, začíná v naprosté většině případů akutně. Vzácně se vyskytuje prodromální období trvající 1–3 dny.

Horečnatá forma klíšťové encefalitidy je registrována u 40–50 % případů. U většiny pacientů začíná onemocnění akutně. Horečnaté období trvá od několika hodin do 5–6 dnů. Během akutního období onemocnění se tělesná teplota zvyšuje na 38–40 °C a výše. Někdy se pozoruje dvouvlnná a dokonce i třívlnná horečka.

Pacienti jsou znepokojeni následujícími příznaky klíšťové encefalitidy: bolest hlavy, celková slabost, malátnost, zimnice, pocit horka, pocení, závratě, bolest očních bulv a světloplachost, ztráta chuti k jídlu, bolest svalů, kostí, páteře, horních a dolních končetin, dolní části zad, krku a kloubů. Charakteristická je nevolnost, zvracení je možné po dobu jednoho nebo více dnů. Dále je zaznamenána injekce cév bělimy a spojivky, hyperémie obličeje, krku a horní poloviny těla, výrazná hyperémie sliznic a orofaryngu. V některých případech je zaznamenána bledost kůže. Možný je meningismus. V tomto případě chybí zánětlivé změny v mozkomíšním moku.

Ve většině případů klíšťová encefalitida končí úplným klinickým zotavením. U některých pacientů však astenovegetativní syndrom přetrvává i po propuštění z nemocnice.

Meningeální forma je nejčastější formou klíšťové encefalitidy. Tvoří 50–60 % struktury morbidity. Klinický obraz je charakterizován výraznými obecnými infekčními a meningeálními příznaky.

Ve většině případů je nástup onemocnění akutní. Tělesná teplota stoupá na vysoké hodnoty. Horečka je doprovázena zimnicí, pocitem horka a pocením. Charakteristické jsou bolesti hlavy různé intenzity a lokalizace. Zaznamenává se anorexie, nevolnost a časté zvracení. V některých případech se projevuje myastenie, bolest očních bulv, fotofobie, nejistá chůze a třes rukou.

Při vyšetření se odhalí hyperémie obličeje, krku a horní části těla, injekce cév bělimy a spojivky.

Meningeální syndrom je zjištěn u poloviny pacientů při přijetí. U zbývajících se rozvíjí 1. až 5. den hospitalizace. Zjišťují se přechodné poruchy způsobené intrakraniální hypertenzí; asymetrie obličeje, anizokorie, neschopnost vysunout oční bulvy, nystagmus, zvýšené nebo snížené šlachové reflexy, anizoreflexie.

Tlak mozkomíšního moku je obvykle zvýšený (250-300 mm H2O). Pleocytóza se pohybuje od několika desítek do několika stovek buněk na 1 μl mozkomíšního moku. Převažují lymfocyty a v raných stádiích mohou převládat neutrofily. Hladiny glukózy v mozkomíšním moku jsou normální. Změny v mozkomíšním moku přetrvávají relativně dlouho: od 2-3 týdnů do několika měsíců.

Astenovegetativní syndrom přetrvává déle než u febrilní formy. Charakteristická je podrážděnost a plačtivost. Benigní průběh meningeální formy klíšťové encefalitidy nevylučuje možnost dalšího rozvoje klinického obrazu chronické formy onemocnění.

Meningoencefalitická forma se vyznačuje těžkým průběhem a vysokou úmrtností. Výskyt této formy v určitých geografických oblastech se pohybuje od 5 do 15 %. Akutní období onemocnění je charakterizováno takovými příznaky klíšťové encefalitidy, jako jsou: vysoká teplota, výraznější intoxikace, výrazné meningeální a celkové mozkové příznaky a také známky ložiskového poškození mozku.

Encefalitická forma je charakterizována kombinací obecných cerebrálních a fokálních symptomů. V závislosti na převládající lokalizaci patologického procesu se vyskytují bulbární, pontinní, mesencefalický, subkortikální, kapsulární a hemisférický syndrom. Možné jsou poruchy vědomí, časté jsou epileptické záchvaty.

Charakteristické jsou hluboké poruchy vědomí až do rozvoje kómatu. U pacientů přijatých v bezvědomí a soporózním stavu se pozoruje motorická excitace, křečovitý syndrom, svalová dystonie, fibrilární a fascikulární záškuby v jednotlivých svalových skupinách. Často se detekuje nystagmus. Charakteristický je výskyt subkortikální hyperkinézy, hemiparézy a také poškození hlavových nervů: III, IV, V, VI párů, o něco častěji VII, IX, X, XI a XII párů.

V případě lézí mozkového kmene se objevují bulbární a bulbopontinové syndromy, méně často - příznaky poškození středního mozku. Zaznamenávají se poruchy polykání, dušení, nosový tón hlasu nebo afonie, paralýza svalů jazyka, při šíření procesu na můstek - příznaky poškození jader VII. a VI. hlavového nervu. Často se detekují mírné pyramidální příznaky, zvýšené reflexy, klonus, patologické reflexy. Léze mozkového kmene jsou extrémně nebezpečné kvůli možnému rozvoji respiračních a srdečních poruch. Bulbární poruchy jsou jednou z hlavních příčin vysoké úmrtnosti u meningoencefalitické formy klíšťové encefalitidy.

Při vyšetření mozkomíšního moku je zjištěna lymfocytární pleocytóza. Koncentrace bílkovin je zvýšena na 0,6-1,6 g/l.

Hemiplegie zaujímá mezi fokálními lézemi nervového systému zvláštní místo. V prvních dnech horečnatého období (častěji u starších lidí) se rozvíjí centrální typ hemiplegického syndromu, který svým průběhem a lokalizací připomíná cévní léze nervového systému (mrtvice). Tyto poruchy jsou často nestabilní a již v raném období mají tendenci k reverznímu vývoji. Astenovegetativní syndrom se rozvíjí u 27,3–40,0 % pacientů. Mezi zbytkové účinky patří paréza lícních nervů.

Poliomyelitida je nejzávažnější formou infekce. V předchozích letech byla nejčastější a v současnosti se vyskytuje u 1–2 % pacientů. Tato forma má vysokou míru invalidity mezi pacienty.

Neurologický stav je charakterizován významným polymorfismem. Pacienti s poliomyelitickou formou onemocnění mohou pociťovat náhlou slabost v jedné končetině nebo její necitlivost. Později se v těchto končetinách rozvíjejí motorické poruchy. Na pozadí horečky a celkových mozkových příznaků se rozvíjejí následující příznaky klíšťové encefalitidy: chabá paréza cervikálně-brachiálních svalů a horních končetin. Paréza je často symetrická a postihuje celé krční svaly. Zvednutá ruka pasivně padá, hlava visí na hrudi. Šlachové reflexy nejsou vyvolány. Na konci druhého týdne se rozvíjí atrofie postižených svalů. Paréza a paralýza dolních končetin jsou vzácné.

Průběh onemocnění je vždy těžký. Zlepšení celkového stavu nastává pomalu. Pouze u poloviny pacientů dochází k mírnému obnovení ztracených funkcí. V mozkomíšním moku je detekována pleocytóza od několika stovek do tisíce buněk na 1 μl.

Zbytkové účinky u poliomyelitidy jsou charakteristické pro všechny pacienty. Zaznamenává se slabost svalů krku a horních končetin, příznak „svěšené“ hlavy, paréza svalů horních končetin, hypotrofie svalů krku, ramenního pletence, předloktí a mezižeberních svalů.

Polyradikuloneuritická forma je diagnostikována u 1–3 % pacientů. Hlavními příznaky jsou mononeuritida (lícního a sedacího nervu), cervikálně-brachiální radikuloneuritida a polyradikuloneuritida s ascendentním průběhem nebo bez něj. Příznaky klíšťové encefalitidy této formy jsou následující: neuralgie, radikulární příznaky, bolesti svalů a nervů, periferní paralýza nebo paréza. Pacienti pociťují bolest podél nervových kmenů, parestézii (pocit „lezoucích mravenců“, brnění).

Dvouvlnová horečka se vyskytuje u všech forem onemocnění, ale častěji u meningeální formy. Tento typ horečky je typičtější pro onemocnění způsobená středoevropskými a východosibiřskými genotypy viru. První vlna horečky vyžaduje přítomnost výrazného infekčně-toxického syndromu. Dochází k akutnímu nástupu, náhlému zvýšení teploty na 38-39 °C, doprovázenému bolestí hlavy a celkovou slabostí. Po 5-7 dnech se stav pacientů zlepšuje, tělesná teplota se normalizuje, ale po několika dnech opět stoupá. Často se na pozadí druhé vlny u pacientů objevuje meningeální syndrom.

Chronický progresivní průběh je pozorován u 1–3 % pacientů. Chronické formy se vyskytují několik měsíců a někdy i let po akutním období onemocnění, zejména u meningoencefalitických, méně často meningeálních forem onemocnění.

Hlavní klinickou formou chronického období je Koževnikovova epilepsie, která se projevuje konstantní myoklonickou hyperkinézou, postihující především svaly obličeje, krku a ramenního pletence. Periodicky, zejména při emočním stresu, dochází k paroxysmální intenzifikaci a generalizaci myoklonu nebo k jeho přechodu do velkého tonicko-klonického záchvatu se ztrátou vědomí. Pozorován je také syndrom chronické subakutní poliomyelitidy, způsobený pomalu progresivní degenerací periferních motorických neuronů předních rohů míchy, který je klinicky charakterizován narůstající atrofickou parézou končetin, zejména horních, s neustálým poklesem svalového tonusu a šlachových reflexů.

Hyperkinetický syndrom je charakterizován výskytem spontánních rytmických svalových kontrakcí v jednotlivých svalových skupinách paretických končetin již v akutním období onemocnění. Progresivní formy jsou často doprovázeny duševními poruchami až po demenci. Klinické příznaky jsou často smíšené, kdy je progrese hyperkinézy kombinována se zvyšující se amyotrofií a někdy i s duševními poruchami. S rostoucí závažností příznaků se pacienti stávají invalidními.

V posledních letech byly závažné klinické formy akutního období pozorovány relativně zřídka, což nevylučuje další rozvoj chronické progresivní formy onemocnění.

Průběh a prognóza klíšťové encefalitidy

Příznaky klíšťové encefalitidy se zhoršují během 7-10 dnů. Poté začínají ložiskové příznaky klíšťové encefalitidy slábnout, celkové mozkové a meningeální příznaky postupně mizí. U meningeální formy dochází k uzdravení během 2-3 týdnů bez následků. Astenický syndrom může přetrvávat několik měsíců. U formy s poliomyelitidou nedochází k úplnému uzdravení bez neurologických poruch, přetrvává atrofická paréza a paralýza, zejména cervikálních myotomů.

U encefalitické formy se narušené funkce obnovují pomalu. Období zotavení může trvat několik měsíců až 2–3 roky. Nejtěžší průběh je zaznamenán u meningoencefalitické formy s prudkým nástupem, rychle se rozvíjejícím kómatem a fatálním koncem. Vysoká úmrtnost (až 25 %) se vyskytuje u encefalitické a poliomyelitidické formy s bulbárními poruchami.

V posledních desetiletích se díky rozsáhlým preventivním opatřením změnil průběh klíšťové encefalitidy. Těžké formy se staly mnohem méně častými. Převládají mírné příznaky klíšťové encefalitidy, meningeální a febrilní formy s příznivým výsledkem.

Klasifikace klíšťové encefalitidy

Klinická klasifikace klíšťové encefalitidy je založena na určení formy, závažnosti a povahy průběhu onemocnění. Formy klíšťové encefalitidy:

• inaparentní (subklinické):
• horečnatý;
• meningeální;
• meningoencefalitický;
• poliomyelitida;
• polyradikuloneuritický.

Průběh klíšťové encefalitidy může být latentní, mírný, středně těžký nebo těžký.

V závislosti na povaze průběhu se rozlišuje akutní, dvouvlnný a chronický (progresivní) průběh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Úmrtnost a příčiny smrti

Úmrtnost u klíšťové encefalitidy je spojena s rozvojem bulbárního a konvulzivně-komatózního syndromu. Četnost smrtelných případů závisí na genotypu cirkulujícího viru a pohybuje se od ojedinělých případů v Evropě a evropské části Ruska až po 10 % na Dálném východě.