Ketamin

Ketamin je jediný z téměř 200 derivátů fencyklidinu, který se používá v klinice. Zbytek byl odmítnut kvůli velkému počtu vedlejších účinků psychomimetických účinků. Ketamin je dostupný ve formě slabě kyselého roztoku se stabilizátorem benzethoniumchloridu.

[1], [2], [3], [4]

Ketamin: místo v terapii

Ketamin je speciální lék nejen z hlediska jedinečných hemodynamických účinků, ale také proto, že může být použit pro premedikaci (u dětí) a měl by být injektován / m. Použití ketamin pro indukci anestézie, nejvýhodněji u pacientů s vysokým rizikem perioperačních komplikací (III ASA třída výše), když je požadovaný bronchodilatační účinek sympatomimetikum a ketaminu. Ketamin je indikován pro anestezii u pacientů s:

• hypovolemie;
• kardiomyopatie (bez souběžné léze koronárních artérií);
• hemoragický a infekčně toxický šok;
• srdeční tamponáda;
• stlačování perikarditidy;
• vrozené srdeční onemocnění se zkratkou zprava doleva;
• bronchospastické nemoci
• respirační trakt (např. Astma).

Ketamin je lék volby pro provádění rychlé sekvenční indukce a intubace trachey. Může být použita k anestezii porodu. Propofol, ketamin a etomidát jsou bezpečné u pacientů s rizikem maligní hypertermie, akutní intermitentní porfyrie.

Ve všech výše uvedených případech je ketamin indikován k udržení anestezie. Může být podáván formou prodloužené infuze nebo bolusů jako monoestetika nebo v kombinaci s jinými intravenózními nebo inhalačními léky. Je třeba poznamenat, že při použití ketaminu bez opiátů pro operace s dutinovými dutinami jsou vyžadovány velké dávky, což výrazně zpomaluje regeneraci. Ketamin je anestetikum v oboru porodnictví a gynekologie s krátkodobými diagnostickými a terapeutickými intervencemi.

Kombinace s DB (midazolam, diazepam) a / nebo opioidy (alfentanil, remifentanil) zmírňuje nebo eliminuje nežádoucí tachykardii a hypertenzi. To rozšiřuje indikace pro použití ketaminu u pacientů s chlopňovými a ischemickými srdečními lézemi. Navíc se zabraňuje probuzení reakcí. Možnost vytváření vysokých koncentrací kyslíku je žádoucí při hrudní chirurgii a u pacientů se souběžnou CHOPN.

Ketamin v kombinaci s DB a / nebo opioidy se úspěšně používá k sedaci během vodivé a regionální anestézie, stejně jako v pooperačním období. Ukázal svou mimořádnou užitečnost v pediatrické praxi. U dětí má ketamin méně často boční psychomimetické reakce. Proto se používá nejen k indukci, udržování anestezie a sedace, ale také k provádění regionálních blokád a k zajištění procedur mimo operační sál:

• angiosurgické, diagnostické a terapeutické intervence;
• radiologický výzkum;
• léčba ran a bandáží;
• zubní postupy;
• radiační terapie atd.

Při bandážování se obvykle používají subanestetické (analgetické) dávky ketaminu. Toto spolu s rychlou obnovou vědomí přispívá k časnému stravování, což je pro pacienty s popáleninami mimořádně důležité. Vzhledem k nízkému útlaku samého dýchání a dobré analgezie je ketamin nepostradatelný u pacientů s popáleninami obličeje a dýchacích cest.

Při poskytnutí snímání srdcových dutin u dětí je při interpretaci získaných dat nutné vzít v úvahu vlastní stimulační účinky ketaminu.

Ketamin je obvykle dán IV. V pediatrii může být podáván v / m, orálně, intranazálně nebo rektálně. Při zavádění / m jsou zapotřebí vyšší dávky, což je vysvětlen účinkem prvního průchodu léku játry.

V řadě zemí je omezené použití epidurálních a subarachnoidních cest podávání ketaminu. Při těchto cestách podávání není analgezie doprovázena depresí dýchání. Ovšem účinnost epidurální anestezie s ketaminem je zpochybňována, neboť její afinita k opioidním receptorům v míchu je tisíckrát menší než u afinitu k morfinu. Pravděpodobně má LS nejen páteřní, ale i systémové účinky. Intratekální podání způsobuje proměnlivou a krátkodobou analgézi. Přidání S - (+) izomeru ketaminu k bupivakainu zvyšuje trvání, ale ne intenzitu epidurálního bloku.

Mechanismus účinku a farmakologické účinky

Ketamin má své hlavní účinky na thalamokortikální úrovni. Jeho složitý účinek zahrnuje selektivní inhibici neuronálního přenosu v mozkové kůře, zejména v asociativních oblastech a thalamu. Současně jsou stimulovány části limbického systému včetně hippocampu. V důsledku toho dochází k funkční dezorganizaci nespecifických spojení v prostředním mozku a talamu. Dále, přenos puls je inhibován v retikulární formaci prodloužené míchy, jsou blokovány aferentní nociceptivní podněty z míchy do vyšších center mozku

Předpokládá se, že hypnotické a analgetické mechanismy ketaminového působení jsou způsobeny účinkem na různé typy receptorů. Celkové anestetické a částečně analgetické účinky jsou spojené s postsynaptickou nekonkurenční blokádou receptorů NMDA propustných pro Ca2 + ionty. Ketamin se opioidní receptory v mozku a zadních rohů míchy se také vstupuje do antagonistického vztahu s monoaminergních, muskarinových receptorů a vápníkových kanálů. Anticholinergní účinky se projevují bronchodilatací, sympatomimetickým účinkem, deliirem a částečně eliminovány anticholinesterázovými léky. Účinky ketaminu nejsou spojeny s expozicí receptorům GABA a blokádou sodíkových kanálů v centrálním nervovém systému. Vyšší aktivita vůči kortexu než thalamus se zdá být způsobena nerovnoměrným rozdělením receptorů NMDA v centrální nervové soustavě.

Vliv na centrální nervový systém

Anestezie s ketaminem je zásadně odlišná od anestezie. Především se tento kataleptický stav liší od normálního spánku. Oči pacienta mohou být otevřené, žáci mírně rozšiřují, pozoruje se nystagmus. Mnoho reflexů přetrvává, ale nemělo by být považováno za ochranu. Takže reflexe rohovky, kašel a polykání nejsou zcela utlačovány. Typický zvýšený tón kosterních svalů, slzení a slinění. Možné nekontrolované pohyby končetin, kmene a hlavy nezávisle na chirurgické stimulaci. Pro zajištění anestezie jsou plazmatické koncentrace individuálně proměnlivé: od 0,6 do 2 μg / ml u dospělých a od 0,8 do 4 μg / ml u dětí.

Navíc ketamin, na rozdíl od jiných intra / sedativních hypnotických léků, způsobuje poměrně výraznou analgézi. Navíc, analgezie je pozorována při mnohem nižších koncentracích léků v plazmě než při ztrátě vědomí. Z tohoto důvodu je analgetický efekt vyvíjen subanestetickými dávkami a po anestezii ketaminem je také významná doba analgeze. Analgezie postihuje více somatickou než viscerální složku bolesti.

Po intravenózním zavedení indukční dávky ketaminu (2 mg / kg) dochází k probuzení po 10-20 minutách. Celková obnovení orientace v osobě, místě a čase však nastává po dalších 15-30 minutách, někdy po 60-90 minutách. Během této doby zůstává anterográdní amnézie, ale není tak výrazná jako u benzodiazepinů.

Účinky na tok mozku

Ketamin je cerebrální vazodilatátor, zvyšuje MC (přibližně 60%), PMO2 a zvyšuje intrakraniální tlak. Citlivost cév na oxid uhličitý je udržována, takže hyperkapnie snižuje nárůst intrakraniálního tlaku způsobeného ketaminem. V současné době však neexistuje konsensus o schopnosti ketaminu zvyšovat intrakraniální tlak, zejména u pacientů s poraněním mozku a míchy.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Elektroencefalografický obraz

Při aplikaci ketaminu je EEG velmi specifická. V nepřítomnosti alfa rytmu dominuje generalizované gipersinhronnaya-9 aktivitu, která odráží excitace CNS a Epileptiformní aktivitu v thalamu a limbického systému (ale ne v mozkové kůře). Navíc, 6 vlny naznačují analgetickou aktivitu, zatímco alfa vlny - o jeho nepřítomnosti. Vzhled aktivity 5 se shoduje se ztrátou vědomí. Ve vysokých dávkách může ketamin způsobit potlačení potlačení. Stanovení hloubky anestezie ketaminu na základě analýzy EEG a její transformace představuje určité obtíže kvůli nízkému informačnímu obsahu. To také není příznivé pro možnost nystagmusu při použití. Ketamin zvyšuje amplitudu kortikálních odpovědí na SSEP a v menší míře jejich latenci. Odpovědi na kmen SVP jsou potlačeny.

Ketamin nemění konvulzivní prah u pacientů s epilepsií. I přes možnost myoklonace, iu zdravých pacientů nemá lék záchvatovou aktivitu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Vliv na kardiovaskulární systém

Ketamin je unikátní intravenózní anestetikum s ohledem na účinky na kardiovaskulární systém. Jeho užívání je obvykle doprovázeno zvýšením krevního tlaku (v průměru o 25%), zvýšením tepové frekvence (v průměru o 20%) a CB. To je doprovázeno zvýšenou prací a spotřebou kyslíku myokardem. Ve zdravém srdci je zvýšená poptávka po kyslíku kompenzována zvýšením CB a poklesem rezistence koronárních cév. Ketamin může významně zvýšit tlak v plicní arteriě, pulmonální vaskulární rezistenci, intrapulmonální zkrat.

Je zajímavé, že hemodynamické účinky ketaminu nezávisí na použité dávce a opakované podávání léku způsobuje menší nebo dokonce opačné účinky. Ketamin má podobný stimulační účinek na hemodynamiku a onemocnění srdce. U původně zvýšeného plicního arteriálního tlaku (jako u mitrálních nebo některých vrozených malformací) je stupeň zvýšení plicního cévního odporu vyšší než stupeň systémové.

Mechanismus stimulačního účinku ketaminu na krevní oběh není jasný. Existují důvody k domněnce, že to není periferní, ale spíše centrální, vliv NMDA receptorů v jádrech jediné dráhy. Takže centrální sympatická stimulace převažuje nad přímým negativním inotropním účinkem ketaminu na myokard. Existuje také sympatické uvolňování epinefrinu a norepinefrinu u neuronů.

Vliv na dýchací systém

Účinek ketaminu na citlivost dýchacího centra na oxid uhličitý je minimální. Je však možné dočasné snížení MOD po indukční dávce. Nadměrně vysoké dávky, rychlé podávání nebo kombinované podání opioidů mohou způsobit apnoe. Ve většině případů se arteriální krevní plyny nemění (zvýšení RaCO2 v rozmezí 3 mm Hg). Při kombinaci s jinými anestetiky nebo analgetiky může dojít k těžké respirační depresi. U dětí je potlačující účinek ketaminu na respiraci výraznější.

Ketamin, halothan, nebo enfluran podobně, uvolňuje bronchiální hladké svalstvo, snižuje odpor plic v sub-anestetikum dávkách, je účinný při zmírnění bronchospasmus i při status asthmaticus. Mechanismus bronchodilatačního účinku ketaminu není přesně znám. Předpokládá se, že je to spojeno s sympatomimetickými účinky katecholaminů, jakož i přímé inhibice postsynaptických nikotinová, muskarinové a histaminové receptory průdušek.

Je důležité vzít v úvahu (hlavně u dětí) zvýšení slinění během léčby ketaminu as tím spojené nebezpečí zablokování dýchacích cest a laryngospasmu. Kromě toho existují případy temné aspirace při anestezii ketaminem, navzdory přetrvávání polykání, kašel, ptarmic a gag reflex.

Účinky na gastrointestinální trakt a ledviny

Ketamin neovlivňuje funkci jater a ledvin ani po opakovaném podání. Ačkoli existuje důkaz, že ketamin snižuje průtok krve jater přibližně o 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Účinek na endokrinní odpověď

Endokrinní účinky ketaminu jsou do značné míry protichůdné. Hyperdynamika krevního oběhu byla přičítána aktivaci adrenokortikálního systému, uvolnění endogenního norepinefrinu, adrenalinu. Následně se objevilo více důkazů o centrálním mechanismu těchto kardiovaskulárních reakcí. Po indukci ketaminu se také zvyšují hladiny prolaktinu a luteinizačního hormonu.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Účinky na neuromuskulární přenos

Ketamin zvyšuje svalový tonus. Předpokládá se však, že potencuje působení nedepolarizujících svalových relaxancií. Mechanismus takové interakce není stanoven. Předpokládá se, že narušuje vazbu vápenatých iontů nebo jejich transport, stejně jako snížení citlivosti postsynaptické membrány na relaxanci. Délka trvání apnoe způsobeného suxamethoniem se zvyšuje, což pravděpodobně odráží ketaminovou supresi aktivitu plazmatické cholinesterázy.

[33], [34], [35], [36]

Tolerance a závislost

Chronické podávání ketaminu stimuluje enzymatickou aktivitu. To částečně vysvětluje vývoj tolerance analgetického účinku u pacientů užívajících opakované dávky léků. Podobný stav je pozorován například u pacientů s popáleninami s častým obvazem pod anamnézou ketaminem. V současné době neexistují spolehlivé údaje o bezpečnostních limitech opakovaného používání ketaminu. Vývoj tolerance také souhlasí se zprávami o závislosti na ketaminu. Ketamin se vztahuje na léky, u nichž dochází ke zneužívání pro jiné než lékařské účely.

Farmakokinetika

Farmakokinetika ketaminu nebyla studována stejně opatrně jako mnoho jiných intravenózních anestetik. Ketamin má vysokou rozpustnost v tucích (5-10krát vyšší než v případě thiopentalu sodného), což se odráží v poměrně velkém distribučním objemu (přibližně 3 l / kg). Díky své rozpustnosti v tuku a nízké molekulové hmotnosti snadno proniká přes BBB a má rychlý efekt. Maximální plazmatické koncentrace se dosahují 1 min po IV a 20 min po IM injekci. Po podání sedativního účinku se vyvíjí po 20-45 minutách (v závislosti na dávce). Vazba na plazmatické proteiny je zanedbatelná.

Kinetika LS je popsána dvousektorovým modelem. Po podání bolusu je léčivo rychle distribuováno do orgánů a tkání (11-16 minut). Metabolismus ketaminu se vyskytuje v játrech za účasti mikrosomálních enzymů cytochromu P450. V tomto případě se tvoří několik metabolitů. N-demetylace probíhá hlavně při tvorbě norketaminy, která se potom hydroxyluje na hydroxynormetamin. Norketamin je asi 3-5krát méně účinný než ketamin. Aktivita jiných metabolitů (hydroxyketaminy) byla jen málo studována. V budoucnu se ve formě inaktivních derivátů glukuronidu metabolity vylučují ledvinami. Méně než 4% nezměněného ketaminu se vylučuje močí, méně než 5% - s výkaly.

Celkový clearance ketaminu z těla je téměř stejná jako průtok krve jater (1,4 l / min). Proto snížení průtoku jaterní krve znamená snížení clearance ketaminu. Vysoká jaterní clearance a velký distribuční objem vysvětlují poměrně krátkou T1 / 2 LS v eliminační fázi - od 2 do 3 hodin.

Kontraindikace

Použití racemické směsi ketaminu a S-enantiomeru je kontraindikován u pacientů s intrakraniální poškození a zvýšeného nitrolebního tlaku kvůli nebezpečí dalšího zvyšování ji a apnoe. Vzhledem k riziku hypertenze, tachykardie a zvýšení spotřeby kyslíku myokardem by neměl být použit jako jediný anestetikum u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, paroxysmální komorové tachykardie, u pacientů s cévními výdutí, arteriální hypertenze a symptomatické hypertenze a plicní hypertenze. Ketamin je kontraindikován u pacientů, kteří nechtějí zvýšit nitrooční tlak (zejména u otevřených očních zranění). On je také kontraindikován u duševní choroby (například schizofrenie), stejně jako nežádoucí reakce na ketamin nebo jeho analogů v minulosti. Je žádoucí použít ketamin ohroženi pooperačního deliria (u alkoholiků, drogově), pravděpodobnost poranění hlavy, které jsou nezbytné rozdíl hodnotící neuropsychiatrickém stavu.

[37], [38],

Tolerance a vedlejší účinky

Existují údaje o neurotoxicitě stabilizátoru ketamin-chlorbutanolu pro subarachnoidní a epidurální podání. Předpokládá se, že pravděpodobnost takové toxicity je pro S - (+) izomer ketaminu nízká.

Bolesti po podání

Při zavádění ketaminu z žilní stěny prakticky neexistuje žádná reakce.

Během indukce a dokonce i při udržování anestezie s ketaminem (bez svalových relaxancií) se zvyšuje svalový tonus, je možné fibrilární záškuby kosterních svalů a nedobrovolné pohyby končetin. Častěji to není známka nedostatečné anestezie, ale důsledek stimulace limbického systému.

Ve srovnání s jinými steroidními anestetikami způsobuje pregnenolon během indukce excitaci.

Inhibice dýchání

Ketamin má ve většině případů krátkodobou respirační depresi. Při rychlém podávání, při použití velkých dávek, při kombinaci s opiáty, u oslabených pacientů je obvykle potřeba podpory dýchání. Důležité jsou také zprostředkované účinky ketaminu - zvýšení tónu žvýkacích svalů, potopení kořene jazyka, hyperprodukce slin a bronchiálního hlenu. Aby se zabránilo kašlání a laryngospasmu souvisejícím s hypersalivací, je indikováno použití glikomprolátanu. Je vhodnější použít atropin nebo skopolamin, které snadno pronikají do BBB a mohou zvýšit pravděpodobnost deliria.

Hemodynamické změny

Stimulace kardiovaskulárního systému je vedlejším účinkem ketaminu a není vždy žádoucí. Tyto účinky nejlépe brání DB, stejně jako barbituráty, droperidol, inhalační anestetika. Efektivní použití adrenoblockerů (a alfa, beta), klonidinu nebo jiných vazodilatátorů. Navíc je při infúzní technice zavedení ketaminu (s nebo bez DB) pozorována menší tachykardie a hypertenze.

Všimněte si, že hyperdynamická účinek ketaminu u pacientů se závažnou hypovolémií na předčasné doplnění objemu a nedostatečné proti šokové terapie může vést k vyčerpání myokardu kompenzačních možností. Při zdlouhavé průběh regulace šoku srdeční činnosti na střední úrovni prodloužené míchy a struktur, to je rozdělen, takže dojde k pozadí ketaminu stimulace krevního oběhu.

Alergické reakce

Ketamin není histaminolyzátor a obvykle nezpůsobuje alergické reakce.

[39], [40], [41]

Pooperační nevolnost a zvracení

Ketamin a v menší míře nátriumoxybutyrát jsou vysoce emetogenní léčiva.

U intravenózních sedativních hypnotik pro schopnost vyvolat POTR ketamin je srovnatelný pouze s etomidátem. Tento účinek léků se však ve většině případů může zabránit vhodnou prevencí.

Reakce probuzení

Ačkoli podle literatury frekvence probuzení reakcí s ketaminem jako jediným nebo základním anestetikem kolísá od 3 do 100%, klinicky významné reakce u dospělých pacientů se vyskytují v 10-30% případů. Frekvence probuzení je ovlivněna věkem (více než 15 let), dávkou (> 2 mg / kg IV), pohlavími (častěji u žen), psychickou citlivostí, typem osobnosti a užíváním jiných léků. Sny jsou pravděpodobnější u jedinců, kteří obvykle vidí živé sny. Hudba během anestezie nezmenšuje frekvenci psychomimetických reakcí. U dětí obou pohlaví jsou probuzení reakce méně časté. Psychické změny u dětí po aplikaci ketaminu a inhalačních anestetik se neliší. Vyjádřené reakce při buzení jsou méně časté při opakovaném použití ketaminu. Například jsou vzácné po třech ketaminových anestezicích a více. Ketamin nemá specifické antagonisty. Různá léčiva, včetně barbiturátů, antidepresiv, DB, antipsychotik, byly používány k oslabení a léčbě probuzení, ačkoli podle některých zdrojů droperidol může zvýšit pravděpodobnost deliria. Nejlepší účinnost ukázala DB, zejména midazolam. Mechanismus tohoto účinku není znám, ale pravděpodobně je způsoben sedativním a amnestickým účinkem DB. Efektivní profylaxe byla dosažena podáním piracetamu na konci operace.

Důvodem pro vznik probouzených reakcí je narušení vnímání a / nebo interpretace sluchových a vizuálních podnětů v důsledku deprese sluchových a vizuálních reléových jader. Ztráta kožní a muskuloskeletální citlivosti snižuje schopnost gravitace.

Vliv na imunitu

Ketamin nejenže neinhibuje imunitu, ale dokonce mírně zvyšuje obsah T- a B-lymfocytů.

Interakce

Ketamin se nedoporučuje užívat bez jiných léků pro anestezii. Nejprve se po probuzení zabrání psychomimetickým reakcím. To převáží nepříjemnost spojenou s určitým zpomalením v období obnovy. Za druhé pomáhá snížit další vedlejší účinky každé drogy. Zatřetí, analgetický účinek ketaminu nestačí k provádění traumatických intervencí v dutině a podávání velkých dávek významně prodlužuje dobu zotavení.

Ketamin neutralizuje tlumivý účinek sodné soli thiopentalu a propofolu na hemodynamiku během indukce a udržování anestezie. Kromě toho výrazně snižuje náklady na propofolovuyu anestézie. Jejich interakce je aditivní, takže dávka každého léku by měla být snížena o polovinu.

CNS deprese způsobená inhalačními anestetikami a DB brání nežádoucím centrálním sympatickým vlivům. Proto jejich kombinované použití s ketaminem může být doprovázeno hypotenzí. Kromě toho těkavé anestetika samy o sobě mohou způsobit sluchové, zrakové, vlastně citlivé halucinace a zmatenost. Pravděpodobně se zvyšuje riziko výskytu probuzení. Thiopental sodný a diazepam blokují zvyšování MC vyvolané ketaminem. Kombinované užívání ketaminu s atropinem může vést k nadměrné tachykardii a poruchám rytmu, zejména u starších pacientů. Navíc atropin může zvýšit pravděpodobnost pooperačního deliria. Pancuronium může zvýšit kardiostimulační účinky ketaminu. Verapamil snižuje ketaminem indukovanou hypertenzi, ale nezhoršuje srdeční frekvenci.

Použití léků, které snižují průtok krve jater, může vést ke snížení clearance ketaminu. Tento efekt může být zejména těkavé anestetikum. Diazepam a přípravky na bázi lithia také zpomalují eliminaci ketaminu. Kombinované použití ketaminu a euphylinu snižuje výskyt záchvatů. Mícháním ketaminu a barbiturátů ve stejné injekční stříkačce se získá sraženina.

Upozornění

Navzdory zjevným samostatným výhodám a relativní bezpečnosti nebarbiturických sedativ-hypnotických léků je nutné zvážit následující faktory:

• věku. U starších pacientů a vyčerpaných pacientů je vhodné snížit dávky pregnenolonu a ketaminu doporučené pro dospělé. U dětí mohou indukční bolusové dávky ketaminu způsobit depresi dýchání a vyžadují podporu dýchání;
• trvání zásahu. Při dlouhodobém zásahu na pozadí anestezie ketaminem mohou nastat problémy s hodnocením hloubky anestezie a stanovením dávkovacího režimu léčiv;
• souběžné kardiovaskulární nemoci. Ketamin by měl být používán s opatrností u pacientů se systémovou nebo plicní hypertenzí kvůli nebezpečí ještě většího zvýšení krevního tlaku. Kardiodepresorový efekt ketaminu se může objevit u pacientů s vyčerpáním zásob katecholaminů proti traumatickému šoku nebo sepse. V takových případech je vyžadován předoperační trénink k obnovení BCC;
• Souběžné onemocnění ledvin významně nemění farmakokinetiku a dávkovací režim ketaminu;
• úleva od bolesti při porodu, účinky na plod, GHB je neškodná pro plod, neinhibuje děložní kapacitu usnadňuje zveřejnění krku, tak to může být použita pro úlevu od bolesti u porodu. Ketamin je považován za bezpečný pro plod, pokud je extrahován během 10 minut po indukci. Neurofyziologický stav novorozenců po narození přírodními cestami je vyšší po aplikaci ketaminu ve srovnání s kombinací thiopentalu sodného s oxidem dusnatým, i když v obou případech je nižší než po epidurální anestezii. Údaje o bezpečnosti etomidátů pro plod chybí. Jednotlivé odkazy ukazují na kontraindikace užívání během těhotenství a laktace. U analgetik při porodu je jeho použití nepraktické kvůli nedostatku analgetické aktivity.
• intrakraniální patologie. Použití ketaminu u pacientů s intrakraniálním poškozením a zvýšeným intrakraniálním tlakem je kontraindikováno, je třeba mít na paměti, že mnoho předběžných studií o účinku léků na ICP bylo provedeno na pozadí pacientů se samovolným dýcháním. Ve stejné skupině pacientů je použití ketaminu na pozadí mechanické ventilace doprovázeno snížením intrakraniálního tlaku. Předběžné zpracování se midazolam, diazepam nebo thiopentalem sodným nevede k výraznému zvýšení intrakraniálního tlaku a využívá ketaminu ještě bezpečnější;
• anestezie na ambulantní bázi. Mělo by se vzít v úvahu zvýšené slinění na pozadí používání ketaminu a také pravděpodobnost, že se během probuzení objeví psychické reakce;

[42], [43], [44], [45], [46]