Závislost na hazardních hrách nebo herní závislost

První publikovaná vědecká studie na téma patologického hráčství naznačila, že závislost na hazardních hrách je multifaktoriální. Jejím autorem byl Gerolamo Cardano (1501-1576). Cardano byl první, kdo nastolil otázku, zda je závislost na hazardních hrách nevyléčitelnou nemocí. Také naznačil, že závislost na hazardních hrách hraje aktivní psychologickou roli, „protože psychologicky hazardní hraní pomáhá se zármutkem, melancholií, úzkostí a napětím“.

Cardanovy práce přímo naznačují, že z první ruky věděl, že během hry člověk prožívá velmi specifické stavy mysli, jako je ztráta kontroly nad sebou samým, touha zvyšovat sázky, honička za někým, fixace na herní problémy. Dále poznamenal, že vášeň pro hazardní hry vede k sociálním a právním problémům a to vše dohromady představuje diagnózu „závislosti na hazardních hrách“.

Kód MKN-10

• F63 Poruchy návyků a pudů.
• F63.0 Patologická touha k hazardním hrám.

Stručná historická esej o závislosti na hazardních hrách

Hazardní hry jsou známé již od starověku. Slovo „gambling“ pochází z arabského slova „alzar“ – „kostky“. První dokumentární prameny o hazardních hrách byly nalezeny mezi ruinami starověkého Babylonu (3000 př. n. l.). Klasická literatura mnoha kultur zmiňuje přitažlivost k hazardním hrám (Starý a Nový zákon, epická báseň „Mahábhárata“ v sanskrtu atd.). Kostky byly nejrozšířenější hrou ve středověku. Karetní hry se v Evropě objevily během křížových výprav ve 13. století.

Historie vývoje právních vztahů ve společnosti a vznik negativních důsledků hazardních her naznačují, že od starověku byla přímou povinností státu jako instituce politické moci, řízení a ochrany zájmů všech vrstev společnosti tato: hazardní hry by se neměly konat na veřejnosti, přitahovat široký okruh lidí ani ovlivňovat materiální blahobyt široké populace.

Je třeba poznamenat, že oficiální zákaz hazardních her a různé epochy vývoje společnosti je nezničily, ale pouze dočasně snížily počet hazardních zařízení a jejich umístění. Zákaz hazardních her nikdy nezaručil jejich skutečný zánik.

V Rusku za sovětské éry a existence Sovětského svazu neexistovala žádná kasina ani herny s hracími kartami nebo výherními automaty. Rozpad Sovětského svazu a změna politického systému Ruska velmi rychle vedly ke vzniku hazardního byznysu a hazardních asociací. Moskva a Petrohrad se rychle proměnily v jakousi parodii na Las Vegas.

Vzhledem k negativním sociálním důsledkům spojeným s herním průmyslem přijala ruská vláda na jaře roku 2007 usnesení o vystěhování herních zařízení mimo hranice města.

Podle A. K. Jegorova (2007) a mnoha dalších výzkumníků je relevantnost problému herní závislosti dána následujícími třemi důvody:

• vážné sociální a finanční problémy;
• rozšíření kriminální činnosti mezi nimi (až 60 % hráčů závislých na hazardních hrách páchá trestné činy);
• vysoké sebevražedné riziko (13–40 % pokusů o sebevraždu, 42–70 % pacientů uvádí sebevražedné myšlenky).

K tomuto seznamu je třeba přidat vysoký podíl komorbidních poruch (alkoholismus, drogová závislost, endogenní patologie) a výraznou morální a etickou degradaci se všemi sociálními důsledky charakteristickými pro tuto skupinu lidí mezi hráči závislými na hazardních hrách.

V současné době existují čtyři hlavní kategorie hazardních her.

1. Běžné legální hry - loterie, video loterie, sázky na dostihy, sportovní sázky, bingo, kasino, výherní automaty.
2. Hry v nelegálních hazardních zařízeních a sázky u nelegálních sázkových kanceláří.
3. Různé sázky a vklady o peníze mezi známými, přáteli a kolegy z práce. Může se jednat o naprosto jakékoli sázky a vklady, které zaujímají významné místo v kulturním životě obyvatelstva.
4. Hraní na burze není profesionální povinností, ale nabývá charakteru hazardu.

Američtí psychologové byli mezi prvními, kteří se na začátku 20. století systematicky zabývali závislostí na hazardních hrách. Věřili, že se dědí nejen anatomické, ale i behaviorální neboli „mentální“ osobnostní charakteristiky. Na základě těchto přesvědčení byl vyvozen závěr, že opakovaný (záměrný) přístup k život ohrožujícím situacím, které vyvolávají nedobrovolnou reakci přežití (sebezáchovy), s sebou nese biologickou potřebu takových prožitků. Tato hypotetická potřeba, rovněž považovaná za nezbytnou pro proces přežití, je podpořena přítomností behaviorálních strategií, které vedou k vyhledávání rizikových situací, a předává se dalším generacím.

E. Moran (1975) na základě Jellinekovy klasifikace alkoholismu do pěti typů identifikoval pět skupin patologického hráčství: subkulturní, neurotické, impulzivní, psychopatické a symptomatické. Patologické hráčství vnímal jako komplexní systém vztahů mezi individuální konstitucí, rodinnými a sociálními aspekty a tlaky, dostupností heren, peněžními ztrátami a s nimi spojenými finančními obtížemi, sociální izolací a rodinnými obtížemi. U každého typu, stejně jako v každém případě každého typu, mohou mít jiné faktory větší vliv než jiné.

Caster (Caster R., 1985) se domníval, že vývoj závislosti na hazardních hrách trvá 10–15 let. Identifikoval pět hlavních fází vývoje závislosti na hazardních hrách. Caster poznamenal, že „virus“ závislosti na hazardních hrách nepostihuje každého, kdo s ním přijde do styku. Jeho pozorování mu umožnila identifikovat určité rysy, jejichž přítomnost u potenciálního hráče ho činí náchylnějším k viru léčby. Mezi takové rysy patří nízké sebevědomí, intolerance k odmítnutí a nesouhlasu, impulzivita, vysoká úzkost nebo hluboká deprese, nízká tolerance ke zklamání a potřeba okamžitého uspokojení, pocit všemohoucnosti a sklon k magickému myšlení, aktivita, žízeň po aktivitě, vzrušení, stimulaci a riziku.

V posledních letech je značná pozornost věnována hernímu cyklu, který zahrnuje postupnou změnu určitých stavů („fází“) charakteristických pro patologického hráče. Pochopení dynamiky cyklu je důležité pro formování a řešení psychoterapeutických a farmakoterapeutických úkolů při práci s problémovými hráči. V. V. Zajcev a A. F. Šajdulina (200“) nabídli svou vizi vývoje fází a chování pacientů, které tvoří tzv. herní cyklus: fáze abstinence, fáze „automatických fantazií“, fáze zvyšujícího se emočního napětí, fáze rozhodnutí hrát, fáze potlačování učiněného rozhodnutí, fáze realizace učiněného rozhodnutí.

Jiní výzkumníci (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) stanovili určitý vzorec ve formování hazardního cyklu:

• období tísně bezprostředně po hře;
• období středně těžkých úzkostně-depresivních poruch;
• období subdepresivních poruch s převahou astenie nebo apatie;
• období úzkostných a dysforických poruch v kombinaci se subdepresí;
• období zúženého vědomí (herní trans) bezprostředně předcházející zhroucení.

Charakteristické vlastnosti patologických hráčů jsou určeny prevalencí hypertymických, excitačních a demonstračních charakterových rysů, které dosahují úrovně akcentace pouze u 14,3 %. Analýza psychologických obranných mechanismů odráží prevalenci obranných mechanismů, jako je popření, represe, projekce a regrese.

Při studiu psychologických charakteristik problémových hráčů většina výzkumníků poukazuje na ztrátu kontroly nad vlastním chováním hráče, a to platí pro všechny druhy hazardních her (od sázení až po výherní automaty). Australští výzkumníci identifikují tři podskupiny problémových hráčů:

• s poruchou chování;
• emocionálně nestabilní;
• asociální, náchylný k impulzivnímu chování.

[ 1 ]

Epidemiologie hazardních her

Hazardní hry jsou rozšířené po celém světě a mnoho zemí se zabývá hazardním byznysem, který přináší superzisky. Prevalence patologické závislosti na hazardních hrách ve světové populaci se pohybuje od 1,4 do 5 %.

Patologickým hráčstvím trpí přibližně 5 % pravidelných návštěvníků kasin. V průměru hraje hazardní hry 60 % populace v rozvinutých zemích a 1–1,5 % z nich může být závislých na hazardních hrách.

Klasifikace trestných činů registrovaných v hazardních podnicích je podle jednoho z členů bezpečnostního výboru Ruské asociace pro rozvoj hazardního podnikání (RARIB) následující: trestné činy související s pokusem o prodej padělaných bankovek v nominální hodnotě 100, 500 a 1000 rublů; krádež a zpronevěra finančních prostředků; chuligánství. Z různých mediálních zdrojů je také známo, že návštěvníci hazardních zařízení páchají závažnější trestné činy (žhářství, ničení výherních automatů, přestřelky s ostrahou a vraždy).

V zemích s rozvinutým hazardními hrami bylo komplexní řešení problémů patologického hráčství dovedeno na úroveň státní regulace:

• stát přijímá zákony, které určují činnosti herního průmyslu, a sleduje jejich provádění;
• Stát se zavazuje studovat epidemiologii, provádět komplexní opatření k prevenci závislosti na hazardních hrách a léčit a rehabilitovat osoby trpící závislostí na hazardních hrách;
• stát financuje preventivní, terapeutické a rehabilitační programy proti hazardu a optimalizuje činnost komerčních struktur herního průmyslu a veřejných organizací v této oblasti;
• závislost na hazardních hrách musí být posuzována jako vážný problém, který ohrožuje duševní zdraví občanů a vede k osobní a sociální nepřizpůsobivosti;

Herní průmysl se zase zavazuje financovat programy sociální ochrany obyvatelstva před negativními důsledky své činnosti, včetně prevence, léčby a rehabilitace závislých na hazardních hrách.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sociální portrét lidí se závislostí na hazardních hrách

Většina autorů uvádí, že se jedná převážně o mužské jedince, průměrný věk je 21-40 let, vzdělání - střední, nedokončené vyšší, vyšší (rozložení je přibližně stejné s určitou převahou středního vzdělání), většina v době průzkumu byla zaměstnána (42-68 %), byli ženatí (37,3-73,0 %). Rodinné vztahy jsou převážně konfliktní (v průměru 69,7 %), komorbidita s alkoholismem je 42,4 %. Je také třeba poznamenat, že většina výzkumníků u pacientů se závislostí na hazardních hrách zaznamenává vysoký podíl dědičnosti alkoholu, který je v průměru 41-52 %. Kromě toho sebevražedné sklony mezi pacienty tvoří 52 %. Protiprávní jednání - >50 %. Sociální portrét hráčů je doplněn výsledky psychologického vyšetření, které naznačují jejich emoční nestabilitu, sníženou schopnost sebekontroly a reflexe, asociální postoje, sklon k nadhodnoceným myšlenkám a zvýšenou aktivitu, která byla kombinována s převahou narcistických a hraničních osobnostních rysů.

Mnoho zahraničních autorů uvádí do značné míry shodnou sociální charakteristiku typického hráče (s výjimkou věku) (Caster a kol., 1985).

Příčiny závislosti na hazardních hrách

Navzdory značné rozmanitosti názorů věnovaných předpokladům, které přispívají k rozvoji závislosti na hazardních hrách, se ve většině případů upřednostňují biologické, psychologické, environmentální a sociální faktory.

Ze všech složek, které přispívají k rozvoji závislosti na hazardních hrách, je vliv prostředí relativně dominantní – 36 %. Velký je také vliv sociálních faktorů – 22 %. Je zřejmé, že stejně důležitou roli v rozvoji patologické závislosti na hazardních hrách hrají i další predisponující faktory, které se vzájemně potenciují.

V kontextu výše uvedeného je třeba poznamenat, že pacienti často hledají důvod a ospravedlnění svého „života ve hře“ a jeho těžkých důsledků ve vnějších „globálních“, zejména v sociálních a environmentálních faktorech, a nikoli v sobě samých. Ve skutečnosti v drtivé většině případů chtěli být úspěšnými a ekonomicky zajištěnými lidmi.

[ 6 ]

Klinické příznaky závislosti na hazardních hrách

Syndrom závislosti u hráčské závislosti je reprezentován patologickou (často neodolatelnou) touhou po hazardních hrách, kombinovanou s různou mírou projevů kognitivních, behaviorálních, emocionálních a somatických. Může zahrnovat některé příznaky pozorované u návykových poruch, které vznikají v důsledku zneužívání návykových látek (patologická touha, ztráta kontroly nad hazardem, AS, zvýšená tolerance ke hazardním hrám, prodloužená účast na hazardních hrách navzdory zjevným známkám škodlivých následků atd.).

[ 7 ], [ 8 ]

Syndrom patologického hráčství (herní pud, motivační koncept)

Projevuje se nekompromisní touhou zapojit se do hry bez ohledu na jakékoli překážky, ať už se jedná o rodinu, práci, společenské povinnosti, ekonomické problémy, politickou, profesní nebo kriminální činnost, somatická onemocnění vyžadující pozornost a léčbu. Ve struktuře patologické přitažlivosti ke hře, mimo abstinenční syndrom, u patologických hráčů dominují ideační poruchy, včetně obsedantních představ (fantazií) o vlastnostech hry, možností „povinné“ výhry, kombinací digitální, karetní nebo symbolické série, které přinášejí „bezpodmínečné“ vítězství a osobní triumf. Vzniká pocit sebevědomí ve výhru a víra ve své zvláštní vlastnosti, stav očekávání potěšení z nadcházející hry, iluze kontroly nad herní situací. Fantazie o hazardních hrách jsou často doprovázeny infantilními představami o povinném materiálním úspěchu, respektu získaném v případě výhry od lidí kolem sebe a zejména od dalších významných osob, kdy „všichni a především příbuzní pochopí“, že „ne nadarmo jsem hrál a věřil v úspěch“. Někdy na pozadí takového fantazírování pacienti slyší zvuky typické pro hazardní podniky - hluk hracích automatů, rulety, hudbu atd. Dochází k nevědomému ponoření se do tohoto stavu, které umožňuje člověku zapomenout, odvést pozornost od skutečných každodenních starostí a mnoha negativních problémů, které vytváří jak závislost na hazardních hrách (hlavně), tak i samotný život. Kromě primární patologické přitažlivosti k hazardu, která vzniká na pozadí abstinence od hazardních her a je považována za „spouštěcí mechanismus“ pro zhroucení a relapsy závislosti, má zásadní význam sekundární přitažlivost k hazardu. Vyskytuje se během procesu účasti ve hře a naznačuje významné snížení schopnosti pacienta přestat hrát, opustit herní trans a v důsledku toho ovládat své chování, a to i přes jasné známky škodlivých důsledků účasti ve hře.

Přítomnost abstinenčního syndromu neboli abstinenčního syndromu u hazardních her se jeví jako kontroverzní vzhledem k nedostatečnému ukončení užívání drog. I když tento typ závislosti zahrnuje také abstinenční příznaky/deprivaci ze hry. Zároveň abstinenční syndrom zahrnuje skupinu příznaků různé závažnosti a kombinací: emoční, behaviorální, nespavost, mírné vegetativní, somatické poruchy a rostoucí patologickou touhu po hře. U pacientů, kteří den předtím prohráli v jakékoli hře (velká většina), dominuje abstinenčnímu syndromu vnitřní prázdnota, lítost nad prohrou, sebeodsuzování, někdy sebevražedné myšlenky, prvky sebevražedného chování a agrese. Ve struktuře afektivních poruch převládají úzkost, subdeprese a deprese, dysforie, zvýšená podrážděnost, emoční inkontinence. Zpravidla se vyskytují poruchy spánku ve formě nespavosti, nepříjemných snů, scén s herním vedením, samotné hry atd. Mezi vegetativními poruchami se obvykle zaznamenává zvýšené pocení, tachypnoe, zarudnutí kůže v obličeji, ale i tachykardie, hypertenze, kardialgie, angina pectoris. Astenie, ztráta chuti k jídlu, srdeční a bolesti hlavy, snížený výkon a zájem o práci, odcizení od rodinných příslušníků. Na tomto pozadí, s odezněním afektivních, somatických a vegetativních poruch, se periodicky objevuje rostoucí obsedantní touha po „pomstě“, „získat zpět“, „dokazovat“, kterou postupně nahrazuje neodolatelná touha po hře. V akutním období abstinenčního syndromu se patologická touha po hazardních hrách projevuje především behaviorální složkou (přemýšlení o systému pro překonávání překážek, které brání uspokojení touhy, vyhýbání se lidem, kteří se hře staví proti, získávání peněz pomocí široké škály metod podvodu, krádeže, vydírání atd.). Délka trvání tohoto syndromu je od 12 hodin do 2 dnů. V případech výhry je stav pacientů zcela odlišný. Dobře spí, mají příjemné sny. Nálada je povznesená, prožívají pocit vítězství, nadřazenosti, dobromyslnosti, mají sklon utrácet peníze, dávat dárky, dělat si nerealistické plány, zejména o částečném splacení dluhů. Prožívají touhu po hazardních hrách, doufají v opakování úspěchu, hojně fantazírují o nadcházející hře a o tom, co udělají s velmi velkými částkami peněz, které určitě vyhrají, nastavují se na umírněnou a opatrnou hru, věří v opakované hazardní štěstí. Iluzorní představa o schopnosti ovládat herní situaci a schopnosti obrátit štěstí ve svůj prospěch se zesiluje.

Syndrom herního transu

Pohrouženost do hry, vášeň, neschopnost přestat hrát, i přes výrazné výhry nebo prohry. Nejčastěji hra trvá 4 až 14 hodin, vlastně dokud jsou finanční prostředky (peníze) k účasti ve hře. Hlavním cílem hráče je vyhrát, dobýt. Ten zůstává stejný i během dlouhého herního transu, ale ztrácí svůj původní jas a kontrast. Během hry se motivační důraz přesouvá z výhry na samotnou hru a postupně začíná převládat hazardní vášeň a přepětí, což vede k výrazným astenickým a cévním poruchám. Objevuje se hypertenze, tachykardie, kardialgie, oslabuje soustředění a paměť, snižuje se herní výkon a profesionalita. Hráči zcela zapomínají na racionální a behaviorální postoje. Vědomí se zužuje a ztrácí se adekvátní reakce na situaci, mizí schopnost kontrolovat průběh hry a plně využívat herní dovednosti. Mizí schopnost včas zastavit hru, vstát a opustit hernu. Pacient je ponořen do zvláštního stavu „zavěšení“ ve hře, kdy je nemožné hru samostatně přerušit a přátelé nebo příbuzní nejsou schopni hráče násilím vytáhnout z herny kvůli jeho zuřivému odporu. Vzhledem k této vlastnosti se mnoho hráčů obává dlouhého herního cyklu a přikládají mu velký význam. Na krátkou vzdálenost (2–3 hodiny), jak se domnívají, je zachována schopnost ovládat průběh hry a své jednání, a proto je vždy vysoká pravděpodobnost výhry. Na dlouhou vzdálenost (nad 3 až 14 hodin) se podle jejich názoru ztrácí mnoho herních nebo „bojových“ vlastností, což vede k nevyhnutelné prohře. Na dlouhou herní vzdálenost často nastává určitý kritický stav, kdy hlavní motiv hry – výhra – prakticky mizí, dominuje touha po rychlém ukončení hry s jakýmkoli výsledkem, i prohrou, a pak „můžete klidně odejít“ a odpočinout si (syndrom herního vyčerpání). Je třeba poznamenat, že pacienti ve stavu herního transu zapomínají na všechny osobní a sociální problémy, které jim způsobuje bolestivá závislost. Tvrdí, že „odpočívají“, relaxují a zotavují se z tvrdé práce a že na to údajně „mají právo“. Ve skutečnosti je to jeden z mýtů hráčů, který je mimochodem nejdůležitějším cílem psychoterapeutů.

Syndrom vítězství

Povznesená, někdy euforická nálada, nával energie, pocit nadřazenosti, radost z dosažení cíle. Tento stav je velkým potěšením („stojí za to pro to žít a hrát“, jak věří pacienti). Vítězství vytváří sebevědomí, sebevědomí a umožňuje fantazírovat o nejatraktivnějších směrech života, včetně dalšího úspěchu ve hře a získaného bohatství. Také se fixuje v paměti, což přispívá k poruchám a relapsům onemocnění.

V první fázi formování syndromu závislosti trvá výherní syndrom několik hodin až několik dní. Zároveň jsou pacienti v euforii, projevují extravaganci a dobromyslnost. Ve fázi výrazné hazardní patologie trvání výherního syndromu zpravidla nepřesahuje 4-10 hodin a, což je velmi charakteristické, má výrazně méně výraznou pozitivní afektivní složku.

Syndrom ztráty

Objevuje se během hry, bezprostředně po jejím skončení nebo se může odložit o jeden, méně často o dva dny. Pacienti, kteří během hry prohrávají a uvědomují si, že je stále menší šance na výhru zpět, pociťují rostoucí úzkost, zvýšenou podrážděnost, pocit hněvu, někdy litují, že začali hrát. Často chtějí hru ukončit, ale zastaví je vzrušení, neustálá naděje na výhru, vzpomínky na výhry a významné úspěchy utkvělé v paměti. Objevuje se agrese, periodická touha po pomstě, nalezení a potrestání viníků. V takovém stavu pacienti v některých případech prosí božské nebo ďábelské síly o pomoc, o lítost, v jiných - všechno proklínají a klejí. Často se křižují, čtou modlitby, pronášejí kouzla, hladí výherní automat nebo ho naopak poškozují a ničí.

Po skončení hry, kdy pacient opustí hernu, se syndrom prohry projevuje depresivní náladou, nezkrotností, zvýšenou podrážděností, hrubostí, někdy agresí a destruktivním jednáním, frustrací, sebevražednými myšlenkami. Spánek je narušen, úzkostné sny, chybí chuť k jídlu, časté jsou bolesti hlavy a srdce. Bolestivý stav je doprovázen sebeodsouzením, sebevražednými myšlenkami a sklony, dočasnou sebekritikou, sliby „už nikdy nebudu hrát“ (podobně jako sliby ve stavu abstinenčního syndromu u alkoholismu - „už nikdy nebudu pít“). Může trvat od 12 hodin do 2 dnů, postupně slábne a je nahrazen stále rostoucí touhou hrát.

Tolerance ke hře a její dynamice

V procesu vzniku závislosti na hazardních hrách se u pacientů výrazně zvyšuje tolerance k dlouhodobé účasti ve hře. Pokud tedy v počáteční fázi závislosti pacienti tráví v herně 1,5–3,5 hodiny, pak později, když se objeví známky dekompenzace, jsou schopni strávit hraním 10–24 hodin. V podstatě dokud jsou peníze a herna je otevřená. Zároveň v kategorii pacientů starších 50 let tolerance k hazardním hrám klesá a pacienti se kvůli rychlému vyčerpání fyzicky nemohou účastnit hry déle než 4–5 hodin.

Syndrom změny osobnosti

Velmi rychle (6-12 měsíců) během formování závislosti na hazardních hrách se na pozadí syndromu závislosti na hazardních hrách různého stupně závažnosti objevují známky negativních poruch osobnosti, chování, emocí a intelektuálně-mnestických poruch. Jsou to lhaní, nezodpovědnost, konfliktnost, porušování pracovní kázně, dočasná nebo přetrvávající lhostejnost k práci (časté změny zaměstnání) v rodině, snížený výkon, kriminalita (krádeže, podvody, padělání atd.), osamělost. Kromě emočního zhrubnutí je zaznamenán výrazný pokles náročnosti na vzhled, osobní hygienu, nepořádek atd. Afektivní poruchy se projevují neustálou úzkostí, subdepresí, depresí, dysforií. Charakteristické jsou sebevražedné myšlenky a sklony. Zužuje se okruh zájmů, ztrácejí se dlouhodobé vazby s přáteli. Postupně se zhoršuje paměť, výkonnost a také schopnost tvůrčí činnosti.

Lidé trpící závislostí na hazardních hrách se stávají citlivými, vznětlivými, hrubými, „nudnými“, sexuálně slabými, sobeckými, kladou nepřiměřené požadavky, nechtějí si kupovat věci a jídlo nezbytné pro rodinu, šetří na všem, aby si ušetřili peníze na hru.

Osobní degradace a sociální nepřizpůsobivost nejen bránily pacientům v účasti na hazardních hrách, ale také přispívaly k progresi a stabilizaci onemocnění.

Závislost na hazardních hrách a související patologie

Závislí na hazardních hrách mají 3krát vyšší pravděpodobnost výskytu symptomů deprese, schizofrenie a alkoholismu. U nehráčů je u nich 6krát vyšší pravděpodobnost výskytu symptomů antisociální poruchy osobnosti. V MKN-10 je antisociální porucha osobnosti klasifikována jako antisociální porucha osobnosti. Při přítomnosti obou diagnóz se antisociální porucha osobnosti objevuje dříve, v průměru o 11,4 let. Alkoholismus ve většině případů předchází nástupu závislosti na hazardních hrách v průměru o 2 roky, drogová závislost o 1–1,5 roku. Studie 4 499 párů dvojčat také ukázala přímou souvislost mezi různými poruchami v dětství, následným nástupem antisociální poruchy osobnosti a nástupem závislosti na hazardních hrách. Bylo zjištěno, že genetická predispozice, alespoň částečně, určuje popsanou komorbiditu. Dědičná zátěž alkoholismem byla zjištěna u 41,4 % pacientů se závislostí na hazardních hrách, drogovou závislostí u 2,7 %, duševním onemocněním u 37,4 %. Podle výzkumných dat mělo 36 % vyšetřovaných pacientů se závislostí na hazardních hrách problémy s alkoholem, byli léčeni pro alkoholismus, více než polovina pacientů (53,6 %) měla dědičnou zátěž alkoholismu.

U pacientů se schizofrenií jsou klinické projevy syndromu patologické přitažlivosti významně modifikovány. Podle O.Ž. Buzika (2007) se u pacientů se schizofrenií v kombinaci s patologickým hráčstvím syndrom patologické přitažlivosti k hazardním hrám projevuje s menší intenzitou než u pacientů se závislostí pouze na hazardních hrách a u pacientů se závislostí na hazardních hrách v kombinaci se závislostí na alkoholu nebo drogách. Ideové, afektivní a behaviorální složky syndromu patologické přitažlivosti byly také „méně živé a výrazné“.

Patologičtí hráči mohou trpět přejídáním a mají sklony k užívání různých látek a drog ve velkých dávkách, 30 % má kompulzivní sexuální poruchy, 25 % má závislost na nakupování. Obsedantně-kompulzivní poruchy jsou zjištěny u nejméně 50 % hráčů, deprese je diagnostikována u 43 %, bipolární afektivní poruchy u 7 % a schizofrenie u 5 %. Tyto statistiky naznačují, že obsedantně-kompulzivní a emoční poruchy (deprese, afektivní patologie) hrají hlavní roli při formování patologického hráčství.

Fáze závislosti na hazardních hrách

Vývoj klinických projevů závislosti na hazardních hrách prochází třemi vzájemně propojenými fázemi: kompenzací, subkompenzací, dekompenzací. Liší se od sebe závažností kvalitativních projevů syndromických poruch, stejně jako závažností jejich projevu. Závažné poruchy jsou přirozeně jasně viditelné ve druhé a třetí fázi onemocnění, kdy dochází k „herní“ degradaci, včetně osobní a sociální složky.

Fáze kompenzace

Ve fázi kompenzace se formuje syndrom patologické přitažlivosti k hazardu, v jehož struktuře zpočátku převládá ideová složka, krystalizují se „šílené a vášnivé myšlenky“ a „tuchy“ nevyhnutelné výhry. Jak napsal F. Dostojevskij, dochází k „sebeotravě vlastní fantazií“, která se mnohokrát opakuje a spolehlivě se fixuje ve vědomí, mění se ve světonázorový koncept, někdy v „sladkou“ tvůrčí činnost, a v důsledku toho produkuje stále rostoucí „žízeň po riziku“. Hazardní hry a prohry jsou pouze jakousi platbou za ponoření se do světa tvůrčích fantazií a imaginárních výher, za iluzi holistického „já“, chráněný pocit osamělosti, viny, studu, strachu, dočasného nebo někdy úplného selhání, za vymanění se ze stavu deprivace a sklíčenosti během hry a herního transu. Za to vše jsou závislí pacienti připraveni platit „velké peníze“ a platit penězi, drahým majetkem, auty, letními domy, byty, sociální stabilitou a rodinnou pohodou, vlastním životem.

V této fázi závislosti na hazardních hrách dochází ke zvýšení herní tolerance, zaznamenává se radostný pocit ze samotné hry, fetišizují se herní atributy, formuje se mýtus o hazardních hrách, objevují se první známky osobních deviací morálního a etického spektra. Ve fázi kompenzace si pacienti udržují práci, rodiny, věří, že „všechno se nějak vyřeší“, a to i přes dluhy a problémy, které se objevily. Schopnost spontánních remisí je zachována. Sociální ztráty začínají vytvářet vážné problémy a způsobovat úzkost. Rychlý vstup do fáze formování onemocnění je dán biologickou a psychickou predispozicí k herní závislosti. Její průměrná délka trvání je od 6 měsíců do 2 let.

[ 9 ]

Fáze subkompenzace

Ve fázi subkompenzace (stabilizace onemocnění) se tvoří syndromy jako abstinenční příznaky, hráčský trans, výhra, prohra, osobní degradace a sociální maladaptace. Složky hráčského syndromu z abstinence - duševní, vegetativní a somatické poruchy - se projevují charakteristickými a snadno rozpoznatelnými příznaky. Tolerance k hazardním hrám je vysoká a stabilní. Pacienti mohou hrát 5-20 hodin denně. Sekundární touha po hazardních hrách je silně vyjádřena. Spontánní remise, během kterých pacienti vedou spořádaný životní styl a pracují, jsou pozorovány jen zřídka. Tyto "světlé intervaly" snadno nahrazují dlouhé epizody hazardu. Výhra přináší pocit sebevědomí, síly a všemohoucnosti. Pacienti přeceňují kognitivní schopnosti a intuitivní vlastnosti, schopnost "předvídat" výsledek. Postoj k neustálým neúspěchům je frivolní a nekritický. Zoufale se snaží získat zpět prohrané peníze a často sázejí velké částky. Systematické neúspěchy ve hře vedou k významné změně chování, která je doprovázena stále častějšími případy klamání příbuzných, přátel a zaměstnavatelů. V hráčském transu pacienti nacházejí spásu před zklamáními a špatnou náladou. Spánek je narušený, většina snů se stává znepokojivou a nepříjemnou. Rodinné vztahy jsou na pokraji kolapsu nebo již byly narušeny. Pacienti hledají východisko ve velkých výhrách a velkém štěstí. Konečně přijde den, kdy jsou vyčerpány všechny možné legální finanční zdroje a dochází k „selhání systému“. Právě v této fázi se poprvé objevují myšlenky na sebevraždu a touha schovat se před všemi (před rodinou, přáteli, věřiteli). Někteří hráči vstupují do fáze, kdy se vzdávají boje o velkou výhru, snižuje se tolerance k hazardu a nastupuje zklamání. Právě v tomto stavu pod tlakem blízkých příbuzných hráči souhlasí s léčbou. Délka této fáze je 3–6 let.

Fáze dekompenzace

Tato fáze odpovídá druhé a třetí fázi syndromu závislosti na hazardních hrách. Slábne ideová složka syndromu přitažlivosti a pocit „důvěry“ ve vlastní výhry. Výrazně se snižuje kritika zjevných známek nebezpečných důsledků závislosti na hazardních hrách. V úvahách pacientů se objevuje malý seznam skutečně závažných motivů pro abstinenci, které jim zpravidla nebrání v účasti na hazardních hrách. Pacienti zaznamenávají výrazný morální a etický pokles a emoční zhrubnutí. Často se projevují sebevražedné tendence. Projevují se afektivní poruchy s převahou deprese. Snižuje se sexuální zájem a sexuální touha. Rozpadají se rodiny, vznikají problémy s prací (nejčastěji se ztrátou zaměstnání) a s orgány činnými v trestním řízení. Somatický stav je charakterizován exacerbací kardiovaskulárních onemocnění (arteriální hypertenze, angina pectoris atd.), onemocnění trávicího systému atd.

Délka formování této fáze je od 7 do 15 let.

Diagnóza patologické závislosti na hazardních hrách

Patologické hráčství je diskutováno v kapitole o poruchách osobnosti a chování dospělých pod nadpisem F6O–F69 Poruchy návyků a impulzů dle MKN-10. Patologické hráčství (F63.0) se skládá z častých, opakovaných epizod hazardu, které dominují životu subjektu a vedou k poklesu sociálních, profesních, materiálních a rodinných hodnot. Pacienti mohou riskovat svou práci, půjčovat si velké částky a porušovat zákon, aby získali peníze nebo se vyhnuli splácení dluhů. Popisují silnou touhu po hazardních hrách, kterou je obtížné ovládat, stejně jako obsedantní myšlenky a obrazy hazardního hry a okolností, které ji doprovázejí. Tyto obsedantní představy a obrazy se obvykle zesilují v době, kdy jsou v jejich životě stresové situace. Tato porucha se také nazývá kompulzivní hráčství, ale tento termín je kontroverzní, protože toto chování není kompulzivní povahy ani kvůli spojení těchto poruch s obsedantně-kompulzivní neurózou.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostické pokyny

Hlavním příznakem je neustále se opakující zapojení do hazardních her, které pokračuje a často se prohlubuje navzdory sociálním důsledkům, jako je zbídačení, narušení rodinných vztahů a zničení osobního života.

[ 12 ]

Diferenciální diagnostika

Patologické hráčství je třeba odlišovat od:

• sklony k hazardním hrám a sázení (Z72.6):
• časté hazardní hry pro potěšení nebo peníze; tito lidé obvykle potlačují svou touhu, když čelí velkým ztrátám nebo jiným nepříznivým důsledkům hazardu;
• nadměrné hazardní hraní u manických pacientů (F30); hazardní hraní u sociopatických osobností (F60.2*); tito lidé vykazují rozšířenější a přetrvávající poruchu sociálního chování, která se projevuje agresivním chováním, jímž projevují svou lhostejnost k blahu a pocitům druhých.

Patologické hráčství zahrnuje také:

• obsedantní touha po hazardních hrách;
• Kompulzivní hráčství. Fáze hráčské závislosti a rehabilitační potenciál u patologického hráčství

Základem závislosti na hazardních hrách (patologické hráčství, ludomanie) je patologická touha po hazardních hrách, která patří do oblasti duševní patologie. Stejně jako jiná duševní onemocnění je tedy i závislost na hazardních hrách charakterizována sledem výskytu klinických syndromů onemocnění, jejich dynamikou a stadiem, které společně odrážejí evoluční vývoj patologie. Závažnost porážky závislosti na hazardních hrách je určena silou a dynamikou touhy po hře, ztrátou kontroly, tolerancí, závažností abstinenčního syndromu a stupněm osobní a sociální degradace. Právě rozdíly v závažnosti a stabilitě syndromů závislosti na hazardních hrách tvoří podstatu jednotlivých stádií onemocnění, která zase do značné míry určují úroveň rehabilitačního potenciálu pacientů se závislostí na hazardních hrách.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rehabilitační potenciál pro patologické hráčství

V posledních letech je značná pozornost věnována osobnímu potenciálu pacientů s návykovými poruchami, a zejména rehabilitačnímu potenciálu, který určuje charakteristiky vzniku závislosti a zotavení se z ní. Diagnostika rehabilitačního potenciálu je založena na poměru objektivních údajů o dědičnosti, predispozici, zdravotním stavu, typu, závažnosti a důsledcích onemocnění, charakteristikách osobního (duchovního) vývoje a sociálním postavení pacientů. Byly stanoveny úrovně rehabilitačního potenciálu pacientů se závislostí na hazardních hrách (koncept T. N. Dudka). Pacienti se střední a nízkou úrovní rehabilitačního potenciálu vyhledávají lékařskou pomoc převážně, podíl pacientů s vysokou úrovní rehabilitačního potenciálu nepřesahuje 10 %. Hlavní složky úrovní rehabilitačního potenciálu pacientů se závislostí na hazardních hrách mají přirozeně svou určitou relativitu. Jsou zaznamenány významné výkyvy v diagnostických znakech, které jsou vlastní každému ze čtyř bloků charakterizujících vysokou, střední nebo nízkou úroveň rehabilitačního potenciálu.

V případě monogamie (při absenci komorbidity) má každá úroveň rehabilitačního potenciálu nejčastěji následující rysy:

Vysoký rehabilitační potenciál

Predispozice. Nízký podíl dědičné zátěže duševních a drogově podmíněných onemocnění (až 10-15 %). Duševní a fyzický vývoj je většinou v normálních mezích, výchovné prostředí je příznivé.

Klinický obraz. Stádium kompenzace a výskyt prvních známek subkompenzace; počáteční (první) stádium syndromu závislosti na hazardních hrách, vysoká tolerance k hazardu a dokonce i jeho nárůst; nízká intenzita abstinenčního syndromu z hazardních her. Mezery mezi epizodami hazardu, zejména po další prohře, mohou dosáhnout několika měsíců. Vysoká úroveň rehabilitačního potenciálu je charakterizována povinnou přítomností spontánních remisí, včetně dlouhodobých remisí po prohře a dokonce i výhře. Krystalizuje se fetišizace hráčských atributů, iluze kontroly nad herní situací. Zvyšuje se sekundární přitažlivost k hazardu. Postupně se zapojuje do studia „teorie her“. Převládá abstinence od zneužívání alkoholu. Délka trvání syndromu závislosti je 1–3 roky.

Změny osobnosti. Morální a etické odchylky ve formě „malicherných“ lží, porušování povinností, odpovědnosti, epizod půjčování peněz na hazardní hry, vracení peněz, ale ne vždy včas. První epizody krádeží v rodině. Určitý pokles kritiky, lehkovážný přístup k faktům o důsledcích závislosti, úzkostné myšlenky na změněné chování. Po práci není chuť se vracet domů kvůli „nudné atmosféře rodinné existence“. Příznaky afektivních poruch neurotické řady se projevují ve formě inkontinence, konfliktů, středně výrazných úzkostně-depresivních poruch.

Sociální důsledky. Výskyt prvních známek sociální maladaptace, včetně zhoršení rodinných vztahů, drobných konfliktů v práci nebo ve škole v důsledku snížené odpovědnosti; určité zúžení okruhu zájmů; zkrácení času na obvyklé volnočasové aktivity (rodina, sport, tělesná výchova, umění, turistika).

U pacientů s vysokou úrovní rehabilitačního potenciálu jsou zaznamenány všechny charakteristické znaky závislosti na hazardních hrách, včetně nejen výskytu klinicky definovaných symptomů poruch chuti, ale také mírných morálních a etických změn, afektivních poruch a poklesu kritiky negativních projevů závislosti na hazardních hrách.

Průměrná úroveň rehabilitačního potenciálu

Predispozice. Průměrný podíl dědičné zátěže duševních a drogově závislých chorob (20-25 %); výchova v neúplné rodině, často s nerovnoměrnými nebo konfliktními vztahy mezi členy rodiny. Často deviantní chování a s ním spojená nerovnoměrná studijní výkonnost ve škole, nekonzistentnost koníčků. Zvýšená sugestibilita.

Klinický obraz. Subkompenzační stádium. Střední (druhé) stádium syndromu hráčské závislosti; trvale vysoká tolerance k hazardu; závažnost hráčské AS a post-abstinenčních poruch. Vyjádřena sekundární přitažlivost po zahájení hry, pacient není schopen hru po zahájení přerušit. Stabilita vytvořené ideologie účasti na hazardních hrách, „silný systém“ ochrany vlastních přesvědčení. Iluze kontroly nad hrou. Lehkomyslný postoj ke zneužívání alkoholu a jiných psychoaktivních látek. Délka trvání syndromu závislosti je nejméně tři roky.

Změny osobnosti. Neustálé konfliktní vztahy s rodiči a rodinou; pokles morálních a etických kvalit: krádeže peněz nejen z rodiny, ale i z práce, podvody, chuligánství, rostoucí dluhy. Snížená sexuální touha a potence, vyhýbání se setkáním s manželem/manželkou.

Prudký pokles kritiky faktů osobního a sociálního kolapsu. Periodicky rostoucí touha pracovat intenzivně a hodně, zejména pod hrozbou propuštění. Vyjádřené afektivní poruchy ve formě psychogenní deprese, poruch spánku, sebevražedných tendencí (zejména myšlenky a demonstrativní hrozby spácháním sebevraždy).

Sociální důsledky. Rodinná a sociální nepřizpůsobivost. Negativní dynamika rodinných vztahů; opuštění rodiny, hrozba rozvodu nebo rozvod. Konflikty v práci nebo ve škole. Soudní stíhání. Časté propouštění z práce. Zúžení okruhu zájmů.

Nízký rehabilitační potenciál

Predispozice. Vysoký podíl dědičné zátěže duševních a drogově podmíněných onemocnění (více než 30 %). Vyrůstání v neúplné rodině, destruktivní vztahy mezi členy rodiny, zneužívání alkoholu jedním nebo dvěma členy rodiny, neurotický vývoj, osobnostní odchylky, nerovnoměrný studijní prospěch ve škole, nekonzistentnost koníčků, vášeň pro hazardní hry.

Příznaky. Fáze dekompenzace. Druhá nebo třetí fáze syndromu závislosti na hazardních hrách; stabilní nebo mírně snížená tolerance k hazardním hrám; závažnost abstinenčního syndromu po hazardních hrách a post-abstinenčních poruch. Spontánní remise se téměř nikdy nepozorují, často jsou způsobeny vnějšími motivátory - nemocí, nedostatkem peněz, vězením. Účast nebo neúčast ve hře závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti peněz. Je zaznamenáno určité zklamání z fetišizace herních atributů a kontroly herní situace. Intenzita euforické složky herního transu a syndromu výhry se snižuje, syndrom prohry do značné míry ztrácí svou inherentní jasnou negativně zabarvenou emocionalitu a bolestivou lítost. Prohra je vnímána jako něco obyčejného, existuje jen slabá naděje - "možná budu mít příště štěstí". Ideologie účasti na hazardních hrách a "vytrvalý systém" ochrany vlastních přesvědčení přetrvávají, ale když jsou prezentovány, lze vysledovat nejistotu a pesimismus. Velmi často pacienti zneužívají alkohol a jiné psychoaktivní látky. Délka syndromu závislosti není kratší než 5 let. Změny osobnosti. Konfliktní vztahy s rodiči a rodinou. Výrazný pokles morálních a etických kvalit: krádeže, podvody, chuligánství, rostoucí dluhy a absence jakékoli touhy je splatit. Snížená sexuální touha a sexuální potence. Výrazný pokles kritiky nemoci, odcizení faktů osobního a sociálního kolapsu. Lhostejnost k rodině. Přetrvávající afektivní poruchy ve formě dysforie, deprese, poruch spánku, sebevražedných tendencí. Projevování sebevražedných myšlenek a pokusy o sebevraždu.

Sociální důsledky. Výrazná rodinná a sociální nepřizpůsobivost. Neustálé zhoršování rodinných vztahů, opuštění rodiny, hrozba rozvodu nebo rozvodu. Konflikty v práci nebo ve škole. Soudní stíhání. Systematická nezaměstnanost nebo práce s nižší kvalifikační úrovní. Pacient je k práci lhostejný, sleduje především cíl „nějak si vydělat peníze“. Úzký okruh sociálních zájmů.

Diferenciace pacientů podle úrovně rehabilitačního potenciálu nám umožňuje předvídat vyhlídky léčby, vytvářet a implementovat nejoptimálnější programy léčebného a rehabilitačního procesu pro pacienty a psychokorekční programy pro jejich příbuzné.

Léčba závislosti na hazardních hrách a rehabilitace pacientů se závislostí na hazardních hrách

Pozorování ukázala, že souhlas a následně vnější i vnitřní motivace hráčů závislých na hazardních hrách k léčbě a rehabilitaci jsou určeny následujícími hlavními faktory:

• výrazné zhoršení rodinného (rodinné konflikty, hrozba rozvodu nebo rozvodu) a společenského postavení (problémy v práci, hrozba propuštění nebo výpovědi, dluhy), doprovázené pocity viny, pocity osobního a sociálního kolapsu;
• psychologický tlak ze strany rodinných příslušníků, bezprostředního okolí či společnosti v důsledku neřešitelnosti dlouhodobých psychotraumatických problémů a narůstajících důsledků maladaptace;
• vznik subjektivně vnímatelných bolestivých známek zhoršujícího se duševního zdraví - neurotických a depresivních poruch, ale i sebevražedných tendencí způsobených závislostí na hazardních hrách.

Léčba a rehabilitace patologických hráčů začíná prvním kontaktem mezi pacientem a lékařem, kdy je položen základ pro následné vytváření a upevňování vztahů v podobě dohody a společného plánu překonání závislosti a uzdravení.

Většina odborníků se domnívá, že při poskytování léčebné a rehabilitační péče pacientům se závislostí na hazardních hrách by měl být používán systémový přístup, založený na principech komplexnosti, multidisciplinárnosti, kontinuity období a stádií a dlouhodobosti. Princip komplexnosti předpokládá jednotu lékařských, psychologických, psychoterapeutických a sociálních metod rehabilitace pacientů, včetně vyšetření, diagnostiky, farmakoterapie, psychoterapie a socioterapie. Princip multidisciplinárnosti je založen na využití týmového přístupu k práci, který kombinuje úsilí a zkušenosti psychiatra-narkologa, klinického psychologa, psychoterapeuta, sociálního pracovníka a dalších specialistů v oblasti diagnostiky a rehabilitace. Princip kontinuity je založen na třech obdobích: předrehabilitační, samotná rehabilitace a preventivní. První zahrnuje využití diagnostických technologií, léčbu akutních a subakutních stavů způsobených závislostí na hazardních hrách (léčba hráčské AS, post-abstinenčních poruch, potlačení patologické touhy po hazardních hrách, motivace k účasti v rehabilitačních programech). Jeho délka trvání je obvykle 2–4 týdny. Samotné rehabilitační období zahrnuje celou řadu lékařských, psychoterapeutických a sociálních opatření zaměřených na obnovení duševního zdraví, potlačení touhy po hazardních hrách, normalizaci rodinných vztahů a sociálního statusu. Řešení problémů obvykle trvá 9 až 12 měsíců. Preventivní období je zaměřeno na prevenci relapsů onemocnění, zahrnuje lékovou a psychoterapeutickou podporu a optimalizaci sociálních postojů pacienta. Jeho délka není kratší než jeden rok.

Podmínky pro provádění léčebné a rehabilitační péče: ambulantní, polonemocniční (denní stacionář) a nemocniční. Volba konkrétních podmínek je dána úrovní rehabilitačního potenciálu, závažností patologického hráčství, jeho komorbiditou s jinými duševními onemocněními a sociálním statusem pacientů. Častěji se léčba a rehabilitace provádí ambulantně, v některých případech v nemocnicích.

Hlavní indikace pro léčbu pacientů se závislostí na hazardních hrách v nemocničním prostředí zahrnují:

• závažné projevy abstinenčního syndromu z hazardních her, včetně nekontrolovatelné, nezvladatelné touhy po hazardních hrách a objektivně potvrzených každodenních nebo velmi častých návštěv hazardních zařízení, doprovázené zneužíváním alkoholu;
• výrazná afektivní patologie, včetně deprese a dysforie;
• kombinace se závislostí na psychoaktivních látkách a psychopatií ve stádiu dekompenzace;
• kombinace s endogenními duševními onemocněními v akutním stádiu;
• výrazné sebevražedné riziko, včetně sebevražedných prohlášení a sklonů k jejich provedení;
• obtížné rodinné vztahy, projevující se stupňující se nepřátelstvím a hrozbou rozpadu rodiny.

Celková délka léčby a rehabilitační péče je s přihlédnutím k progradovatelné povaze onemocnění určena stabilizací terapeutických remisí a sociální adaptací pacientů, měla by však být nejméně 2 roky.

Je třeba poznamenat, že v současné době neexistuje specifická psychofarmakologická a psychoterapeutická léčba závislosti na hazardních hrách a souvisejících poruch. Neexistují žádné standardy pro léčbu drogové závislosti. Léčba drogovou závislostí by měla být kombinována s různými typy psychoterapie. Léky se vybírají na základě shodnosti nebo podobnosti některých duševních poruch u patologického hráčství a dobře známých psychopatologických stavů.

Psychoterapie

Průvodce léčbou problémového hráčství z roku 2004 vydaný Ministerstvem zdravotnictví státu Massachusetts uvádí čtyři možnosti psychoterapeutické a terapeutické intervence:

• minimalizace škodlivých důsledků hry pro hráče a jeho mikrospolečenství (rodinu, přátele, kolegy);
• snížení rizika v situacích přímo souvisejících s penězi;
• schopnost zvládat úzkost, deprese, osamělost, stres prostřednictvím zvládnutí nových forem chování;
• uspokojování potřeby zábavy a komunikace prostřednictvím méně destruktivní a vyváženější formy trávení volného času.

Výzkumníci z Lavalské univerzity v Quebecu (Hnjod a kol. 1994; Sylvain a kol. 1997) vytvořili léčebný model, rovněž založený na kognitivně-behaviorální terapii, který zahrnuje čtyři složky:

• korekce logických zkreslení souvisejících s hazardními hrami (kognitivní restrukturalizace);
• výběr řešení (přesná definice problému, shromáždění potřebných informací, návrhy různých možností se studií důsledků, seznam výhod a nevýhod každé možnosti, implementace a vyhodnocení přijatého rozhodnutí);
• výuka sociálních dovedností (komunikace, kvantitativní myšlení), stejně jako zvládání emocí a učení se odmítat; relaxace spolu s fyzickou aktivitou a meditací; prvky symbolického dramatu);
• nácvik dovedností v prevenci relapsu - behaviorální terapie, včetně technik hyposenzibilizace a averze.

U lidí s mírným stupněm závislosti na hazardních hrách se jako „rychlá“ možnost léčby používá psychodynamická psychoterapie. Předpokládá se, že hazardní hry jsou náhradou za neuspokojenou potřebu, která by měla být identifikována a realizována.

Mezi další psychoterapeutické techniky patří desenzibilizace očními pohyby (Henry, 1996), akupunktura, hypnóza, meditace, biofeedback, cvičení ve volném čase a 12krokový program organizace Gamblers Anonymous.

12krokový program

Podle řady výzkumníků (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003) je jednou z cest sebezdokonalování, změny postojů k hazardním hrám a rozvoje osobní odpovědnosti za aktivní odpor k patologické závislosti ideologie skupiny anonymních hráčů s dobře strukturovaným a pečlivě propracovaným „12krokovým“ programem. Osvědčená víra, že si lidé s podobnými problémy mohou navzájem pomáhat a být pro sebe příkladem, je základním koncepčním principem programu anonymních hráčů. Jediným požadavkem pro členství je touha přestat s hazardem a navštěvovat skupiny anonymních hráčů. První společnosti anonymních hráčů byly vzpomínány v USA v roce 1957. V současné době fungují v mnoha zemích, včetně Ruska (Moskva, Petrohrad atd.).

Předpokládá se, že přibližně 70–90 % členů skupiny Anonymních hráčů ukončí léčbu na začátku léčby a pouze 10 % se stane aktivními členy. Z nich pouze 10 % zažije remisi trvající jeden rok nebo déle (Brown, 1985).

Rodinná psychoterapie. Rodinná psychoterapie je povinnou součástí komplexního přístupu k léčbě a rehabilitaci pacientů se závislostí na hazardních hrách. AF Shaidulina (2007) popisuje čtyři stereotypy rodinných reakcí („popírání“, „aktivní jednání“, „izolace“, „adekvátní reakce“), se kterými se setkáváme v procesu práce s pacienty a jejich rodinami. Změnou chování členů rodiny bylo možné postupně změnit chování hráče. Pacienti získali nové behaviorální dovednosti, zvýšily se jejich motivy k účasti v léčebném a rehabilitačním procesu a ke změně vlastního života.

Vědecko-výzkumné centrum narkologie (Rehabilitační ústav) vypracovalo koncept rehabilitačního potenciálu, na jehož základě se určuje strategie a taktika léčebné a rehabilitační práce (Dudko TN). V závislosti na úrovni rehabilitačního potenciálu se využívají různé možnosti komplexních přístupů a zvažuje se i otázka délky léčebného a rehabilitačního procesu. Ve všech případech je strategie a taktika léčebné a rehabilitační péče založena na systémovém přístupu, včetně využití principů a technologií pro zotavení pacientů s návykovými poruchami.

Léčba závislosti na hazardních hrách

Používají se neuroleptika, trankvilizéry, antikonvulziva, antidepresiva, neurometabolické látky a blokátory opiátových receptorů.

V předrehabilitačním období (hlavně terapeutickém) se u abstinenčních poruch u patologických hráčů používá především psychofarmakoterapie. Doporučuje se kombinace jednoho ze stimulačních antidepresiv (Prozac v dávce až 60 mg denně, Paroxetin (Paxil) v dávce až 40 mg denně, Wellbutrin v dávce 225-450 mg denně, Amineptin (Survector) v dávce 100-500 mg denně) se sedativy (Amitriptylin ve středních dávkách), stejně jako s neuroleptiky (Stelazin, Klozapin, Chlorprothixen). Úspěšně se používá kombinace klomipraminu s poměrně vysokými dávkami neuroleptik: Perfenazin (Etaperazin) v dávce až 60 mg, Stelazin v dávce až 30 mg, Klozapin (Leponex) v dávce až 75 mg. Výběr léků je určen povahou depresivního afektu. Při výskytu melancholie je tedy nejvýhodnější kombinací klomipramin (anafranil). V případě úzkosti je vhodné kombinovat amitriptylin s klozapinem (leponex) a fenazepamem. Ze serotonergních antidepresiv se pozitivního účinku dosahuje předepsáním fluvoxaminu (fevarin). Kromě toho se sklonem k úzkostně-fobickým reakcím byly použity benzodiazepinové trankvilizéry. Vzhledem k údajům o negativním vlivu trankvilizérů na kognitivní funkce jsou výhodnější léky s minimálními myorelaxačními a sedativními účinky: tranxen do 30 mg, alprazolam (xanax) v dávce do 1,5 mg, lexomil v dávce do 12 mg denně.

Naltrexon hraje významnou roli v terapii závislosti na hazardních hrách. V. V. Khaikov (2007) se domnívá, že přední místo v sebehodnocení hráčských závislých, kteří užívali naltrexon, zaujímaly:

• snížení jasu zážitků z herního transu, až po téměř úplné vyrovnání emocionální složky hry;
• výrazné oslabení fixace na zvěř se schopností pozorovat okolí, hodnotit situaci, reagovat na volání atd.;
• možnost zastavení hry před katastrofální prohrou;
• výskyt „herní únavy“, „ztráty zájmu“, která buď dříve nebyla typická, nebo se vyskytla mnohem později (2krát a vícekrát).

Léčbu naltrexonem lze provádět od abstinenčního a postabstinenčního období, dávkování je 50-100 mg denně, délka léčby je 2-16 týdnů. U pacientů užívajících naltrexon poměrně rychle klesá touha po hazardních hrách a úzkost a zlepšuje se nálada. Při neoprávněném snížení dávky nebo vysazení naltrexonu se touha zvyšuje.

Léčba a rehabilitace pacientů s vysokým rehabilitačním potenciálem se obvykle provádí ambulantně. Z psychoterapeutických metod se upřednostňuje racionální psychoterapie, autogenní trénink, neurolingvistické programování, terapie zaměřená na tělo, vedení deníků a plnění domácích úkolů. Důležité místo zaujímá metoda transakční analýzy, která se provádí nejen s pacientem, ale i s členy rodiny. Pacienti s vysokým rehabilitačním potenciálem často odmítají skupinová sezení, včetně návštěv skupin anonymních hráčů, ale ochotně souhlasí s individuální prací a užíváním léků. Léčba drogovou závislostí je symptomatická, neintenzivní a krátkodobá. Průběh léčby naltrexonem je nejméně tři měsíce.

Pacienti s průměrnou úrovní rehabilitačního potenciálu vyžadují další a delší léčbu. Většinou se jedná o osoby s komorbidními formami závislosti. Ale i když se jedná o pacienty s monozávislostí, pak je v první řadě nutné použít metodu racionální psychoterapie. Kromě motivace k léčbě zahrnuje důkladné studium hymitomů a syndromů onemocnění, zdravotních a sociálních důsledků závislosti na hazardních hrách. Léčba drogovou závislostí je předepisována dlouhodobě. K výše uvedeným psychoterapeutickým metodám lze přidat hypnotická sezení (po stanovení stupně hypnotizovatelnosti a nastavení pacienta na tento typ psychoterapie). Pacientům se doporučuje účast v anonymních skupinách hráčů. Rodinná terapie je ve všech případech nutností. Naltrexon se předepisuje v kúrách po dvou až třech měsících s přestávkami až dvou týdnů, během nichž je nutné studovat dynamiku duševního stavu a přístupu ke hře. Při stabilní remisi se v léčbě naltrexonem pokračuje po dobu 6-9 měsíců. V preventivním rehabilitačním období se v případech zhoršení chutí doporučují malé dávky antikonvulziv (karbamazepin v dávce 50-150 mg denně), v případě afektivních poruch - antidepresiva [citalopram v dávce 35 mg denně, fluvoxamin v dávce 200-300 mg denně, cipramil (v dávce 20 mg ráno), mirtazapin (remeron) v dávce 15-30 mg večer], malé dávky trankvilizérů (fenazelam, afobazol, diazepam, fenibut).

Účinnost léčby závislosti na hazardních hrách

Závislost na hazardních hrách je progresivní onemocnění. Stabilní spontánní nebo terapeutické remise jsou pozorovány především u pacientů s vysokou úrovní rehabilitačního potenciálu. Vědecké publikace o účinnosti léčby a rehabilitace pacientů se závislostí na hazardních hrách obsahují řadu protichůdných názorů, což je do značné míry dáno složitostí organizace léčebného a rehabilitačního procesu a obtížností dodržování jeho základních principů. Často se hodnotí účinnost pouze jednotlivých metod nebo technologií: behaviorální terapie, psychodynamické přístupy, práce skupin anonymních hráčů, léčba drogové závislosti atd. Podle Bujolda (1985) je při použití psychoterapeutické metody komunit anonymních hráčů dosaženo remise u 10 % pacientů. Pouze v důsledku použití kombinované terapie, zahrnující individuální, kolektivní terapii a povinnou účast v skupinách anonymních hráčů, lze dosáhnout vyšší účinnosti (55 %).

Provedené následné vyšetření hráčů závislých na hazardních hrách s průměrnou úrovní rehabilitačního potenciálu nám umožnilo identifikovat šestiměsíční remise u 43,7 % pacientů a remise trvající déle než jeden rok u 25 %. Délka remisí je přímo úměrná délce léčby, tj. době systematické lékařské a psychoterapeutické práce s pacienty a jejich příbuznými.

Léčba a rehabilitace v nemocničním prostředí po dobu nejméně 28 dnů umožnila dosáhnout stabilní remise po dobu jednoho roku u 54 % pacientů. RL Caster s využitím individuální a skupinové psychoterapie, stejně jako účasti hráčů závislých na hazardních hrách ve skupinách anonymních hráčů, dosáhl stabilního zlepšení v 50 % případů. VV Zaitsev, AF Shaidulina (2003) poznamenávají, že jimi vyvinutý psychoterapeutický cyklus 15-20 sezení umožnil dosáhnout terapeutického účinku u 55-65 % pacientů. Ve všech případech by pro dosažení vysoké a stabilní účinnosti měla být léčba komplexní, důsledná a dlouhodobá.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Jaká je prognóza závislosti na hazardních hrách?

Prognózu závislosti na hazardních hrách určuje mnoho faktorů.

Známky dobré prognózy, pokud jsou pacienti zapojeni do léčebného a rehabilitačního programu:

• vysoký rehabilitační potenciál, včetně příznivé dědičnosti, konstruktivní rodiny, pozitivní dynamiky fyzického a osobního vývoje, dobré premorbidní, sociální a profesní anamnézy;
• pozdní rozvoj patologické závislosti, přítomnost spontánních remisí, mírný nebo středně těžký stupeň onemocnění (fáze kompenzace nebo subkompenzace);
• silné manželské vztahy, touha po zachování rodiny, připoutanost k rodině;
• dostupnost práce a systém sociální a psychologické podpory ze strany rodiny a blízkých osob;
• absence dluhů nebo skutečné schopnosti a ochoty splácet dluhy (duševní nepohodlí při existenci peněžních dluhů);
• stabilní motivace k léčbě, schopnost být ve formovaném motivačním poli a využít zkušenosti s latentními pozitivními motivy k odmítnutí účasti na hazardních hrách;
• dlouhodobá účast v léčebných a rehabilitačních programech, účast na skupinách anonymních hráčů.