Hnisavá mastitida

Navzdory významnému pokroku, kterého moderní medicína dosáhla v léčbě a prevenci infekcí, je hnisavá mastitida i nadále naléhavým chirurgickým problémem. Tuto běžnou patologii stále doprovází dlouhá doba hospitalizace, vysoké procento relapsů a s tím spojená potřeba opakovaných operací, případy těžké sepse a špatné kosmetické výsledky léčby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny hnisavá mastitida

Laktační hnisavá mastitida se vyskytuje u 3,5–6,0 % rodících žen. Více než polovina žen ji zažívá v prvních třech týdnech po porodu. Hnisavé mastitidě předchází laktostáza. Pokud se tato neustoupí do 3–5 dnů, rozvine se jedna z klinických forem.

Bakteriologický obraz laktační hnisavé mastitidy je poměrně dobře studován. V 93,3–95,0 % případů je způsobena Staphylococcus aureus, detekovaným v monokultuře.

Nelaktační hnisavá mastitida se vyskytuje 4krát méně často než laktační mastitida. Příčiny jejího výskytu jsou:

• trauma mléčné žlázy;
• akutní hnisavě-zánětlivá a alergická onemocnění kůže a podkožní tkáně mléčné žlázy (furuncle, carbuncle, mikrobiální ekzém atd.);
• fibrocystická mastopatie;
• benigní nádory prsu (fibroadenom, intraduktální papilom atd.);
• maligní novotvary mléčné žlázy;
• implantace cizích syntetických materiálů do žlázové tkáně;
• specifická infekční onemocnění mléčné žlázy (aktinomykóza, tuberkulóza, syfilis atd.).

Bakteriologický obraz nelaktační hnisavé mastitidy je pestřejší. V přibližně 20 % případů jsou detekovány bakterie čeledi Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, a také neklostridiová anaerobní infekce ve spojení se Staphylococcus aureus nebo enterobakteriemi.

Mezi mnoha klasifikacemi akutní hnisavé mastitidy uvedenými v literatuře je nejvýznamnější klasifikace N. N. Kanshina (1981).

I. Akutní serózní.

II. Akutní infiltrativní.

III. Abscesující hnisavá mastitida:

1. Apostematózní purulentní mastitida:
   • omezený,
   • šířit.
2. Absces prsu:
   • osamělý,
   • vícedutinový.
3. Smíšená abscesující hnisavá mastitida.

IV. Flegmonózní hnisavá mastitida.

V. Nekrotická gangrenóza.

V závislosti na lokalizaci hnisavého zánětu se rozlišuje hnisavá mastitida:

• podkožní,
• subareolární,
• intramamární,
• retromamární,
• celkový.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomy hnisavá mastitida

Laktační hnisavá mastitida začíná akutně. Obvykle prochází stádii serózní a infiltrativní formy. Mléčná žláza se mírně zvětšuje, hyperémie kůže nad ní se jeví od sotva znatelné až po světlou. Palpace odhaluje ostře bolestivý infiltrát bez jasných hranic, v jehož středu lze nalézt ložisko měknutí. Ženský stav výrazně trpí. Objevuje se silná slabost, poruchy spánku, chuti k jídlu, zvýšení tělesné teploty na 38-40 °C, zimnice. V klinickém krevním testu se pozoruje leukocytóza s neutrofilním posunem a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR).

Nelaktační hnisavá mastitida má rozmazanější klinický obraz. V počátečních stádiích je obraz určen klinickým obrazem základního onemocnění, ke kterému se přidává hnisavý zánět tkáně mléčné žlázy. Nejčastěji se nelaktační hnisavá mastitida vyskytuje jako subareolární absces.

Formuláře

Hnisavá mastitida se dělí do dvou velkých skupin: laktační a nelaktační. Liší se příčinou onemocnění, klinickými projevy a diagnostikou a chirurgickými léčebnými metodami.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika hnisavá mastitida

Hnisavá mastitida se diagnostikuje na základě typických příznaků zánětlivého procesu a nezpůsobuje žádné obtíže. V případě pochybností o diagnóze je značnou pomocí punkce mléčné žlázy silnou jehlou, která odhalí lokalizaci, hloubku hnisavého poškození, povahu a množství exsudátu.

V nejobtížněji diagnostikovatelných případech (například apostematózní hnisavá mastitida) umožňuje ultrazvuk mléčné žlázy objasnit stadium zánětlivého procesu a přítomnost abscesu. Během vyšetření se u destruktivní formy stanoví snížení echogenicity žlázové tkáně s tvorbou hypoechogenních zón v místech hromadění hnisavého obsahu, rozšíření mlékovodů a infiltrace tkáně. U nelaktační hnisavé mastitidy ultrazvuk pomáhá identifikovat novotvary mléčné žlázy a další patologie.

[ 13 ], [ 14 ]

Léčba hnisavá mastitida

Volba chirurgického přístupu závisí na lokalizaci a objemu postižených tkání. V případě subareolární a centrální intramamární hnisavé mastitidy se provádí paraareolární řez. Na malé mléčné žláze lze provést CGO ze stejného přístupu, který zabírá maximálně dva kvadranty. Při chirurgické léčbě hnisavé mastitidy šířící se do 1-2 horních nebo mediálních kvadrantů se u intramamární formy horních kvadrantů provádí radiální řez dle Angerera. Přístup do laterálních kvadrantů mléčné žlázy se provádí podél zevního přechodového záhybu dle Mostkova. Pokud je ložisko zánětu lokalizováno v dolních kvadrantech, u retromamární a totální hnisavé mastitidy se provádí CGO řez mléčné žlázy Hennigovým přístupem; kromě neuspokojivého kosmetického výsledku je možný rozvoj Bardengeuerovy mamoptózy, probíhající podél dolního přechodového záhybu mléčné žlázy. Hennigův a Rovninského přístupy nejsou kosmetické, nemají oproti výše uvedeným žádnou výhodu, proto se v současnosti prakticky nepoužívají.

Chirurgická léčba hnisavé mastitidy je založena na principu CHO. Objem excize postižených tkání mléčné žlázy je stále mnoha chirurgy nejednoznačně určen. Někteří autoři preferují šetrné metody léčby, které zabraňují deformaci a znetvoření mléčné žlázy, spočívající v otevření a drenáži hnisavého ložiska z malého řezu s minimální nekrektomií nebo bez ní. Jiní, kteří u takové taktiky často upozorňují na dlouhodobé přetrvávání symptomů intoxikace, vysokou potřebu opakovaných operací, případy sepse spojené s nedostatečným objemem odstranění postižených tkání a progresí procesu, se podle našeho názoru právem přiklánějí ve prospěch radikální CHO.

Excize neživotaschopných a infiltrovaných tkání mléčné žlázy se provádí v rámci zdravých tkání, než dojde ke kapilárnímu krvácení. V případě nelaktační hnisavé mastitidy na pozadí fibrocystické mastopatie, fibroadenomů se provádí zákrok formou sektorové resekce. Ve všech případech hnisavé mastitidy je nutné provést histologické vyšetření odstraněných tkání k vyloučení maligních novotvarů a dalších onemocnění mléčné žlázy.

Problematika použití primárního nebo primárně odloženého šití po radikální CHO s drenáží a průtokovou aspirační laváží rány u abscedující formy je v literatuře široce diskutována. S ohledem na výhody této metody a zkrácení doby hospitalizace spojené s jejím použitím je třeba poznamenat, že existuje poměrně vysoký výskyt hnisání rány, jehož statistiky jsou v literatuře obecně ignorovány. Podle AP Čadajeva (2002) je výskyt hnisání rány po aplikaci primárního stehu v klinice zaměřené na léčbu hnisavé mastitidy nejméně 8,6 %. Navzdory malému procentu hnisání by otevřená metoda ošetření rány s následnou aplikací primárně odloženého nebo sekundárního stehu měla být stále považována za bezpečnější pro široké klinické použití. To je dáno tím, že klinicky není vždy možné adekvátně posoudit objem poškození tkáně hnisavým zánětlivým procesem a proto provést kompletní nekrektomii. Nevyhnutelný vznik sekundární nekrózy a vysoká kontaminace rány patogenními mikroorganismy zvyšují riziko relapsu hnisavého zánětu po aplikaci primárního stehu. Rozsáhlá reziduální dutina vytvořená po radikální CHO je obtížné eliminovat. Exsudát nebo hematom nahromaděný v ní vede k častému hnisání rány i za podmínek zdánlivě dostatečné drenáže. Navzdory zhojení rány mléčné žlázy primárním úmyslem kosmetický výsledek po operaci s použitím primárního stehu obvykle zanechává mnoho možností.

Většina klinických lékařů se drží taktiky dvoustupňové léčby hnisavé mastitidy. V první fázi provádíme radikální CHO. Ránu ošetřujeme otevřeně pomocí mastí na vodorozpustné bázi, roztoků jodoforu nebo drenážních sorbentů. V případě příznaků SIRS a rozsáhlého poškození mléčné žlázy předepisujeme antibakteriální terapii (oxacilin 1,0 g 4krát denně intramuskulárně nebo cefazolin 2,0 g 3krát intramuskulárně). V případě nelaktační hnisavé mastitidy zahrnuje empirická antibakteriální terapie cefazolin + metronidazol nebo linkomycin (klindamycin), případně amoxiclav v monoterapii.

Během pooperační léčby má chirurg možnost kontrolovat proces v ráně a směřovat ho správným směrem. Postupem času se zánětlivé změny v oblasti rány stabilně zastaví, její mikroflórová kontaminace klesá pod kritickou úroveň a dutina je částečně vyplněna granulacemi.

Ve druhé fázi, po 5-10 dnech, provádíme kožní štěp z rány mléčné žlázy lokálními tkáněmi. Vzhledem k tomu, že více než 80 % pacientek s hnisavou mastitidou tvoří ženy mladší 40 let, považujeme fázi regenerační léčby za mimořádně důležitou a nezbytnou pro dosažení dobrých kosmetických výsledků.

Kožní štěp se provádí technikou J. Zoltana. Okraje kůže, stěny a dno rány se vyříznou, čímž se rána pokud možno zašije do klínovitého tvaru. Rána se drenuje tenkým perforovaným drenážem vyvedeným přes protilehlé otvory. Zbývající dutina se eliminuje aplikací hlubokých stehů z vstřebatelné nitě na atraumatické jehle. Na kůži se aplikuje intradermální steh. Drenáž se napojí na pneumatickou odsávačku. Při dvoustupňové léčbě není nutné ránu neustále promývat, provádí se pouze odsávání sekretu z rány. Drenáž se obvykle odstraní 3. den. V případě laktorey lze drenáž ponechat v ráně delší dobu. Intradermální steh se odstraní 8.–10. den.

Provedení kožního štěpu po odeznění hnisavého procesu umožňuje snížit počet komplikací na 4,0 %. Současně se snižuje stupeň deformace mléčné žlázy a zvyšuje se kosmetický výsledek zákroku.

Hnisavý zánětlivý proces obvykle postihuje jednu mléčnou žlázu. Bilaterální laktační hnisavá mastitida je poměrně vzácná, vyskytuje se pouze v 6 % případů.

V některých případech, kdy hnisavá mastitida vede k malé ploché ráně mléčné žlázy, se tato pevně zašije bez použití drenáže.

Léčba těžkých forem hnisavého nelaktačního hnisavého mastitidu, probíhajícího za účasti anaerobní flóry, zejména u pacientů s obtížnou anamnézou, představuje značné obtíže. Vývoj sepse na pozadí rozsáhlého hnisavého nekrotického ložiska vede k vysoké úmrtnosti.