Hemolytická anémie u dospělých

Na konci své normální životnosti (-120 dní) jsou červené krvinky z krevního oběhu odstraněny. Hemolýza předčasně ničí a tím zkracuje životnost červených krvinek (

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny hemolytické anémie

Hemolýza je důsledkem strukturálních nebo metabolických abnormalit červených krvinek nebo vnějších vlivů na červené krvinky.

Mezi vnější poškození červených krvinek patří faktory, jako je hyperaktivita retikuloendoteliálního systému („hypersplenismus“), imunitní poruchy (např. autoimunitní hemolytická anémie, izoimunitní hemolytická anémie), mechanické poranění (hemolytické anémie spojené s mechanickým traumatem) a vystavení infekčním agens. Infekční agens mohou způsobit hemolýzu přímou expozicí toxinům (např. Clostridium perfringens – nebo β-hemolytické streptokoky, meningokoky) nebo invazí a destrukcí červených krvinek mikroorganismy (např. Plasmodium a Bartonella spp.). Při vnější hemolýze jsou červené krvinky normální a ničí se jak autologní, tak i dárcovské buňky.

Při hemolýze způsobené vnitřní abnormalitou erytrocytů je proces způsoben faktory, jako jsou dědičné nebo získané poruchy membrány erytrocytů (hypofosfatémie, paroxysmální noční hemoglobinurie, stomatocytóza), poruchy metabolismu erytrocytů (defekt metabolické dráhy Emden-Meyerhof, deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy) a hemoglobinopatie (srpkovitá anémie, talasemie). Mechanismus hemolýzy za přítomnosti kvantitativních a funkčních abnormalit některých membránových proteinů erytrocytů (a- a b-spektrin, protein 4.1, F-aktin, ankyrin) zůstává nejasný.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patofyziologie hemolytické anémie

Membrána stárnoucích červených krvinek podléhá postupnému ničení a z krevního oběhu jsou odstraňovány fagocytujícími buňkami sleziny, jater a kostní dřeně. V těchto buňkách a hepatocytech dochází k destrukci hemoglobinu prostřednictvím oxygenačního systému se zachováním (a následným opětovným využitím) železa a degradací hemu na bilirubin prostřednictvím řady enzymatických transformací s opětovným využitím proteinů.

Zvýšený nekonjugovaný (nepřímý) bilirubin a žloutenka se objevují, když přeměna hemoglobinu na bilirubin překročí schopnost jater tvořit bilirubin-glukuronid a vylučovat ho žlučí. Katabolismus bilirubinu způsobuje zvýšení stercobilinu ve stolici a urobilinogenu v moči a někdy i tvorbu žlučových kamenů.

Hemolytická anémie

Mechanismus

Choroba

Hemolytické anémie spojené s vnitřní abnormalitou červených krvinek

Dědičné hemolytické anémie spojené se strukturálními nebo funkčními poruchami membrány červených krvinek	Vrozená erytropoetická porfyrie. Hereditární eliptocytóza. Hereditární sférocytóza
Získané hemolytické anémie spojené se strukturálními nebo funkčními poruchami membrány erytrocytů	Hypofosfatémie. Paroxysmální noční hemoglobinurie. Stomatocytóza
Hemolytické anémie spojené s poruchou metabolismu červených krvinek	Defekt enzymu Embden-Meyerhofovy dráhy. Deficit G6PD
Anémie spojené se zhoršenou syntézou globinu	Nosičství stabilního abnormálního Hb (CS-CE). Srpkovitá anémie. Talasémie

Hemolytické anémie spojené s vnějšími vlivy

Hyperaktivita retikuloendoteliálního systému	Hypersplenismus
Hemolytické anémie související s protilátkami	Autoimunitní hemolytické anémie: s teplými protilátkami; se studenými protilátkami; paroxysmální chladová hemoglobinurie
Hemolytické anémie spojené s vystavením infekčním agens	Plasmodium. Bartonella spp.
Hemolytické anémie spojené s mechanickým traumatem	Anémie způsobené ničením červených krvinek při jejich kontaktu s protézou srdeční chlopně. Anémie vyvolaná traumatem. Březnová hemoglobinurie.

Hemolýza probíhá primárně extravaskulárně ve fagocytujících buňkách sleziny, jater a kostní dřeně. Slezina obvykle přispívá ke zkrácení doby přežití červených krvinek tím, že ničí abnormální červené krvinky a ty s teplými protilátkami na svém povrchu. Zvětšená slezina může sekvestrovat i normální červené krvinky. Červené krvinky s těžkými abnormalitami a ty s chladovými protilátkami nebo komplementem (C3) na povrchu membrány jsou ničeny v krevním řečišti nebo v játrech, kde lze zničené buňky účinně odstranit.

Intravaskulární hemolýza je vzácná a vede k hemoglobinurii, když množství hemoglobinu uvolněného do plazmy překročí vazebnou kapacitu hemoglobinu proteinů (např. haptoglobinu, který je normálně v plazmě přítomen v koncentraci asi 1,0 g/l). Nevázaný hemoglobin je reabsorbován buňkami ledvinových tubulů, kde se železo přeměňuje na hemosiderin, jehož část je asimilována pro reutilizaci a část se vylučuje močí, když jsou tubulární buňky přetíženy.

Hemolýza může být akutní, chronická nebo epizodická. Chronická hemolýza může být komplikována aplastickou krizí (dočasným selháním erytropoézy), nejčastěji v důsledku infekce, obvykle způsobené parvovirem.

Příznaky hemolytické anémie

Systémové projevy jsou podobné jako u jiných anémií. Hemolytická krize (akutní těžká hemolýza) je vzácný jev. Může být doprovázena zimnicí, horečkou, bolestí v bederní oblasti a břiše, těžkou slabostí, šokem. Těžká hemolýza se může projevit žloutenkou a splenomegalií.

Diagnóza hemolytické anémie

U pacientů s anémií a retikulocytózou, zejména při přítomnosti splenomegalie, a také u dalších možných příčin hemolýzy, existuje podezření na hemolýzu. Při podezření na hemolýzu se vyšetří periferní krevní nátěr, stanoví se sérový bilirubin, LDH a ALT. Pokud tato vyšetření nedají výsledky, stanoví se hemosiderin, hemoglobin v moči a sérový haptoglobin.

U hemolýzy lze předpokládat přítomnost morfologických změn v červených krvinkách. Nejtypičtější pro aktivní hemolýzu je erytrocytózní sférocytóza. Fragmenty červených krvinek (schistocyty) nebo erytrofagocytóza v krevních nátěrech naznačují přítomnost intravaskulární hemolýzy. U sférocytózy dochází ke zvýšení indexu MCHC. Přítomnost hemolýzy lze podezřívat zvýšením hladin sérového LDH a nepřímého bilirubinu při normální hodnotě ALT a přítomností urobilinogenu v moči. Intravaskulární hemolýza se předpokládá detekcí nízké hladiny sérového haptoglobinu, ale tento ukazatel může být snížen při dysfunkci jater a zvýšen při systémovém zánětu. Intravaskulární hemolýza se také předpokládá detekcí hemosiderinu nebo hemoglobinu v moči. Přítomnost hemoglobinu v moči, stejně jako hematurie a myoglobinurie, se stanoví pozitivním benzidinovým testem. Diferenciální diagnostika hemolýzy a hematurie je možná na základě absence červených krvinek při mikroskopii moči. Volný hemoglobin, na rozdíl od myoglobinu, může barvit plazmu do hněda, což je patrné po centrifugaci krve.

Morfologické změny erytrocytů při hemolytické anémii

Morfologie	Důvody
Sférocyty	Transfuze červených krvinek, hemolytická anémie způsobená teplými protilátkami, hereditární sférocytóza
Schistocyty	Mikroangiopatie, intravaskulární protézy
Terčovitý	Hemoglobinopatie (Hb S, C, talasemie), patologie jater
Srpkovitý	Srpkovitá anémie
Aglutinované buňky	Choroba způsobená studenými aglutininy
Heinzova těla	Aktivace peroxidace, nestabilní Hb (např. deficit G6PD)
Nukleované červené krvinky a bazofilie	Beta talasemie major
Akantocyty	Anémie s podrážděnými buňkami

G6PD - glukóza-6-fosfátdehydrogenáza.

Ačkoli lze přítomnost hemolýzy určit těmito jednoduchými testy, rozhodujícím kritériem je stanovení délky života červených krvinek testováním s radioaktivním stopovačem, jako je ^51Cr. Stanovení délky života značených červených krvinek může odhalit přítomnost hemolýzy a místo jejich destrukce. Tento test se však používá zřídka.

Pokud je zjištěna hemolýza, je nutné stanovit onemocnění, které ji vyvolalo. Jedním ze způsobů, jak omezit diferenciální hledání hemolytické anémie, je analyzovat rizikové faktory pacienta (např. geografická poloha země, dědičnost, existující onemocnění), identifikovat splenomegalii, stanovit přímý antiglobulinový test (Coombsův) a studovat krevní nátěr. Většina hemolytických anémií má odchylky v jedné z těchto variant, což může nasměrovat další hledání. Dalšími laboratorními testy, které mohou pomoci při určování příčiny hemolýzy, jsou kvantitativní elektroforéza hemoglobinu, testování erytrocytárních enzymů, průtoková cytometrie, stanovení studených aglutininů, osmotická rezistence erytrocytů, kyselá hemolýza, glukózový test.

Ačkoli některé testy mohou pomoci rozlišit intravaskulární a extravaskulární hemolýzu, může být toto rozlišení obtížné. Během intenzivního ničení červených krvinek probíhají oba mechanismy, i když v různé míře.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba hemolytické anémie

Léčba závisí na specifickém mechanismu hemolýzy. Hemoglobinurie a hemosiderinurie mohou vyžadovat substituční terapii železem. Dlouhodobá transfuzní terapie vede k rozsáhlému ukládání železa, což vyžaduje chelatační terapii. V některých případech může být účinná splenektomie, zejména pokud je primární příčinou destrukce červených krvinek sekvestrace sleziny. Splenektomie by měla být odložena o 2 týdny po podání vakcín proti pneumokokům, meningokokům a Haemophilus influenzae.