Jak se hepatitida A přenáší?

Zdroj infekce hepatitidou A

Hepatitida A je typická antroponotická infekce, tj. zdrojem infekce je člověk se zjevnou nebo latentní formou onemocnění. Údajné údaje jiných autorů o objevu viru hepatitidy A u některých druhů opic nemohou otřást důvěrou v antroponotickou povahu infekce, jelikož na jedné straně jsou tyto nálezy poměrně vzácné a na druhé straně v těchto případech není vyloučena možnost infekce opic od člověka.

Hlavní roli v aktivním udržování epidemického procesu hrají pacienti s hepatitidou A, zejména atypické formy - latentní, anikterická a subklinická. Pacienti s těmito formami, kteří ve většině případů zůstávají nerozpoznáni, pokračují v aktivním životním stylu, navštěvují organizované dětské skupiny a stávají se tak skrytým - a proto často silným - zdrojem infekce. Je třeba také vzít v úvahu, že i při neúplné evidenci počet pacientů s latentní, anikterickou a subklinickou formou výrazně převyšuje počet pacientů s typickými ikterickými formami onemocnění. To je charakteristické zejména pro organizované dětské skupiny.

Největší epidemiologické nebezpečí představují pacienti od konce inkubační doby a po celou dobu předžloutenkové. Doba trvání fáze aktivní replikace a sekrece viru se pohybuje od 15 do 45-50 dnů, nejčastěji nepřesahuje 2-3 týdny. S nástupem žloutenky koncentrace viru v krvi rychle klesá a obvykle jej nelze detekovat konvenčními výzkumnými metodami. Pomocí vysoce citlivých metod pro detekci antigenu viru hepatitidy A bylo zjištěno, že na konci inkubace a prodromu je stanoven téměř u všech pacientů, v prvním týdnu ikterického období pouze u poloviny, ve druhém týdnu u 20-21 % a ve třetím u 5 % pacientů. Podobné údaje získali četní výzkumníci na velkém klinickém materiálu a u experimentální hepatitidy u zvířat (kosmanů). Je také důležité vzít v úvahu skutečnost, že neexistuje významný rozdíl ve frekvenci detekce antigenu viru hepatitidy A ve stolici pacientů s různými formami hepatitidy A (ikterická, anikterická, sterovaná, inaparentní). To opět potvrzuje obrovský význam atypických forem onemocnění pro udržení nepřetržitého epidemického procesu u hepatitidy A.

Mechanismy přenosu hepatitidy A

Původce hepatitidy A se přenáší výhradně fekálně-orální cestou, kontaminovanými potravinami, vodou a kontaktem v domácnostech. Virus se vylučuje pouze stolicí a do potravin se obvykle dostává při porušení základních hygienických pravidel během jejich zpracování a přípravy; voda je infikována kontaminací vodních zdrojů odpadními vodami z domácností. V literatuře jsou široce popsány ohniska hepatitidy A u dospělých i dětí z důvodu potravin, vody a kontaktu v domácnostech. V tomto případě působily jako přenosové faktory infekce různé potravinářské výrobky (ústřice, pomerančový džus, sušený meloun, mléko, zmrzlina, tvaroh atd.), voda z otevřených nádrží, studní a příkopů. Vodní ohniska se obvykle vyznačují explozivní povahou, kdy se hromadná onemocnění vyskytují současně v krátkém časovém období, spojená použitím vody z jednoho zdroje.

Role much jako faktoru v přenosu infekce je pravděpodobně přehnaná, ale za podmínek nízké hygienické kultury a přeplněnosti mohou mouchy přenášet infekční agens do potravinářských výrobků nebo pitné vody. Velké epidemie údajně způsobené faktorem much byly popsány především před použitím vysoce citlivých specifických metod pro ověřování hepatitidy A, a proto vyžadují kritické přehodnocení. Totéž lze říci o přenosu viru hepatitidy A vzduchem. Studie v posledních letech nepotvrdily možnost nalezení viru hepatitidy A na sliznicích dýchacích cest, což vylučuje přenos infekce vzduchem.

Parenterální přenos infekce je povolen, což přirozeně může nastat pouze tehdy, pokud se krev pacienta obsahující virus dostane do krevního oběhu příjemce. Teoreticky je to samozřejmě možné, ale je to zřejmě realizováno extrémně zřídka kvůli nestabilitě viru v krvi.

Transplacentární přenos viru hepatitidy A z matky na plod je téměř všemi výzkumníky vyloučen kvůli neschopnosti viru hepatitidy A překonat transplacentární bariéru.

Hepatitidu A lze právem nazvat „nemocí špinavých rukou“. Takto vznikají epidemická ohniska hepatitidy A v mateřských školách, školách a jiných organizovaných skupinách, stejně jako na hřištích a v izolovaných rodinách. Nemoci se vyskytují současně v malých skupinách s neustálým zapojením nových kontingentů vnímavých dětí do epidemického procesu. Ve školách, pionýrských táborech, mobilních mateřských školách dochází k infekci rukou nejčastěji na veřejných místech (veřejné toalety, hřiště, jídelny), a také kontaktem s klikami dveří, zábradlím, společnými hračkami atd. Při této cestě infekce může být obtížné zjistit zdroj infekce, a proto má hepatitida A poměrně vysoké procento sporadické morbidity. Tomu napomáhá i nízká infekční dávka patogenu.

Hepatitida A se vyznačuje sezónním nárůstem a periodicitou výskytu. Sezónní nárůsty jsou zřetelněji pozorovány u dětí. Nárůst výskytu nastává v podzimně-zimním období s převládajícím maximem v říjnu až prosinci, což je typické pro fekálně-orální mechanismus přenosu infekce. Relativně pozdější nástup vrcholu výskytu ve srovnání s klasickými gastrointestinálními infekcemi (shigelóza, salmonelóza atd.) lze vysvětlit delší inkubační dobou hepatitidy A. Nárůst výskytu hepatitidy A v podzimně-zimním období lze také vysvětlit prudkým nárůstem hromadných kontaktů v důsledku zahájení školní docházky, zvýšením obsazenosti předškolních zařízení v tomto ročním období a hromaděním dětí v uzavřených prostorách, což, jak je známo, komplikuje provádění obecně uznávaných hygienických opatření.

Periodické nárůsty morbidity se vyznačují přísnou cykličností, opakují se v intervalech 10-12 let. Na území bývalého SSSR byl nárůst morbidity zaznamenán v letech 1960-1962, poté byl do roku 1970 pozorován postupný pokles, ale již od roku 1971 se incidence začala postupně zvyšovat a dosáhla maxima v roce 1983. Důvodem této periodicity je kolísání kolektivní imunity, což potvrzují výsledky studie dynamiky akumulace specifických protilátek jak u dětí ve věkovém ohledu, tak u dospělých. V současné době má incidence hepatitidy A v naší zemi výrazný klesající trend.

Citlivost na virus hepatitidy A

Experimenty na dobrovolnících ukázaly, že náchylnost k viru hepatitidy A je určena výhradně přítomností nebo nepřítomností specifických protilátek. Důležitá je dávka a virulence patogenu, stejně jako genotypová a fenotypová heterogenita některých lidí s ohledem na infekci hepatitidou A. Index nakažlivosti hepatitidy A se přibližně pohybuje mezi 0,2 a 0,8 (v průměru 0,4), tj. ze 100 kontaktních dětí, které neprodělaly hepatitidu A, onemocní asi 40. U dětí v prvním roce života se index nakažlivosti blíží 0 v důsledku přítomnosti transplacentární imunity. Ve věku 3 až 7-9 let se index nakažlivosti zvyšuje na 0,6-0,8, u dospělých klesá na 0,2 a více.