Autoimunitní hemolytická anémie

Autoimunitní hemolytická anemie způsobené protilátkami, které interagují s červených krvinek při teplotě 37 ° C (hemolytická anémie s tepelnými protilátkami) nebo teplota <37 ° C (hemolytická anemie se studenou aglutininu).

Hemolýza je zpravidla extravaskulární. Přímý antiglobulinový test (Coombs) určuje diagnózu a může naznačovat příčinu hemolýzy. Terapeutická opatření závisí na příčině, vyvolat vývoj hemolýzy, a zahrnují použití glukokortikoidů, intravenózní imunoglobulin, imunosupresiva, splenektomie, zamezení krevní transfúze a / nebo vysazení léku.

[1], [2], [3]

Příčiny autoimunní hemolytické anémie

Hemolytická anémie s tepelnými protilátkami je nejběžnější formou autoimunitní hemolytické anémie (AIGA), která častěji postihuje ženy s tímto typem anémie. Autoantibodies obvykle reagují při teplotě 37 ° C. Mohou se objevit spontánně nebo v kombinaci s některými jinými onemocněními (SLE, lymfom, chronická lymfocytární leukémie). Některé léky (např. Methyldopa, levodopa) stimulují produkci autoprotilátek proti antigenům Rh (methyldopa typu AIGA). Některé léky stimulují produkci autoprotilátek proti komplexu antibiotických membránových erytrocytů jako součásti přechodného haptenového mechanismu; Hapten může být stabilní (např. Vysoké dávky penicilinu, cefalosporiny) nebo nestabilní (např. Chinidin, sulfonamidy). Při hemolytické anémii s termickými protilátkami se hemolýza vyskytuje převážně v slezině, proces je často intenzivní a může být fatální. Většina autoprotilátek pro tento typ hemolýzy je IgG, významnou součástí jsou panaglutininy a má omezenou specifičnost.

Léky, které mohou způsobit hemolytickou anemii s tepelnými protilátkami

Autoantibody	Stabilní	Nestabilní nebo neznámý mechanismus
Cefalosporiny Diklofenak Ibuprofen Interferon Levodopa Kyselina mefenamová Metildopa Prokainamid Tenipozid Tioryandin Tolmetin	Cefalosporiny Penicilin Tetracyklin Spotlight	Amfotericin B Antazolin Cefalosporiny Chlorampropamid Diklofenak Diethylstilbestrol Doksepin Hydrochlorothiazid Isoniazid Kyselina beta-aminosalicylová Probenecid Quinidin Chinin Rifampicin Sulfonamidy Tiopental Tolmetin

Onemocnění studených aglutininů (nemoci studené protilátky) je způsobeno autoprotilátkami, které reagují při teplotě nižší než 37 ° C. Někdy se vyskytuje u infekcí (zejména mykoplasmální pneumonie nebo infekční mononukleózy) a lymfoproliferativních onemocnění; přibližně 1/3 všech případů je idiopatická. Nemoc chladných aglutininů je hlavní formou hemolytické anémie u starších pacientů. Infekce obvykle způsobují akutní formu onemocnění, zatímco idiopatické formy mají tendenci být chronické. Hemolýza se vyskytuje hlavně v extravaskulárním mononukleárním fagocytárním systému jater. Anémie se obvykle mírně projevuje (hemoglobin> 75 g / l). Protilátky pro tuto formu anémie jsou IgM. Stupeň hemolýzy je výraznější, čím vyšší je teplota (blíže k normální tělesné teplotě), při které tyto protilátky reagují s erytrocyty.

Paroxysmální studená hemoglobinurie (UGS, Donat-Landsteinerův syndrom) je vzácný typ onemocnění za studena aglutininu. Hemolýza je vyvolána chlazením, které může být dokonce lokální (například studenou vodou, mytí studenou vodou). Autohaemolyzin IgG se váže na erytrocyty při nízké teplotě a způsobuje intravaskulární hemolýzu po zahřátí. Toto se vyskytuje nejčastěji po nešpecifické virové infekci nebo u zdravých lidí, vyskytuje se u pacientů s vrozenou nebo získanou syfilisou. Závažnost a rychlost vývoje anémie se liší a může mít rychlý průběh.

Symptomy autoimunní hemolytické anémie

Symptomy hemolytické anémie s tepelnými protilátkami jsou způsobeny přítomností anémie. Pokud je onemocnění závažné, dochází ke zvýšení tělesné teploty, bolesti na hrudi, synkopy, příznaků srdečního selhání. Mírná splenomegalie je typickým jevem.

Onemocnění Studený aglutinin se projevuje ve formě akutních nebo chronických forem. Mohou se vyskytnout i další kryopatické příznaky (např. Akrocyanóza, Raynaudův fenomén, okluzivní poruchy související s nachlazením). Symptomy APG mohou být silná bolest zad a dolních končetin, bolest hlavy, nevolnost, průjem, tmavě hnědý moč; může dojít k splenomegalii.

Diagnostika autoimunní hemolytické anémie

AIGA se očekává u pacientů s hemolytickou anémií, zejména se závažnými příznaky a přítomností jiných charakteristických projevů. Rutinní laboratorní testy obvykle potvrdit přítomnost extravaskulární hemolýzy (například nedostatek gemosiderinurii, haptoglobin normální úroveň), ne-li zjevné anémie a náhlé intenzivní nebo její příčinou je APG. Typickými rysy jsou sférocytóza a vysoké skóre ICSU.

AIGA je diagnostikována při stanovení autoprotilátek pomocí přímého testu proti tiglobulinu (Coombs). Sérum proti globulinu se přidává k promytým erytrocytům pacienta; přítomnost aglutinace naznačuje přítomnost imunolobulinu, obvykle IgG nebo komplementového C3 složky, vázaného na povrch erytrocytů. Citlivost testu pro AIGA je asi 98%. Pokud je titer protilátek velmi nízký, nebo pokud jsou protilátky IgA a IgM, jsou možné výsledky falešně negativních testů. Obecně platí, že intenzita přímý antiglobulinový test koreluje s počtem molekul IgG nebo C3 složky komplementu spojených s membránou erytrocytu, a přibližně se stupněm hemolýzy. Nepřímý antiglobulinový test (Coombs) spočívá ve smíchání plazmy pacienta s normálními červenými krvinkami za účelem stanovení přítomnosti protilátek v plazmě. Nepřímý antiglobulinový test pozitivní a negativní přímý obvykle indikuje přítomnost aloprotilátek způsobenou těhotenstvím nebo transfuzi předběžné zkříženou reaktivitou lektiny, a ne přítomnosti autoimunní hemolýzy. Uvědomte si, že v sobě tepelné detekce protilátek nezjistí přítomnost hemolýzy, od 1/10 000 normálních dárců krve má pozitivní test na těchto protilátek.

Při stanovení podle zkušebního Coombs diagnóze autoimunitní hemolytické anémie, je nutné, aby diferenciální diagnózu mezi hemolytické anémie s tepelnými a chorobných protilátek studenou aglutinin, stejně jako k identifikaci mechanismus zodpovědný za hemolytická anémie s tepelnými protilátkami. Tato diagnóza může být často prováděna přímou antiglobulinovou reakcí. Existují tři možnosti:

1. Reakce je pozitivní s anti-IgG a negativní s anti-C3. Tento model je typický pro idiopatickou autoimunitní hemolytická anémie, stejně jako léčivé přípravky nebo methyldopa typu autoimunní hemolytická anémie, hemolytická anémie typicky s tepelnými protilátkami;
2. reakce je pozitivní s anti-IgG a anti-C3. Tento model je typický v případech SLE nebo idiopatické autoimunitní hemolytické anémie s termickými protilátkami a méně často v případech spojených s drogami;
3. reakce je pozitivní s anti-C3 a negativní s anti-IgG. To se projevuje v idiopatické autoimunní hemolytická anemie s tepelnými protilátkami, kde jsou s nízkou afinitou IgG, v oddělených případech drogami spojené zastudena nemoc aglutininů, paroxysmální studené hemoglobinurie.

Jiné diagnostické studie používané při autoimunitní hemolytické anémii obvykle nevykazují určitý výsledek. Pokud se za studena aglutininů nemoc aglutinují červené krvinky v krevních nátěrech a analyzátorech často určit nárůst MCV index a falešně nízké hladiny hemoglobinu. Po zahřátí rukou a následném přepočtu výsledků se ukazatele změní směrem k normalizaci. Diferenciální diagnostika mezi hemolytickou anémií a tepelnými protilátkami a studeným aglutininovým onemocněním může být provedena stanovením teploty, při které je přímý antiglobulinový test pozitivní. Pokud je test pozitivní, při teplotě> 37 ° C, to znamená, je hemolytická anémie s tepelnou protilátkou, zatímco pozitivní test při nízké teplotě ukazuje studený onemocnění aglutininu.

Pokud je podezření na UGS, měl by být proveden test Donat-Landsteiner, který je specifický pro UGS. Doporučuje se provádět laboratorní testy na syfilis.

[4], [5], [6], [7], [8]

Léčba autoimunní hemolytické anémie

Při léčbě vyvolané hemolytické anémii s tepelnými protilátkami zruší přípravky snižuje intenzitu hemolýzy. U metyldopa typu autoimunní hemolytické anémie se hemolýza obvykle zastaví během 3 týdnů, pozitivní test Coombs však může trvat déle než 1 rok. Při hemolytické anémii související s haptenem hemolýza přestane po vyčištění krevní plazmy z léku. Příjem glukokortikoidů vede k mírně výraznému účinku na hemolýzu vyvolanou léčivou látkou, že infuze mají významnější účinek.

Kortikosteroidy (např. Prednison 1 mg / kg orálně 2 x denně) je metodou volby u idiopatické autoimunní hemolytická anemie s tepelnými protilátkami. Při velmi výrazné hemolýze je doporučená počáteční dávka od 100 do 200 mg. Většina pacientů má dobrou odpověď na léčbu, která v 1/3 případů přetrvává po 12-20 týdnech léčby. Po dosažení stabilizace hladiny erytrocytů v krvi je nutné pomalé snížení dávky glukokortikoidů. Pacienti s recidivou hemolýzy po vysazení glukokortikoidů nebo s počáteční neúčinností této metody léčby se podrobí splenektomii. Po splenektomii byla pozorována dobrá odpověď u 1/3 až 1/2 pacientů. V případě fulminantní hemolýzy je použití plazmaferézy účinné. Při méně exponované, ale nekontrolované hemolýze poskytují infuze imunoglobulinu dočasnou kontrolu. Dlouhodobá léčba imunosupresivy (včetně cyklosporinu) může být účinná při obnovení onemocnění po léčbě glukokortikoidy a splenektomií.

Přítomnost panaglutinujících protilátek při hemolytické anémii s tepelnými protilátkami vede k obtížnému porovnání krve dárce. Kromě toho transfúze často vedou k součtu aktivity alloantibodies a autoprotilátek stimulujících hemolýzu. Proto je třeba se vyvarovat transfuzí krve vždy, když je to možné. Pokud je to nutné, transfúze krve by se měly provádět v malých množstvích (100-200 ml za 1 až 2 hodiny) pod kontrolou hemolýzy.

U akutních případů studených aglutininů se provádí pouze udržovací terapie, protože průběh anémie je samo-omezující. V chronických případech léčba základního onemocnění často řídí anémii. U chronických idiopatických případů však mírná anémie (hemoglobin od 90 do 100 g / l) může pokračovat po celý život. Je třeba se vyvarovat chlazení. Splenektomie nemá pozitivní účinek. Účinnost imunosupresiv je omezená. Použití krevní transfúze vyžaduje opatrnost, v případě potřeby by měla být krve transfuzní krve vyhřátá v termostatických ohřívačích. Účinnost transfuzí je nízká, protože životnost alogenních erytrocytů je mnohem nižší než u autologních.

Při léčbě UGS je přísné omezení pobytu v chladu. Splenektomie není účinná. Byla prokázána účinnost imunosupresiv, ale jejich použití by mělo být omezeno na případy progrese procesu nebo idiopatických variant. Léčba dostupných syfilisů může vyléčit UGS.