^

Zdraví

A
A
A

Autoimunitní hemolytická anémie

 
, Lékařský editor
Naposledy posuzováno: 05.07.2025
 
Fact-checked
х

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.

Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.

Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.

Autoimunitní hemolytická anémie je způsobena protilátkami, které interagují s červenými krvinkami při teplotách 37 °C (hemolytická anémie s teplými protilátkami) nebo teplotách

Hemolýza je obvykle extravaskulární. Přímý antiglobulinový (Coombsův) test stanoví diagnózu a může naznačit příčinu hemolýzy. Léčba závisí na příčině hemolýzy a zahrnuje glukokortikoidy, intravenózní imunoglobulin, imunosupresiva, splenektomii, vyhýbání se krevním transfuzím a/nebo vysazení léků.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny autoimunitní hemolytické anémie

Hemolytická anémie způsobená teplými protilátkami je nejčastější formou autoimunitní hemolytické anémie (AIHA), která častěji postihuje ženy tímto typem anémie. Autoprotilátky obvykle reagují při teplotě 37 °C. Mohou se vyskytovat spontánně nebo v kombinaci s některými dalšími onemocněními (SLE, lymfom, chronická lymfocytární leukémie). Některé léky (např. methyldopa, levodopa) stimulují produkci autoprotilátek proti Rh antigenům (AIHA typu methyldopa). Některé léky stimulují produkci autoprotilátek proti komplexu antibiotikum-erytrocytární membrána jako součást přechodného haptenového mechanismu; hapten může být stabilní (např. vysoké dávky penicilinu, cefalosporiny) nebo nestabilní (např. chinidin, sulfonamidy). U hemolytické anémie způsobené teplými protilátkami dochází k hemolýze převážně ve slezině, proces je často intenzivní a může být fatální. Většina autoprotilátek u tohoto typu hemolýzy je IgG, významnou část tvoří panaglutininy a mají omezenou specificitu.

Léky, které mohou způsobit hemolytickou anémii s obsahem teplých protilátek

Autoprotilátky

Stabilní

Nestabilní nebo neznámý mechanismus

Cefalosporiny

Diklofenak

Ibuprofen

Interferon

Levodopa

Kyselina mefenamová

Methyldopa

Prokainamid

Teniposid

Thioridazin

Tolmetin

Cefalosporiny

Peniciliny

Tetracyklin

Tolbutamid

Amfotericin B

Antazolin

Cefalosporiny

Chlorpropamid

Diklofenak

Diethylstilbestrol

Doxepin

Hydrochlorothiazid

Isoniazid

Kyselina beta-aminosalicylová

Probenecid

Chinidin

Chinin

Rifampicin

Sulfonamidy

Thiopental

Tolmetin

Chladová aglutininová choroba (onemocnění studenými protilátkami) je způsobena autoprotilátkami, které reagují při teplotách pod 37 °C. Někdy se vyskytuje u infekcí (zejména mykoplazmové pneumonie nebo infekční mononukleózy) a lymfoproliferativních onemocnění; přibližně 1/3 všech případů je idiopatických. Chladová aglutininová choroba je hlavní formou hemolytické anémie u starších pacientů. Infekce obvykle způsobují akutní formu onemocnění, zatímco idiopatické formy bývají chronické. Hemolýza se vyskytuje hlavně v extravaskulárním mononukleárním fagocytárním systému jater. Anémie je obvykle středně těžká (hemoglobin > 75 g/l). Protilátky u této formy anémie jsou IgM. Stupeň hemolýzy je výraznější, čím vyšší je teplota (blíže normální tělesné teplotě), při které tyto protilátky reagují s erytrocyty.

Paroxysmální chladová hemoglobinurie (PCH, Donath-Landsteinerův syndrom) je vzácný typ onemocnění způsobeného chladovými aglutininy. Hemolýzu vyvolává ochlazení, které může být i lokální (například při pití studené vody, mytí rukou studenou vodou). Autohemolysiny IgG se při nízkých teplotách vážou na erytrocyty a po zahřátí způsobují intravaskulární hemolýzu. K tomu dochází nejčastěji po nespecifické virové infekci nebo u zdravých lidí a vyskytuje se u pacientů s vrozenou nebo získanou syfilidou. Závažnost a rychlost rozvoje anémie se liší a může mít fulminantní průběh.

Příznaky autoimunitní hemolytické anémie

Příznaky hemolytické anémie způsobené teplými protilátkami jsou způsobeny přítomností anémie. V závažných případech se objevuje zvýšení tělesné teploty, bolest na hrudi, mdloby a známky srdečního selhání. Typická je středně těžká splenomegalie.

Chladová aglutininová choroba se vyskytuje v akutní nebo chronické formě. Mohou být přítomny i další kryopatické příznaky (např. akrocyanóza, Raynaudův fenomén, okluzivní poruchy spojené s chladem). Mezi příznaky PNH může patřit silná bolest zad a nohou, bolest hlavy, nevolnost, průjem, tmavě hnědá moč; může se objevit splenomegalie.

Diagnóza autoimunitní hemolytické anémie

U pacientů s hemolytickou anémií je podezření na AIHA, zejména pokud jsou příznaky závažné a jsou přítomny další charakteristické rysy. Rutinní laboratorní testy obvykle potvrzují přítomnost extravaskulární hemolýzy (např. absence hemosiderinurie, normální hladiny haptoglobinu), pokud anémie není náhlá a závažná nebo není způsobena PNH. Typickými rysy jsou sferocytóza a vysoký MCHC.

AIHA se diagnostikuje detekcí autoprotilátek přímým antiglobulinovým (Coombsovým) testem. Antiglobulinové sérum se přidá k promytým červeným krvinkám pacienta; přítomnost aglutinace indikuje přítomnost imunoglobulinu, obvykle IgG, nebo složky komplementu C3, vázané na povrch červených krvinek. Citlivost testu na AIHA je přibližně 98 %. Pokud je titr protilátek velmi nízký nebo pokud se jedná o protilátky IgA a IgM, jsou možné falešně negativní testy. Obecně platí, že intenzita přímého antiglobulinového testu koreluje s počtem molekul IgG nebo složky komplementu C3 vázaných na membránu červených krvinek a přibližně se stupněm hemolýzy. Nepřímý antiglobulinový (Coombsův) test zahrnuje smíchání pacientovy plazmy s normálními červenými krvinkami za účelem detekce přítomnosti protilátek v plazmě. Pozitivní nepřímý antiglobulinový test a negativní přímý test obvykle naznačují přítomnost aloprotilátek způsobených těhotenstvím, předchozími transfuzemi nebo zkříženou reaktivitou s lektiny, spíše než přítomnost autoimunitní hemolýzy. Je třeba poznamenat, že samotná detekce teplých protilátek neurčuje přítomnost hemolýzy, jelikož 1/10 000 normálních dárců krve má pozitivní test na tyto protilátky.

Při stanovení diagnózy autoimunitní hemolytické anémie pomocí Coombsova testu je nutné rozlišovat mezi hemolytickou anémií způsobenou teplými protilátkami a chorobou se studenými aglutininy a také určit mechanismus zodpovědný za hemolytickou anémii způsobenou teplými protilátkami. Tuto diagnózu lze často stanovit pomocí přímé antiglobulinové reakce. Existují tři možnosti:

  1. Reakce je pozitivní s anti-IgG a negativní s anti-C3. Tento vzorec je typický pro idiopatickou autoimunitní hemolytickou anémii, stejně jako pro autoimunitní hemolytickou anémii vyvolanou léky nebo methyldopou, obvykle u hemolytické anémie s teplými protilátkami;
  2. Reakce je pozitivní s anti-IgG a anti-C3. Tento vzorec je typický v případech SLE nebo idiopatické autoimunitní hemolytické anémie s teplými protilátkami a méně často v případech spojených s léky;
  3. Reakce je pozitivní s anti-C3 a negativní s anti-IgG. To se vyskytuje u idiopatické autoimunitní hemolytické anémie s teplými protilátkami, při přítomnosti IgG s nízkou afinitou, v jednotlivých případech spojených s léky, u choroby studeného aglutininu a paroxysmální chladové hemoglobinurie.

Jiné diagnostické testy používané u autoimunitní hemolytické anémie jsou obvykle neprůkazné. U onemocnění způsobeného studenými aglutininy dochází k aglutinaci červených krvinek v krevních nátěrech a automatické analyzátory často detekují zvýšený MCV a falešně nízké hladiny hemoglobinu. Po zahřátí rukou a přepočtu výsledků se hodnoty změní směrem k normálu. Diferenciální diagnózu mezi hemolytickou anémií s teplou protilátkou a onemocněním způsobeným studenými aglutininy lze provést stanovením teploty, při které je přímý antiglobulinový test pozitivní. Pozitivní test při teplotě > 37 °C indikuje hemolytickou anémii s teplou protilátkou, zatímco pozitivní test při nízkých teplotách indikuje onemocnění způsobené studenými aglutininy.

Pokud existuje podezření na přítomnost uchýlené močové cesty (UCH), měl by být proveden Donathův-Landsteinerův test, který je specifický pro UCH. Doporučují se laboratorní testy na syfilis.

trusted-source[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kdo kontaktovat?

Léčba autoimunitní hemolytické anémie

U hemolytické anémie vyvolané léky s teplými protilátkami snižuje vysazení léků intenzitu hemolýzy. U autoimunitní hemolytické anémie methyldopového typu hemolýza obvykle ustane do 3 týdnů, ale pozitivní Coombsův test může přetrvávat déle než 1 rok. U autoimunitní hemolytické anémie asociované s hapteny hemolýza ustane po odstranění léku z krevní plazmy. Glukokortikoidy mají u hemolýzy vyvolané léky mírný účinek, zatímco infuze imunoglobulinů jsou účinnější.

Glukokortikoidy (např. prednisolon 1 mg/kg perorálně dvakrát denně) jsou léčbou volby pro idiopatickou autoimunitní hemolytickou anémii s teplými protilátkami. Při těžké hemolýze je doporučená počáteční dávka 100 až 200 mg. Většina pacientů má dobrou odpověď na léčbu, která přetrvává i po 12 až 20 týdnech léčby u jedné třetiny případů. Po dosažení stabilizace počtu červených krvinek by měla být dávka glukokortikoidů pomalu snižována. Pacienti s rekurentní hemolýzou po vysazení glukokortikoidů nebo s počátečním selháním této léčby by měli podstoupit splenektomii. Po splenektomii je dobrá odpověď pozorována u jedné třetiny až poloviny pacientů. V případě fulminantní hemolýzy je účinná plazmaferéza. U méně závažné, ale nekontrolované hemolýzy poskytují dočasnou kontrolu infuze imunoglobulinů. Dlouhodobá imunosupresivní terapie (včetně cyklosporinu) může být účinná při recidivě onemocnění po léčbě glukokortikoidy a splenektomii.

Přítomnost panaglutinujících protilátek u hemolytické anémie s teplou protilátkou ztěžuje křížové testování dárcovské krve. Transfuze navíc často vedou k sumaci aktivity aloprotilátek a autoprotilátek, což stimuluje hemolýzu. Proto je třeba se krevním transfuzím, kdykoli je to možné, vyhnout. V případě potřeby by se krevní transfuze měly provádět v malých množstvích (100–200 ml za 1–2 hodiny) pod kontrolou hemolýzy.

V akutních případech choroby studenými aglutininy se podává pouze podpůrná terapie, protože anémie je spontánní. V chronických případech léčba základního onemocnění často anémii kontroluje. U chronických idiopatických variant však může středně těžká anémie (hemoglobin od 90 do 100 g/l) přetrvávat po celý život. Chlazení je třeba se vyhnout. Splenektomie neposkytuje pozitivní účinek. Účinnost imunosupresiv je omezená. Používání krevních transfuzí vyžaduje opatrnost; pokud jsou krevní transfuze nutné, měla by být krev ohřívána v termostatických ohřívačích. Účinnost transfuzí je nízká, protože životnost alogenních červených krvinek je výrazně kratší než u autologních.

V případě PCH spočívá léčba v přísném omezení vystavení chladu. Splenektomie není účinná. Imunosupresiva prokázala účinnost, ale jejich použití by mělo být omezeno na případy progrese procesu nebo idiopatických variant. Terapie stávající syfilidy může PCH vyléčit.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.