Ketamin

Ketamin je jediný z téměř 200 derivátů fencyklidinu, který se používá klinicky. Ostatní byly odmítnuty kvůli velkému počtu psychomimetických vedlejších účinků. Ketamin je dostupný jako slabě kyselý roztok se stabilizátorem benzethoniumchloridem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamin: místo v terapii

Ketamin je speciální lék nejen z hlediska svých jedinečných hemodynamických účinků, ale také proto, že jej lze použít k premedikaci (u dětí) a podávat intramuskulárně. Použití ketaminu k indukci anestezie je nejvhodnější u pacientů s vysokým rizikem perioperačních komplikací (nad třídou ASA III), kdy jsou žádoucí sympatomimetické a bronchodilatační účinky ketaminu. Ketamin je indikován k anestezii u pacientů s:

• hypovolemie;
• kardiomyopatie (bez souběžného onemocnění koronárních tepen);
• hemoragický a infekčně-toxický šok;
• srdeční tamponáda;
• kompresní perikarditida;
• vrozená srdeční vada s pravolevým zkratem;
• bronchospastická onemocnění
• dýchacích cest (např. astma).

Ketamin je lékem volby pro rychlou indukci porodu a tracheální intubaci. Lze jej použít k úlevě od porodních bolestí. Propofol, ketamin a etomidát jsou bezpečné u pacientek s rizikem maligní hypertermie a akutní intermitentní porfyrie.

Ve všech výše uvedených případech je ketamin indikován k udržení anestezie. Může být podáván prodlouženou infuzí nebo bolusy jako mononestetikum nebo v kombinaci s jinými intravenózními či inhalačními léky. Je třeba poznamenat, že při použití ketaminu bez opioidů při traumatických operacích břicha jsou nutné velké dávky, což výrazně zpomaluje rekonvalescenci. Ketamin je anestetikem volby v porodnictví a gynekologii pro krátkodobé diagnostické a terapeutické zákroky.

Kombinace s BD (midazolam, diazepam) a/nebo opioidy (alfentanil, remifentanil) zmírňuje nebo eliminuje nežádoucí tachykardii a hypertenzi. Tím se rozšiřují indikace pro použití ketaminu u pacientů s chlopenní a ischemickou chorobou srdeční. Navíc se předchází probouzejícím se reakcím. Schopnost vytvářet vysoké koncentrace kyslíku je žádoucí v hrudní chirurgii a u pacientů se souběžnou CHOPN.

Ketamin v kombinaci s BD a/nebo opioidy se úspěšně používá k sedaci během převodní a regionální anestezie a také v pooperačním období. V pediatrické praxi prokázal svou mimořádnou užitečnost. U dětí je méně pravděpodobné, že ketamin způsobí psychomimetické vedlejší účinky. Proto se používá nejen k indukci, udržování anestezie a sedaci, ale také k regionálním blokádám a k zákrokům mimo operační sál:

• angiochirurgické, diagnostické a terapeutické zákroky;
• radiologické studie;
• ošetřování ran a výměna obvazů;
• zubní zákroky;
• radioterapie atd.

Pro obvazy se obvykle používají subanestetické (analgetické) dávky ketaminu. To spolu s rychlým probuzením vědomí usnadňuje časný příjem potravy, což je pro pacienty s popáleninami mimořádně důležité. Vzhledem k mírnému potlačení spontánního dýchání a dobré analgezii je ketamin nepostradatelný pro pacienty s popáleninami obličeje a dýchacích cest.

Při provádění srdeční katetrizace u dětí je nutné při interpretaci získaných dat vzít v úvahu vnitřní stimulační účinky ketaminu.

Ketamin se obvykle podává intravenózně. V pediatrii se může podávat intramuskulárně, orálně, intranazálně nebo rektálně. Při intramuskulárním podání jsou nutné vyšší dávky kvůli first-pass efektu léku játry.

V některých zemích se epidurální a subarachnoidální cesta podávání ketaminu používá v omezené míře. Při těchto cestách podání není analgezie doprovázena respiračním depresem. Účinnost epidurální anestezie ketaminem je však sporná, protože jeho afinita k opioidním receptorům míchy je tisíckrát menší než afinita morfinu. Lék má pravděpodobně nejen spinální, ale i systémové účinky. Intrathekální podání způsobuje variabilní a krátkodobou analgezii. Přidání S-(+) izomeru ketaminu k bupivakainu prodlužuje trvání, ale nikoli intenzitu epidurálního bloku.

Mechanismus účinku a farmakologické účinky

Ketamin vyvíjí své hlavní účinky na thalamokortikální úrovni. Jeho komplexní působení zahrnuje selektivní inhibici neuronálního přenosu v mozkové kůře, zejména v asociativních oblastech, a v thalamu. Současně jsou stimulovány části limbického systému, včetně hipokampu. V důsledku toho dochází k funkční dezorganizaci nespecifických spojení ve středním mozku a thalamu. Kromě toho je inhibován přenos impulzů v retikulární formaci prodloužené míchy a blokovány aferentní nociceptivní podněty z míchy do vyšších mozkových center.

Předpokládá se, že hypnotické a analgetické mechanismy účinku ketaminu jsou způsobeny vlivem na různé typy receptorů. Celkové anestetické a částečně analgetické účinky jsou spojeny s postsynaptickou nekompetitivní blokádou NMDA receptorů propustných pro ionty Ca2+. Ketamin obsazuje opioidní receptory v mozku a dorzálních rozích míchy. Vstupuje také do antagonistických vztahů s monoaminergními, muskarinovými receptory a vápníkovými kanály. Anticholinergní účinky se projevují bronchodilatací, sympatomimetickým účinkem, deliriem a jsou částečně eliminovány anticholinesterázovými léky. Účinky ketaminu nejsou spojeny s vlivem na GABA receptory a blokádou sodíkových kanálů v CNS. Větší aktivita ve vztahu ke kortexu než k thalamu je zřejmě spojena s nerovnoměrným rozložením NMDA receptorů v CNS.

Vliv na centrální nervový systém

Anestezie ketaminem se zásadně liší od anestezie způsobené jinými anestetiky. V první řadě se tento stav, podobně jako kataleptický, liší od normálního spánku. Pacient může mít otevřené oči, zornice jsou mírně rozšířené, je pozorován nystagmus. Mnoho reflexů je zachováno, ale neměly by být považovány za ochranné. Reflexy rohovky, kašle a polykání tedy nejsou zcela potlačeny. Typické je zvýšené svalové napětí kosterního svalstva, slzení a slinění. Možné jsou nekontrolované pohyby končetin, trupu a hlavy, nezávisle na chirurgické stimulaci. Pro zajištění anestezie jsou plazmatické koncentrace individuálně variabilní: od 0,6 do 2 μg/ml pro dospělé a od 0,8 do 4 μg/ml pro děti.

Ketamin navíc, na rozdíl od jiných intravenózních sedativně-hypnotických léků, způsobuje poměrně výraznou analgezii. Analgezie je navíc pozorována při výrazně nižších koncentracích léčiva v plazmě než při ztrátě vědomí. Díky tomu mají subanestetické dávky analgetický účinek a po anestezii ketaminem dochází k významnému analgetickému efektu. Analgezie ovlivňuje somatickou složku bolesti ve větší míře než viscerální.

Po intravenózním podání indukční dávky ketaminu (2 mg/kg) dochází k probuzení po 10–20 minutách. K úplnému obnovení orientace v osobě, místě a čase však dochází po dalších 15–30 minutách, někdy až po 60–90 minutách. Během této doby přetrvává anterográdní amnézie, ale není tak výrazná jako u benzodiazepinů.

Vliv na průtok krve mozkem

Ketamin je cerebrální vazodilatátor, zvyšuje MBF (asi o 60 %), PMO2 a zvyšuje nitrolební tlak. Citlivost mozkových cév na oxid uhličitý je zachována, takže hyperkapnie zmírňuje zvýšení nitrolebního tlaku vyvolané ketaminem. V současné době však neexistuje shoda ohledně schopnosti ketaminu zvyšovat nitrolební tlak, zejména u pacientů s poraněním mozku a míchy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Elektroencefalografický obraz

Při použití ketaminu je EEG do značné míry specifické. Při absenci alfa rytmu dominuje generalizovaná hypersynchronní 9-aktivita, která odráží excitaci CNS a epileptiformní aktivitu v thalamu a limbickém systému (ale ne v kůře). Kromě toho 6-vlny indikují analgetickou aktivitu, zatímco alfa vlny indikují její absenci. Výskyt 5-aktivity se shoduje se ztrátou vědomí. Ve vysokých dávkách může ketamin způsobit výbuchy suprese. Stanovení hloubky ketaminové anestezie na základě EEG analýzy a jejích transformací představuje určité obtíže kvůli nízkému informačnímu obsahu. Tomu také neusnadňuje možnost vzniku nystagmu při jeho použití. Ketamin zvyšuje amplitudu kortikálních SSEP odpovědí a v menší míře i jejich latenci. Odpovědi na SEP mozkového kmene jsou potlačeny.

Ketamin nemění práh pro vznik záchvatů u pacientů s epilepsií. Navzdory možnosti vzniku myoklonu i u zdravých pacientů nemá lék záchvatovou aktivitu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Vliv na kardiovaskulární systém

Ketamin je unikátní intravenózní anestetikum, co se týče jeho účinku na kardiovaskulární systém. Jeho použití je obvykle doprovázeno zvýšením krevního tlaku (v průměru o 25 %), srdeční frekvence (v průměru o 20 %) a srdečního výdeje. To je doprovázeno zvýšením práce a spotřeby kyslíku myokardu. U zdravého srdce je zvýšená potřeba kyslíku kompenzována zvýšením srdečního výdeje a snížením koronárního cévního odporu. Ketamin může významně zvýšit tlak v plicní tepně, plicní cévní odpor a intrapulmonální zkrat.

Je zajímavé, že hemodynamické účinky ketaminu jsou nezávislé na použité dávce a opakované podávání léku způsobuje menší nebo dokonce opačné účinky. Ketamin má podobný stimulační účinek na hemodynamiku u srdečních onemocnění. Při iniciálně zvýšeném plicním arteriálním tlaku (jako u mitrální chlopně nebo některých vrozených vad) je stupeň zvýšení plicního cévního odporu vyšší než u systémového.

Mechanismus stimulačního účinku ketaminu na krevní oběh není jasný. Existuje důvod se domnívat, že se nejedná o periferní účinek, ale spíše o centrální účinek prostřednictvím NMDA receptorů v jádrech solitární dráhy. Centrální sympatická stimulace tedy převažuje nad přímým negativním inotropním účinkem ketaminu na myokard. Dochází také k sympato-neuronálnímu uvolňování adrenalinu a noradrenalinu.

Vliv na dýchací systém

Vliv ketaminu na citlivost dýchacího centra na oxid uhličitý je minimální. Je však možné dočasné snížení mechanického objemu (MT) po indukční dávce. Příliš vysoké dávky, rychlé podání nebo kombinované podávání opioidů může způsobit apnoe. Ve většině případů se krevní plyny významně nemění (zvýšení PaCO2 do 3 mm Hg). Při použití v kombinaci s jinými anestetiky nebo analgetiky se může objevit těžká respirační deprese. U dětí je depresivní účinek ketaminu na dýchání výraznější.

Ketamin, podobně jako halothan nebo enfluran, uvolňuje hladké svalstvo průdušek, snižuje plicní odpor a v subanestetických dávkách zmírňuje bronchospasmus. Je účinný i u astmatických stavů. Mechanismus bronchodilatačního účinku ketaminu není přesně znám. Předpokládá se, že je spojen se sympatomimetickým účinkem katecholaminů a také s přímou supresí postsynaptických nikotinových, muskarinových nebo histaminových receptorů v průduškách.

Je důležité zvážit (zejména u dětí) zvýšené slinění spojené s ketaminem a s tím spojené riziko obstrukce dýchacích cest a laryngospasmu. Kromě toho se vyskytují případy nepozorované aspirace během anestezie ketaminem, a to i přes zachování polykacího, kašlacího, kýchacího a dávivého reflexu.

Účinky na gastrointestinální trakt a ledviny

Ketamin neovlivňuje funkci jater ani ledvin ani po opakovaném podávání. Existují však důkazy, že ketamin snižuje průtok krve játry přibližně o 20 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vliv na endokrinní odpověď

Endokrinní účinky ketaminu jsou do značné míry protichůdné. Hyperdynamie krevního oběhu byla připisována aktivaci adrenokortikálního systému, uvolňování endogenního norepinefrinu a adrenalinu. Následně se objevily další důkazy o centrálním mechanismu těchto kardiovaskulárních reakcí. Po indukčním podání ketaminu je také zaznamenáno zvýšení hladin prolaktinu a luteinizačního hormonu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Vliv na neuromuskulární přenos

Ketamin zvyšuje svalový tonus. Předpokládá se však, že zesiluje účinek nedepolarizujících svalových relaxancií. Mechanismus této interakce nebyl stanoven. Předpokládá se, že narušuje vazbu nebo transport vápníku a snižuje citlivost postsynaptické membrány na relaxancia. Doba trvání apnoe vyvolané suxamethoniem se prodlužuje, pravděpodobně v důsledku potlačení plazmatické cholinesterázy ketaminem.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tolerance a závislost

Chronické užívání ketaminu stimuluje enzymatickou aktivitu. To částečně vysvětluje rozvoj tolerance na analgetický účinek u pacientů, kteří dostávají opakované dávky léku. Takový stav je pozorován například u pacientů s popáleninami s častými převazy v ketaminové anestezii. V současné době neexistují spolehlivé údaje o bezpečnostních limitech opakovaného užívání ketaminu. Rozvoj tolerance je také v souladu se zprávami o závislosti na ketaminu. Ketamin je lék, který je zneužíván k nelékařským účelům.

Farmakokinetika

Farmakokinetika ketaminu nebyla studována tak důkladně jako u mnoha jiných intravenózních anestetik. Ketamin má vysokou rozpustnost v lipidech (5–10krát větší než thiopental sodný), což se odráží v poměrně velkém distribučním objemu (přibližně 3 l/kg). Díky své rozpustnosti v lipidech a nízké molekulové hmotnosti snadno proniká hematoencefalickou bariérou (HBB) a má rychlý účinek. Vrcholových plazmatických koncentrací je dosaženo 1 minutu po intravenózním a 20 minut po intramuskulárním podání. Při perorálním podání se sedativní účinek rozvíjí po 20–45 minutách (v závislosti na dávce). Vazba na plazmatické bílkoviny je nevýznamná.

Kinetika léčiva je popsána dvousektorovým modelem. Po bolusovém podání je léčivo rychle distribuováno mezi orgány a tkáněmi (během 11-16 minut). Ketamin je metabolizován v játrech za účasti mikrozomálních enzymů cytochromu P450. Vzniká několik metabolitů. Dochází především k N-demetylaci za vzniku norketaminu, který je následně hydroxylován na hydroxynorketamine. Norketamine je přibližně 3-5krát méně aktivní než ketamin. Aktivita ostatních metabolitů (hydroxyketaminy) nebyla dosud dobře prozkoumána. Metabolity jsou poté vylučovány ledvinami jako neaktivní deriváty glukuronidu. Méně než 4 % nezměněného ketaminu se vylučuje močí, méně než 5 % stolicí.

Celková clearance ketaminu z těla je téměř rovna průtoku krve játry (1,4 l/min). Snížení průtoku krve játry proto s sebou nese snížení clearance ketaminu. Vysoká jaterní clearance a velký distribuční objem vysvětlují relativně krátký T1/2 léku v eliminační fázi – od 2 do 3 hodin.

Kontraindikace

Použití racemické směsi ketaminu a S-enantiomeru je kontraindikováno u pacientů s nitrolebním poraněním a zvýšeným nitroočním tlakem (ICP) z důvodu rizika jeho dalšího zvýšení a apnoe. Vzhledem k riziku hypertenze, tachykardie a zvýšené spotřeby kyslíku myokardiálním nervem by se neměla používat jako jediné anestetikum u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, paroxysmální ventrikulární tachykardií, u pacientů s cévními aneurysmaty, arteriální hypertenzí a symptomatickou hypertenzí, stejně jako s plicní hypertenzí. Ketamin je kontraindikován u pacientů, u kterých je zvýšení nitroočního tlaku nežádoucí (zejména při otevřených poraněních očí). Je také kontraindikován u duševních onemocnění (např. schizofrenie) a také v případě nežádoucí reakce na ketamin nebo jeho analogy v minulosti. Použití ketaminu je nežádoucí v případě rizika pooperačního deliria (u alkoholiků, drogově závislých), pravděpodobnosti poranění hlavy, potřeby diferenciálního posouzení psychoneurologického stavu.

[ 37 ], [ 38 ]

Snášenlivost a nežádoucí účinky

Existují důkazy o neurotoxicitě chlorbutanolu, stabilizátoru ketaminu, při subarachnoidálním a epidurálním podání. Pravděpodobnost takové toxicity je u S-(+) izomeru ketaminu považována za nízkou.

Bolest při zavádění

Po podání ketaminu prakticky nedochází k žádné reakci žilní stěny.

Během indukce a dokonce i během udržování ketaminové anestezie (bez svalových relaxancií) se zvyšuje svalový tonus, jsou možné fibrilární záškuby kosterních svalů a mimovolní pohyby končetin. Častěji se nejedná o známku nedostatečné anestezie, ale o důsledek stimulace limbického systému.

Ve srovnání s jinými steroidními anestetiky pregnenolon nezpůsobuje excitaci během indukce anestezie.

Respirační deprese

Ketamin ve většině případů způsobuje krátkodobou respirační depresi. Při rychlém podání, užívání velkých dávek, kombinaci s opioidy je však u oslabených pacientů obvykle nutná respirační podpora. Důležité jsou i nepřímé účinky ketaminu - zvýšený tonus žvýkacích svalů, retrakce kořene jazyka, hyperprodukce slin a bronchiálního hlenu. K prevenci kašle a laryngospasmu spojeného s hypersalivací je indikován glykopyrolát. Je vhodnější než atropin nebo skopolamin, které snadno pronikají hematoencefalickou bariérou a mohou zvýšit pravděpodobnost deliria.

Hemodynamické posuny

Kardiovaskulární stimulace je vedlejším účinkem ketaminu a není vždy žádoucí. Těmto účinkům se nejlépe předchází pomocí BD, stejně jako barbituráty, droperidol a inhalační anestetika. Účinné jsou adrenergní blokátory (alfa i beta), klonidin nebo jiné vazodilatancia. Kromě toho je při infuzní technice podávání ketaminu (s BD nebo bez něj) pozorováno méně tachykardie a hypertenze.

Je třeba vzít v úvahu, že hyperdynamický účinek ketaminu u pacientů s těžkou hypovolemií s předčasným doplněním objemu cirkulující krve a nedostatečnou protišokovou terapií může vést k vyčerpání kompenzačních schopností myokardu. Při prodlouženém šoku je narušena regulace srdeční činnosti na úrovni struktur středního mozku a prodloužené míchy, proto na pozadí užívání ketaminu nedochází ke stimulaci krevního oběhu.

Alergické reakce

Ketamin neuvolňuje histamin a obvykle nezpůsobuje alergické reakce.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Pooperační syndrom nevolnosti a zvracení

Ketamin a v menší míře natrium-oxybát jsou vysoce emetogenní léky.

Mezi intravenózními sedativně-hypnotickými látkami je ketamin ve své schopnosti vyvolat PONV srovnatelný pouze s etomidátem. Tomuto účinku léku lze však ve většině případů předejít vhodnou profylaxí.

Reakce na probuzení

Ačkoli literatura uvádí, že výskyt probuzovacích reakcí s ketaminem jako jediným nebo primárním anestetikem se pohybuje od 3 do 100 %, klinicky významné reakce u dospělých pacientů se vyskytují v 10–30 % případů. Výskyt probuzovacích reakcí je ovlivněn věkem (nad 15 let), dávkou (> 2 mg/kg intravenózně), pohlavím (častější u žen), duševní náchylností, typem osobnosti a užíváním jiných léků. Sny jsou pravděpodobnější u jedinců, kteří obvykle mívají živé sny. Hudba během anestezie nesnižuje výskyt psychomimetických reakcí. Probuzovací reakce jsou méně časté u dětí obou pohlaví. Psychologické změny u dětí po ketaminu a inhalačních anestetikách se neliší. Závažné probuzovací reakce jsou méně časté při opakovaném použití ketaminu. Například jsou vzácné po třech nebo více ketaminovém anestetiku. Ketamin nemá žádné specifické antagonisty. K redukci a léčbě probuzovacích reakcí se používají různé léky, včetně barbiturátů, antidepresiv, bipolárních anestetik a neuroleptik, ačkoli podle některých údajů může droperidol zvýšit pravděpodobnost deliria. BD, zejména midazolam, vykazují nejlepší účinnost. Mechanismus tohoto účinku není znám, ale pravděpodobně k němu dochází v důsledku sedativních a amnestických účinků BD. Prevence podáním piracetamu na konci operace se ukázala jako účinná.

Za příčinu probuzovacích reakcí se považuje porucha vnímání a/nebo interpretace sluchových a zrakových podnětů v důsledku deprese sluchových a zrakových reléových jader. Ztráta kožní a muskuloskeletální citlivosti snižuje schopnost vnímat gravitaci.

Dopad na imunitu

Ketamin nejenže nepotlačuje imunitní systém, ale dokonce mírně zvyšuje obsah T- a B-lymfocytů.

Interakce

Ketamin se nedoporučuje používat bez jiných anestetik. Zaprvé, zabraňuje psychomimetickým reakcím po probuzení. To převažuje nad nepříjemnostmi spojenými s určitým zpomalením doby zotavení. Zadruhé, pomáhá snižovat další vedlejší účinky každého léku. Zatřetí, analgetický účinek ketaminu je nedostatečný pro provádění traumatických břišních intervencí a podávání velkých dávek výrazně prodlužuje dobu zotavení.

Ketamin neutralizuje tlumící účinek thiopentalu sodného a propofolu na hemodynamiku během indukce a udržování anestezie. Kromě toho významně snižuje náklady na anestezii propofolem. Jejich interakce je aditivní, takže dávka každého léku by měla být snížena přibližně na polovinu.

Útlum CNS způsobený těkavými anestetiky a BD zabraňuje nežádoucím centrálním sympatickým účinkům. Jejich kombinované užívání s ketaminem proto může být doprovázeno hypotenzí. Kromě toho mohou samotná těkavá anestetika způsobovat sluchové, zrakové a proprioceptivní halucinace a zmatenost. Riziko probuzení je pravděpodobně zvýšené. Thiopental sodný a diazepam blokují ketaminem vyvolané zvýšení MBF. Kombinované užívání ketaminu s atropinem může vést k nadměrné tachykardii a poruchám rytmu, zejména u starších pacientů. Atropin může navíc zvýšit pravděpodobnost pooperačního deliria. Pankuronium může zesílit kardiostimulační účinky ketaminu. Verapamil snižuje ketaminem vyvolanou hypertenzi, ale nezpomaluje srdeční frekvenci.

Užívání léků, které snižují průtok krve játry, může vést ke snížení clearance ketaminu. Tento účinek mohou mít i těkavá anestetika. Diazepam a lithiové přípravky také zpomalují eliminaci ketaminu. Kombinované užívání ketaminu a aminofylinu snižuje práh pro vznik záchvatů. Smíchání ketaminu a barbiturátů v jedné stříkačce vede k tvorbě sedimentu.

Upozornění

Navzdory zjevným individuálním výhodám a relativní bezpečnosti sedativně-hypnotických léků bez barbiturátů je třeba vzít v úvahu následující faktory:

• věk. U starších a oslabených pacientů je vhodné snížit dávky pregnenolonu a ketaminu doporučené pro dospělé. U dětí mohou indukční bolusové dávky ketaminu způsobit respirační depresi a vyžadovat respirační podporu;
• délka intervence. Během dlouhé intervence s ketaminovou anestezií mohou nastat potíže s posouzením hloubky anestezie a stanovením dávkovacího režimu léku;
• souběžná kardiovaskulární onemocnění. Ketamin by měl být používán s opatrností u pacientů se systémovou nebo plicní hypertenzí kvůli riziku dalšího zvýšení krevního tlaku. Kardiodepresorický účinek ketaminu se může objevit u pacientů s vyčerpáním zásob katecholaminů v důsledku traumatického šoku nebo sepse. V takových případech je nutná předoperační příprava na doplnění objemu;
• souběžná onemocnění ledvin významně nemění farmakokinetiku a dávkovací režim ketaminu;
• úleva od bolesti během porodu, vliv na plod, GHB je pro plod neškodný, neinhibuje kontraktilitu dělohy, usnadňuje dilataci děložního hrdla, a proto jej lze použít k úlevě od bolesti během porodu. Ketamin je považován za bezpečný pro plod, pokud je odstraněn do 10 minut po vyvolání porodu. Neurofyziologický stav novorozenců po vaginálním porodu je po použití ketaminu vyšší ve srovnání s kombinací thiopentalu sodného a oxidu dusného, i když v obou případech je nižší než po epidurální anestezii. O bezpečnosti etomidátu pro plod nejsou k dispozici žádné údaje. Ojedinělé zprávy naznačují jeho kontraindikace pro použití během těhotenství a kojení. Jeho použití k úlevě od bolesti během porodu je nevhodné kvůli nedostatku analgetické aktivity.
• intrakraniální patologie. Použití ketaminu u pacientů s intrakraniálním poškozením a zvýšeným intrakraniálním tlakem je považováno za kontraindikaci, je třeba mít na paměti, že mnoho raných studií o vlivu léků na intrakraniální tlak bylo provedeno na pozadí spontánního dýchání pacientů. U stejné kategorie pacientů je použití ketaminu na pozadí mechanické ventilace doprovázeno snížením intrakraniálního tlaku. Předběžné podání midazolamu, diazepamu nebo thiopentalu sodného nevede k významnému zvýšení intrakraniálního tlaku a činí použití ketaminu ještě bezpečnějším;
• anestezie v ambulantním prostředí. Je třeba vzít v úvahu zvýšené slinění během užívání ketaminu a také pravděpodobnost psychických reakcí po probuzení;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]