Hepatitida způsobená virem herpes simplex typu 1 a 2

Hepatitida způsobená virem herpes simplex typu 1 a 2 (HSV 1 a HSV 2) je onemocnění způsobené viry herpes simplex, které se přenášejí na plod od matky s onemocněním způsobeným těmito viry.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Šíření

Infekce virem herpes simplex (HSV) je běžné a rozšířené onemocnění.

Podle WHO je tato infekce druhou nejčastější virovou infekcí po chřipce. V posledních letech se zvýšila role herpes infekce jako markeru HIV infekce.

HSV je populace sestávající z virů herpes simplex typu 1 a 2 (genitální). Například v USA trpí 30 milionů lidí recidivujícím genitálním herpesem.

Primární infekce lidí virem HSV probíhá v dětství a ve velké většině případů je prakticky asymptomatická. Jakmile se virus dostane do lidského těla, zůstává v něm po celý život a přetrvává v latentní formě. Ve stresových situacích (zranění, duševní poruchy, nemoci atd.) jsou možné klinické relapsy infekce ve formě stomatitidy, kožního herpesu, genitálního herpesu, očního herpesu a poškození nervového systému.

V době dosažení plodného věku (19-30 let) je 75-90 % nebo dokonce 100 % žen infikováno HSV. U těhotných žen je infekce způsobená HSV 2 detekována s frekvencí 7 až 47 %.

Příčiny a patogeneze

Intrauterinní infekce embrya a plodu je spojena primárně s HSV 2 – představuje až 80 % prenatálních a neonatálních infekcí způsobených HSV. Aktivní herpes infekce u matky po 32. týdnu těhotenství vede k infekci plodu a novorozence ve 40–60 % případů. Vysoké riziko infekce plodu HSV nastává, pokud má těhotná žena s HSV infekcí různé zánětlivé procesy v genitální oblasti (chronická vulvovaginitida, pomalá endometritida) a také spontánní potraty v anamnéze.

Předpokládá se, že ve většině případů je intrauterinní HSV infekce stále způsobena asymptomatickým uvolněním herpes viru u těhotné ženy. V tomto případě žena ani nemá herpetickou infekci v anamnéze.

Transplacentární cesta je hlavní cestou prenatální infekce viry, včetně HSV. V tomto ohledu přetrvávající forma infekce u ženy určuje vysokou pravděpodobnost infekce plodu po celou dobu těhotenství.

Opakující se genitální herpes s virémií během těhotenství může způsobit úmrtí plodu ve formě spontánních potratů v raném těhotenství - ve 30 % případů a pozdních potratů - v 50 % případů.

Infekce plodu virem HSV ve třetím trimestru vede k rozvoji infekčního procesu s různými klinickými projevy, jako je podvýživa, meningoencefalitida, pneumonie, pneumopatie, sepse a hepatitida. Dítě se narodí s klinickým obrazem onemocnění. Je však známo, že při infekci HSV v prenatálním období se děti mohou narodit relativně zdravé. V této souvislosti vyvstává otázka: proč se při tak rozšířené infekci u těhotných žen vyskytuje poškození plodu zřídka nebo dokonce velmi zřídka? Teoreticky lze předpokládat, že k infekci plodu s největší pravděpodobností dochází při primární infekci během těhotenství nebo pokud k primární infekci plodu dojde přímo během porodu nebo bezprostředně po narození dítěte. Jinými slovy, klinický obraz vrozené herpetické hepatitidy se pravděpodobně vyskytuje u dětí narozených seronegativním matkám infikovaným viry herpes simplex během současného těhotenství. Takový předpoklad však odporuje stávající představě o široké detekci markerů infekce HSV, počínaje raným dětstvím. Tyto otázky vyžadují další studium.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Morfologie

V případech prenatální HSV infekce jsou vždy detekovány změny v játrech. U intrauterinní herpes infekce s hepatitidovým syndromem jsou popsány charakteristické histologické příznaky vrozené hepatitidy. Makroskopické vyšetření odhaluje zvětšení jater. Na řezu je jaterní tkáň skvrnitá: na tmavě hnědém pozadí je po celém povrchu detekováno mnoho žlutobílých ložisek o průměru 2-3 mm.

Mikroskopické vyšetření jater odhaluje ložiska koagulační nekrózy. V centrální části ložisek nekrózy je pozorován hrudkovitý rozpad a na periferii lymfocytární infiltrace. Je zjištěna diskomplexace jaterních trámů a dystrofické změny v hepatocytech. Charakteristickým znakem herpes infekce je přítomnost bazofilních inkluzí - Cowdryho tělísek, která jsou zbarvena světlým okrajem. Fokální lymfohistiocytární infiltráty se nacházejí ve stromatu jater, lobulární a interlobulární pojivové tkáni.

Příznaky hepatitidy způsobené virem herpes simplex typu 1 a 2

Novorozenci s vrozenou HSV hepatitidou se většinou rodí donošeni, s normální hmotností a jsou hospitalizováni ve středně těžkém stavu, méně často v těžkém. Projevy HSV infekce se projevují ve formě vezikulárních vyrážek na rtech, křídlech nosu, patrových obloucích, na čípku a měkkém patře na hyperemickém pozadí v 33–71 % případů. Příznaky intoxikace jsou středně silné. Děti jsou letargické, regurgitují a špatně sají. Těžký stav se obvykle pozoruje u novorozenců s těžkým poškozením CNS.

Žloutenkový syndrom se vyvíjí v prvních třech dnech - od mírného až po intenzivní stupeň; u některých dětí může žloutenka chybět se všemi ostatními příznaky hepatitidy.

Všichni pacienti mají hepatomegalii. Játra mají střední hustotu, hladký povrch, zaoblený nebo ostrý okraj, vyčnívají z hypochondria o 3-5 cm. Slezina je u většiny pacientů (60-70 %) také zvětšená.

Biochemické parametry se liší. Aktivita jaterních enzymů se zvyšuje 2–5krát, přičemž parametry ALT a AST jsou 80–450 U/l. Hladina celkového bilirubinu se zvyšuje 3–5krát, u dětí s cholestázovým syndromem 7–10krát, přičemž konjugovaná a nekonjugovaná frakce jsou téměř stejné. U cholestázového syndromu se parametry aktivity alkalické fosfatázy a GGT zvyšují 2–3krát ve srovnání s normou.

U dětí s cholestatickou hepatitidou je žloutenka výrazná, se nazelenalým odstínem; děti trápí svědění, špatně spí. Současně se hemoragický syndrom projevuje formou ekchymózy na kůži, krvácení z míst injekce, krvavého zvracení. V některých případech může herpetická hepatitida mít fulminantní formu s těžkými klinickými a laboratorními projevy hemoragického syndromu a rozvojem kómatu.

Při ultrazvukovém vyšetření vykazují všechny děti s vrozenou herpetickou hepatitidou zvýšenou echodenzitu jaterního parenchymu.

Většina klinických lékařů poznamenává, že děti s vrozenou herpetickou hepatitidou trpí prodlouženou subfebrilní teplotou, zvětšením několika skupin lymfatických uzlin a různými poruchami nervového systému (svalová hypotonie nebo hypertenze, zvýšená excitabilita, hypertenzní syndrom atd.).

Možnosti toku

Vrozená hepatitida způsobená infekcí HSV má akutní průběh. Žloutenka, i když je těžká, mizí do 6. měsíce života. Hepatomegalie přetrvává několik měsíců. Funkční jaterní testy se normalizují do 2. až 6. měsíce; dysproteinémie se nepozoruje. Chronická vrozená hepatitida způsobená virem herpes simplex se nepozoruje.

V některých případech může hepatitida skončit legálně, obvykle rozvojem fulminantní formy onemocnění.

Kvůli různým poruchám nervového systému, které se mohou projevit nejen při narození, ale i později, jsou děti dlouhodobě registrovány u neurologa.

Diagnóza hepatitidy způsobené virem herpes simplex typu 1 a 2

Když se dítě narodí s vrozenou hepatitidou, není vždy jasné, jaká je etiologie poškození jater.

Je nutné vyloučit různé intrauterinní infekce doprovázené hepatitidovým syndromem. Jedná se o virovou hepatitidu B, cytomegalovirus, chlamydie, toxoplazmózu, septické bakteriální procesy. Diagnóza HSV infekce se řídí přítomností skupinových vyrážek na kůži a sliznicích kojence; někdy se vyskytují náznaky aktivace genitálního a labiálního herpesu u matky během těhotenství.

Moderní specifická diagnostika HSV infekce je založena na pozitivních výsledcích detekce HSV DNA v krevním séru a dalších biologických substrátech pomocí PCR, stejně jako na detekci specifických anti-HSV třídy IgG ve zvyšujících se titrech (více než 4násobný nárůst).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Léčba hepatitidy způsobené virem herpes simplex typu 1 a 2

V antivirové terapii se Viferon používá v denní dávce 500 tisíc IU po dobu 2-4 týdnů v kombinaci s hepatoprotektory, například s Phosphoglivem. V případě cholestatické hepatitidy se kapky Ursofalk předepisují po dobu 2-3 týdnů, sorbenty, fenobarbital, 25% roztok síranu hořečnatého.

Acyklovir se používá v kombinaci s hepatitidou a těžkými lézemi CNS v dávce 15 mg na 1 kg tělesné hmotnosti denně po dobu 7-10 dnů, v závislosti na stavu dítěte. V případě potřeby se provádí detoxikační infuzní terapie. Herpetické erupce se léčí lokálně.

Prevence

Aby se zabránilo prenatální infekci plodu, když je u matky zjištěna aktivní herpesová infekce, je nutné provádět nejen lokální léčbu vyrážky, ale také antivirovou terapii, například lék interferon alfa - Viferon, který je schválen pro těhotné ženy, v denní dávce 1-2 miliony IU po dobu 2-3 týdnů při těhotenství delším než 16 týdnů,

Otázka předepisování parenterálních forem rekombinantního interferonu alfa, stejně jako antivirových léků ze skupiny acyklovirů, se rozhoduje přísně individuálně s přihlédnutím ke skutečnému riziku poškození plodu.

Vakcína proti herpesu je ve vývoji.