Infekce příušnicemi u dětí

Infekce příušnic (epidemická parotitida, mumps, mumps) je akutní virové onemocnění s převážným poškozením slinných žláz, méně často dalších žlázových orgánů (slinivka břišní - varlata, vaječníky, mléčné žlázy atd.), jakož i nervového systému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Rezervoárem patogena je pouze osoba s manifestní, latentní a subklinickou formou onemocnění. Virus je obsažen ve slinách pacienta a přenáší se vzdušnými kapénkami během konverzace. Nakazí se zejména děti, které jsou blízko zdroje infekce (ze stejné rodiny nebo sedí u stejného stolu, spí ve stejné ložnici atd.).

Pacient se stává nakažlivým několik hodin před nástupem klinických projevů. Nejvyšší nakažlivost je pozorována v prvních dnech onemocnění (3.–5. den). Po 9. dni nelze virus z těla izolovat a pacient je považován za neinfekčního.

Náchylnost je asi 85 %. Vzhledem k širokému používání aktivní imunizace v posledních letech se výskyt u dětí ve věku 1 až 10 let snížil, ale zvýšil se podíl nemocných dospívajících a dospělých. Děti v prvním roce života onemocní jen zřídka, protože mají specifické protilátky přijaté od matky transplacentárně, které přetrvávají až 9-10 měsíců.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny příušnice u dítěte

Virus obsahující RNA z čeledi paramyxovirů. Díky své stabilní antigenní struktuře nemá virus žádné antigenní varianty.

[ 7 ], [ 8 ]

Patogeneze

Vstupními místy pro patogen jsou sliznice ústní dutiny, nosohltanu a horních cest dýchacích. Následně se virus dostává do krve (primární virémie) a šíří se po celém těle, hematogenní cestou se dostává do slinných žláz a dalších žlázových orgánů.

Oblíbenou lokalizací viru příušnic jsou slinné žlázy, kde dochází k jeho největší reprodukci a akumulaci. Uvolňování viru se slinami způsobuje přenos infekce vzduchem. Primární virémie nemá vždy klinické projevy. Následně je podpořena opakovaným, masivnějším uvolňováním patogenu z postižených žláz (sekundární virémie), což způsobuje poškození řady orgánů a systémů: centrálního nervového systému, slinivky břišní, pohlavních orgánů atd. Klinické příznaky poškození jednoho nebo druhého orgánu se mohou objevit v prvních dnech onemocnění, současně nebo postupně. Virémie, která přetrvává v důsledku opakovaného vstupu patogenu do krve, vysvětluje výskyt těchto příznaků v pozdějších stádiích onemocnění.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomy příušnice u dítěte

Inkubační doba epidemické parotitidy (infekce příušnic, mumpsu) je 9-26 dní. Klinické projevy závisí na formě onemocnění.

Příušnice (parotitida) jsou nejčastějším projevem infekce příušnic.

Epidemická parotitida (příušnice, mumps) začíná akutně, zvýšením tělesné teploty na 38-39 °C. Dítě si stěžuje na bolesti hlavy, malátnost, bolesti svalů, ztrátu chuti k jídlu. Často jsou prvními příznaky onemocnění bolest v příušní slinné žláze, zejména při žvýkání nebo mluvení. Koncem prvního, méně často druhého dne od začátku onemocnění, se příušní slinné žlázy zvětšují. Obvykle proces začíná na jedné straně a po 1-2 dnech je postižena i žláza na opačné straně. Otok se objevuje před uchem, sestupuje podél vzestupné větve dolní čelisti a za boltcovou boltcovou žlázu, zvedá ji nahoru a ven. Zvětšení příušní slinné žlázy může být malé a lze jej zjistit pouze palpací. V jiných případech příušní žláza dosahuje velkých rozměrů, otok podkožní tkáně se šíří do krku a spánkové oblasti. Kůže nad otokem je napjatá, ale bez zánětlivých změn. Při palpaci je slinná žláza měkké nebo těstovité konzistence a bolestivá. Bolestivé body NF Filatova jsou identifikovány: před ušním lalůčkem, v oblasti vrcholu mastoidního výběžku a v místě zářezu dolní čelisti.

Zvětšení příušních žláz se obvykle zvětšuje během 2-4 dnů a poté se jejich velikost pomalu normalizuje. Současně nebo postupně se do procesu zapojují i další slinné žlázy - submandibulární (submaxilitida), sublingvální (sublingualitida).

Submaxilitida se vyskytuje u každého čtvrtého pacienta s příušnicemi. Častěji je kombinována s poškozením příušních slinných žláz, vzácněji je primárním a jediným projevem. V těchto případech se otok nachází v submandibulární oblasti ve formě zaobleného útvaru těstovité konzistence. U těžkých forem se může v oblasti žlázy objevit edém tkáně, který se šíří až na krk.

Izolované poškození sublingvální slinné žlázy (sublingualitida) je extrémně vzácné. V tomto případě se pod jazykem objevuje otok.

Poškození genitálií. V případě infekce příušnicemi mohou být do patologického procesu zapojeny varlata, vaječníky, prostata a mléčné žlázy.

Orchitida je častější u dospívajících a mužů mladších 30 let. Tato lokalizace infekce příušnic je pozorována u přibližně 25 % pacientů.

Po orchitidě přetrvává dysfunkce varlat, což je jedna z hlavních příčin mužské neplodnosti. Téměř polovina těch, kteří orchitidu prodělali, má poruchu spermatogeneze a třetina vykazuje známky atrofie varlat.

Orchitida se obvykle objevuje 1-2 týdny po nástupu poškození slinných žláz, někdy se varlata stávají primárním místem lokalizace infekce příušnic. V těchto případech je pravděpodobně poškození slinných žláz slabě vyjádřeno a není včas diagnostikováno.

Zánět varlat vzniká v důsledku virového ovlivnění epitelu semenných kanálků. Výskyt bolestivého syndromu je způsoben podrážděním receptorů během zánětlivého procesu a také otokem nepružné proteinové membrány. Zvýšený intratubulární tlak vede k narušení mikrocirkulace a funkce orgánů.

Onemocnění začíná zvýšením tělesné teploty na 38-39 °C a často je doprovázeno zimnicí. Charakteristická je bolest hlavy, únava, intenzivní bolest v tříslech, která se zesiluje při pokusu o chůzi, s vyzařováním do varlete. Bolest je lokalizována především v oblasti šourku a varlete. Varle se zvětšuje, zhušťuje a je při palpaci velmi bolestivé. Kůže šourku je hyperemická, někdy s modravým odstínem.

Častěji se pozoruje jednostranný proces. Známky orgánové atrofie se objevují později, po 1-2 měsících, zatímco varle se zmenšuje a změkčuje. Orchitida se může kombinovat s epididymitidou.

Vzácným projevem příušnic je tyreoiditida. Klinicky se tato forma onemocnění projevuje zvětšenou štítnou žlázou, horečkou, tachykardií a bolestí v krku.

Je možné, že je poškozena slzná žláza - dakryoadenitida, která se klinicky projevuje bolestí očí a otokem očních víček.

Poškození nervového systému. Obvykle je nervový systém zapojen do patologického procesu po poškození žlázových orgánů a pouze ve vzácných případech je poškození nervového systému jediným projevem onemocnění. V těchto případech je poškození slinných žláz minimální, a proto je přehlíženo. Klinicky se onemocnění projevuje jako serózní meningitida, meningoencefalitida, vzácně neuritida nebo polyradikuloneuritida.

Neuritida a polyradikuloneuritida jsou vzácné; polyradikulitida typu Guillain-Barré je možná.

Pankreatitida způsobená příušnicemi se obvykle vyvíjí v kombinaci s poškozením dalších orgánů a systémů.

Diagnostika příušnice u dítěte

V typických případech s poškozením slinných žláz diagnóza epidemické parotitidy (příušnic) nezpůsobuje potíže. Obtížnější je diagnostikovat infekci příušnic u atypických variant onemocnění nebo izolovaných lézí jednoho či druhého orgánu bez postižení příušních slinných žláz. U těchto forem má velký význam epidemiologická anamnéza: případy onemocnění v rodině, dětské instituci.

Klinický krevní rozbor nemá významnou diagnostickou hodnotu. Obvykle je v krvi leukopenie.

Pro potvrzení diagnózy epidemické parotitidy (příušnic) se používá metoda ELISA k detekci specifických IgM v krvi, což naznačuje aktivní infekci. V případě parotitidy se specifické IgM detekují ve všech formách, včetně atypických, a také v izolovaných lokalizacích: orchitida, meningitida a pankreatitida. To má mimořádný význam v diagnosticky obtížných případech.

Specifické protilátky třídy IgG se objevují o něco později a přetrvávají po mnoho let.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferenciální diagnostika

Poškození slinných žláz během infekce příušnic se liší od akutního onemocnění příušnic během tyfu, sepse a dalších onemocnění, která mají navenek podobné příznaky.

Léčba příušnice u dítěte

Pacienti s příušnicemi jsou obvykle léčeni doma. Hospitalizovány jsou pouze děti s těžkými formami epidemické parotitidy (příušnic), zejména v případě serózní meningitidy, orchitidy a pankreatitidy. Specifická léčba epidemické parotitidy (příušnic) neexistuje. V akutním období epidemické parotitidy (příušnic) je předepsán klid na lůžku po dobu 5-7 dnů. Dodržování klidu na lůžku je obzvláště důležité u chlapců starších 10-12 let, protože se předpokládá, že fyzická aktivita zvyšuje frekvenci orchitidy.

• Když se objeví klinické příznaky pankreatitidy, pacient potřebuje klid na lůžku a přísnější dietu: první 1-2 dny jsou předepsány s maximálním vyložením (hladové dny), poté se dieta postupně rozšiřuje, přičemž se zachovávají omezení tuků a sacharidů. Po 10-12 dnech je pacient převeden na dietu č. 5.

V závažných případech epidemické parotitidy (příušnic) se používá intravenózní kapkové podávání tekutin s inhibitory proteolýzy (aprotinin, gordox, contrical, trasylol 500 000).

K úlevě od bolesti se předepisují antispasmodika a analgetika (analgin, papaverin, no-shpa).

Pro zlepšení trávení se doporučuje předepisovat enzymatické přípravky (pankreatin, panzinorm, festal).

• Pacienta s orchitidou je lepší hospitalizovat. V akutním období onemocnění se předepisuje klid na lůžku a suspenzor. Jako protizánětlivé léky se používají glukokortikoidy v dávce 2-3 mg/kg denně (prednisolon) ve 3-4 dávkách po dobu 3-4 dnů s následným rychlým snížením dávky s celkovou dobou trvání kúry nejvýše 7-10 dnů. Specifická antivirotika (specifický imunoglobulin, ribonukleáza) nemají očekávaný pozitivní účinek. K úlevě od bolesti se předepisují analgetika a desenzibilizující léky [chloropyramin (suprastin), prometazin, fenkarol]. V případě významného edému varlat je opodstatněná chirurgická léčba, aby se odstranil tlak na parenchym orgánu - disekce proteinové membrány.
• Při podezření na meningitidu způsobenou příušnicemi je z diagnostických důvodů indikována lumbální punkce, ve vzácných případech může být použita i jako terapeutické opatření ke snížení nitrolebního tlaku. Při dehydrataci se podává furosemid (Lasix). V závažných případech se používá infuzní terapie (20% roztok glukózy, vitamíny skupiny B).

Prevence

Osoby nakažené příušnicemi jsou izolovány z dětské skupiny do vymizení klinických projevů (maximálně na 9 dní). Z kontaktních osob jsou děti mladší 10 let, které neprodělaly příušnice a nebyly aktivně očkovány, izolovány po dobu 21 dnů. V případech, kdy je datum kontaktu přesně stanoveno, se doba izolace zkracuje a děti jsou izolovány od 11. do 21. dne inkubační doby. Závěrečná dezinfekce v místě infekce se neprovádí, ale místnost by měla být větrána a měl by se provádět mokrý úklid dezinfekčními prostředky.

Děti, které byly v kontaktu s pacientem s příušnicemi, jsou sledovány (vyšetření, termometrie).

Očkování

Jedinou spolehlivou metodou prevence je aktivní imunizace, očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. K očkování se používá živá atenuovaná vakcína proti příušnicím.

Vakcinační kmen domácí vakcíny se pěstuje na buněčné kultuře embryí japonských křepelek. Každá vakcinační dávka obsahuje přesně definované množství atenuovaného viru příušnic, malé množství neomycinu nebo kanamycinu a stopové množství bovinního sérového proteinu. Schváleny jsou také kombinované vakcíny proti příušnicím, spalničkám a zarděnkám (Priorix a MMR II). Očkování podléhají děti ve věku 12 měsíců s revakcinací ve věku 6-7 let, které neprodělaly infekci příušnic. Očkování se doporučuje i dospívajícím a dospělým, kteří jsou podle epidemiologických indikací seronegativní na epidemiologické příušnice. Vakcína se podává subkutánně jednorázově v objemu 0,5 ml pod lopatku nebo na vnější povrch ramene. Po očkování a revakcinaci se vytváří silná (možná celoživotní) imunita.

Vakcína je mírně reaktogenní. Pro podání vakcíny proti příušnicím neexistují žádné přímé kontraindikace.

[ 18 ]