Hematom a absces nosní přepážky: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Hematom nosní přepážky je omezené nahromadění tekuté nebo sražené krve mezi perichondriem (periostem) a chrupavkou (kostí) nebo mezi perichondriem (periostem) a sliznicí v důsledku uzavřených poranění nosu s porušením integrity jeho cév.

Absces nosní přepážky je dutina naplněná hnisem a oddělená od okolních tkání a orgánů pyogenní membránou, která se nachází mezi perichondriem (periostem) a chrupavkou (kostí) nebo mezi perichondriem (periostem) a sliznicí, vznikající v důsledku hnisání hematomu nosní přepážky nebo chondroperichondritidy při infekčních onemocněních (erysipel, nosní furunkl), zubním kazu, diabetes mellitus atd.

Kód MKN-10

J34.0 Absces nosní přepážky.

Epidemiologie hematomu a abscesu nosní přepážky

V současné době neexistují přesné údaje o prevalenci hematomu a abscesu nosní přepážky. Tato patologie je zaznamenána u 1,1 % pacientů s různými traumatickými poraněními nosu a vedlejších nosních dutin. Poranění nosu tvoří ve struktuře poranění obličejové lebky 8 až 28 % a ve struktuře všech zlomenin kostí 12 až 43 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny hematomu a abscesu nosní přepážky

Bezprostřední příčinou hematomu je trauma nosní přepážky (při pohmožděninách, zlomeninách zevního nosu, chirurgických zákrocích na nosní přepážce), které vede k poškození cév perichondria a krvácení. Predisponujícími faktory jsou poruchy systému srážení krve, akutní infekční onemocnění horních cest dýchacích. V těchto případech může k hematomu nosní přepážky dojít i při drobném traumatu nosu.

Když se hematom, který není včas vyprázdněn, infikuje, vznikne absces nosní přepážky. Typickou mikroflórou jsou v takových případech stafylokoky (Staphylococcus aureus, epidermidis, saprophyticus) a také beta-hemolytický streptokok skupiny A.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneze hematomu a abscesu nosní přepážky

Hlavním patogenetickým mechanismem je ruptura cév vnitřní vrstvy perichondria s následným krvácením. Významnou roli při vzniku hematomu nosní přepážky hrají také onemocnění doprovázená přebytkem nosní sliznice, poruchami procesů srážení krve a zvýšenou propustností cévní stěny (akutní a chronická rýma; hypertenze a symptomatická arteriální hypertenze; poruchy krevního oběhu různého původu se zvýšeným arteriálním tlakem v cévách hlavy a krku; koagulopatie, hemoragická diatéza, hypo- a avitaminóza atd.).

Charakteristickým znakem hematomu nosní přepážky je rychle se rozvíjející zánětlivá reakce v reakci na poškození s tvorbou biologicky aktivních metabolitů - příčina sekundární alterace tkání a potlačení aktivity různých článků imunitního systému. Porušení bariérové funkce nosní sliznice přispívá k transepiteliální migraci bakterií vegetujících v nosní dutině a infekci extravazátu.

Méně často je absces nosní přepážky důsledkem šíření infekce z místa zánětu při parodontitidě, nosním furunklu. Endokrinní onemocnění, především diabetes mellitus, mají nepříznivý vliv na výskyt, průběh a prognózu abscesu nosní přepážky: hypovitaminóza, špatná výživa, onemocnění trávicího systému, stavy imunodeficience atd.

Příznaky hematomu a abscesu nosní přepážky

Nejčastějším příznakem hematomu nosní přepážky je potíže s dýcháním nosem, které se vyvíjejí krátce po poranění nosu. Přidání stížností na bolest hlavy, malátnost a zvýšenou tělesnou teplotu naznačuje vznik abscesu.

Při analýze klinických projevů abscesu nosní přepážky je třeba mít na paměti vysokou pravděpodobnost zapojení čtyřúhelníkové chrupavky do procesu, rychlý rozvoj chondroperichondritidy s tvorbou perforace nosní přepážky, deformaci (prohlubeň) hřbetu nosu. Kromě toho je nutné vzít v úvahu riziko vzniku závažných septických komplikací. Do značné míry je to spojeno se zvláštnostmi odtoku žilní krve z této anatomické zóny, která probíhá přes přední obličejové a orbitální žíly do kavernózního sinu. Tato okolnost vytváří reálné předpoklady pro šíření hnisavého zánětlivého procesu nejen kontaktem v lebečním směru na střechu nosu a lebeční bázi, ale také generalizací infekce hematogenně s tvorbou septické trombózy kavernózního sinu. V tomto případě se vyvíjí infekční syndrom s vysokou teplotou, zimnicí, pocením a v typických případech se objevují poruchy krevního oběhu - pastozita, otok periorbitální oblasti, injekce spojivkových žil, chemóza, exoftalmus, městnavé změny v fundusu.

Klasifikace hematomu a abscesu nosní přepážky

Neexistuje jasná klasifikace hematomu (abscesu) nosní přepážky. V každodenní klinické praxi se obvykle rozlišuje mezi jednostranným a oboustranným hematomem. V případě abscesu nosní přepážky se pozornost věnuje přítomnosti příznaků hnisavě-septických komplikací, deformaci zevního nosu v důsledku tavení čtyřúhelníkové chrupavky. Uvedené znaky patologického procesu se berou v úvahu při určování objemu a povahy léčebných opatření a odrážejí se v diagnóze.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza hematomu a abscesu nosní přepážky

Rozpoznání hematomu a/nebo abscesu nosní přepážky je založeno na analýze stížností pacienta, anamnestických informací a vyšetřovacích dat nosní dutiny.

Fyzikální vyšetření

Během přední rhinoskopie se zjistí ztluštění nosní přepážky na jedné nebo obou stranách červenomodralé barvy. V těchto případech je nosní dutina pro vyšetření špatně nebo zcela nepřístupná. V některých případech lze již při zvednutí špičky nosu vidět polštářovité výčnělky. V případě bilaterální lokalizace hematomu získává přepážka tvar F.

Laboratorní výzkum

Při vyšetření periferní krve u pacientů s abscesem nosní přepážky se detekuje neutrofilní leukocytóza a zvýšení ESR.

Instrumentální výzkum

V některých situacích je pro rozpoznání hematomu (abscesu) nutné odstranit exsudát a krev z nosní dutiny pomocí elektrické odsávačky, uchýlit se k palpaci výčnělku knoflíkovou sondou nebo vatou, v případě hematomu nosní přepážky se určí fluktuace. Spolehlivým znakem je detekce krve během punkce otoku a aspirace jeho obsahu: když hematom hnisá, získá se hnisavý exsudát.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Komplikovaný průběh abscesu nosní přepážky, přítomnost patogeneticky souvisejících onemocnění u pacienta vyžadujících speciální léčbu (například diabetes mellitus) jsou považovány za indikace ke konzultaci s dalšími specialisty (neurolog, neurochirurg, oftalmolog, zubař, endokrinolog atd.). Pokud se u dětí vyskytne hematom nosní přepážky, je nutná konzultace s hematologem k vyloučení krevních onemocnění.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba hematomu a abscesu nosní přepážky

Cíle léčby hematomu a abscesu nosní přepážky

Regrese lokálních zánětlivých změn, normalizace celkového stavu pacienta, obnovení pracovní kapacity.

Léčba hematomu a abscesu nosní přepážky léky

V případě abscesu nosní přepážky je otevření a drenáž hnisavé dutiny doplněna systémovou antibiotickou terapií. Léky volby jsou v těchto případech cefalexin, oxacilin; alternativami jsou cefazolin, smoxicilin + kyselina klavulinová, vinkomycin, linezolid.

Chirurgická léčba hematomu a abscesu nosní přepážky

Hematom nosní přepážky se drenuje v místním nebo celkovém znecitlivění proříznutím sliznice skalpelem. Po odstranění tekuté krve a sraženin se do vzniklé dutiny zavede drenáž (proužek gumy z rukavice) a do obou polovin nosní dutiny se zavedou tampony, které se ponechají 24–48 hodin v závislosti na konkrétní klinické situaci.

Tamponáda nemusí být nutná, pokud lze nosní přepážku po otevření hematomu zašít průchozím stehem ve tvaru U.

V případě malého jednostranného hematomu se provede punkce a následná tamponáda odpovídající poloviny nosu.

Pokud je hematom (absces) kombinován s posttraumatickou deformací čtyřúhelníkové chrupavky a (nebo) kostních úseků nosní přepážky, je v akutním období indikováno otevření a drenáž hematomu (abscesu) se současnou rekonstrukcí nosní přepážky.

Další správa

V případě nekomplikovaného průběhu onemocnění s hematomem nosní přepážky je přibližná doba pracovní neschopnosti 5-7 dní, s abscesem - 7-10. S rozvojem septických komplikací může doba hospitalizace dosáhnout 20 dní nebo více.

Doporučení pro pacienty by měla obsahovat informace o vhodnosti konzultace s otorinolaryngologem po poranění nosu a o nutnosti dodržovat lékařské pokyny při léčbě hematomu (abscesu) nosní přepážky.

Prevence hematomu a abscesu nosní přepážky

Primární prevence hematomu (abscesu) nosní přepážky spočívá v prevenci poranění (mikrotraumat) nosu a sliznice nosní přepážky. Důležitou roli hraje včasná léčba akutních infekčních onemocnění horních cest dýchacích a také hygienická opatření zaměřená na snížení koncentrace průmyslových aerosolů a prachu v atmosféře průmyslových a domácích prostor.

Sekundární prevence je systém opatření zaměřených na prevenci hematomu (abscesu) nosní přepážky u rizikových osob - pacientů s vrozenými a získanými hemoragickými onemocněními, diabetes mellitus, imunodeficienčními stavy různého původu. Velký význam mají pravidelné lékařské prohlídky těchto pacientů, jejich úroveň povědomí o příčinách a klinických projevech hematomu (abscesu) nosní přepážky, možných komplikacích tohoto onemocnění, včasná sanace ložisek infekce (kazivé zuby, mandle, paranazální dutiny atd.) a korekce stávajících systémových poruch.

Prognóza hematomu a abscesu nosní přepážky

Prognóza včasného otevření hematomu nosní přepážky a evakuace obsahu je příznivá; pokud dojde k sekundární infekci a vznikne absces, je možné roztavení čtyřúhelníkové chrupavky s tvorbou přetrvávající deformace vnějšího nosu (recese nosního hřbetu).

Pokud se hnisavě-zánětlivý proces šíří, dochází k septickým komplikacím a jsou přítomna doprovodná onemocnění, prognóza závisí na závažnosti stavu, včasnosti a adekvátnosti léčebných opatření a stupni kompenzace doprovodné patologie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]