Kapavčitá uretritida

Gonoreální uretritida je pohlavní onemocnění způsobené gonokokem, gramnegativním diplokokem z čeledi Neisseriae.

U přibližně 10–40 % žen je uretritida komplikována zánětlivým onemocněním pánve, které může následně vést k neplodnosti a mimoděložnímu těhotenství.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy kapavková uretritida

V závislosti na délce trvání onemocnění a závažnosti příznaků se rozlišuje mezi čerstvou (pokud k infekci došlo do 2 měsíců) a chronickou (pokud k infekci došlo po tomto období) formou kapavky.

V závislosti na intenzitě příznaků gonoreální uretritidy existují 3 typy čerstvé kapavky:

• akutní, při kterém je z močové trubice hojný výtok s těžkou dysurií:
• subakutní, při které je také hodně výtoku z močové trubice, ale dysurie téměř úplně chybí;
• torpidní, charakterizovaný úplnou absencí subjektivních příznaků a, co je velmi důležité, nepostřehnutelným výtokem z močové trubice, objeveným náhodou.

Chronická kapavka může probíhat podobně jako torpidní kapavka a v akutním stádiu - jako jedna ze dvou akutních variant čerstvé kapavky.

Bezprostředně po infekci se gonokok dostane do člunkové jamky žaludu penisu a odtud se začne pasivně šířit po močové trubici, protože se nedokáže samostatně pohybovat. Zánětlivý proces se obvykle šíří kanálkově ve větším či menším rozsahu. V obou případech zánět postihuje pouze houbovitou část močové trubice až k zevnímu svěrači (přední gonoreální uretritida). Někdy se však zánětlivý proces šíří po celé močové trubici až k ústí do močového měchýře (zadní gonoreální uretritida).

Gonokoky se množí na povrchu epiteliální vrstvy a poté pronikají hluboko mezi epitelové buňky, což způsobuje zánětlivou reakci tkání, která je doprovázena expanzí kapilárních cév a hojnou migrací leukocytů. Do zánětlivého procesu jsou zapojeny i žlázy a lakuny močové trubice. Jejich epitel je uvolněný, místy odlupující se a infiltrovaný leukocyty, lumen žláz močové trubice je vyplněn odmítnutým epitelem, leukocyty. Ústí žláz jsou často ucpaná produkty zánětu v důsledku zánětlivého edému. Hnis, který nemá vývod, se hromadí v lumen žlázy, v důsledku čehož se tvoří malé pseudoabscesy.

Prvními příznaky gonoreální uretritidy jsou nepříjemné pocity v močové trubici při delší retenci moči, poté se objevuje šedavě žlutý (směs epiteliálních buněk a leukocytů) a později žlutý hnisavý výtok. První porce moči je zakalená, viditelné jsou močové nitky - dlouhé bělavé usazující se na dně; druhá porce moči je průhledná.

Na začátku močení pacient zaznamenává ostrou, rychle mizející bolest. Jedním z příznaků přechodu gonokoku za zevní svěrač je naléhavé nutkání k močení, ke kterému se rychle připojuje časté, bolestivé močení na konci aktu. Bolest na konci močení se vysvětluje tlakem pruhovaných svalů hráze na zadní část močové trubice. Ejakulace se také stává bolestivou. Moč se v obou porcích zakalí.

Často se nutkání na močení stává nesnesitelným a na konci močení se objeví několik kapek krve (terminální hematurie). V akutních případech zadní uretritidy jsou výše uvedené příznaky doprovázeny častými erekcemi, znečištěním někdy krví ve spermatu (hemospermie), což naznačuje zánět v semenném tuberkulu. Výtok z močové trubice se snižuje nebo zcela mizí. Hnis z prostatické části močové trubice vstupuje do močového měchýře. Při provedení třískleničkového testu je moč ve všech třech porcích zakalená (celková pyurie).

V řadě pozorování se akutní gonoreální uretritida stává chronickou, kdy akutní a subakutní příznaky gonoreální uretritidy mizí a zánětlivý proces v močové trubici se stává vleklým, torpidním a pomalým. Přechod akutní gonoreální uretritidy do chronického stadia je usnadněn iracionální léčbou gonoreální uretritidy, přerušením léčby a porušením jejího režimu, samoléčbou, anomáliemi močové trubice, chronickými onemocněními (diabetes mellitus, tuberkulóza, anémie atd.).

Subjektivní příznaky chronické gonoreální uretritidy jsou obvykle mnohem méně výrazné než příznaky akutní gonoreální uretritidy.

Pacienti si stěžují na nepříjemné pocity (svědění, pálení) v močové trubici. Při postižení její prostatické části se pozorují poruchy močení a sexuální dysfunkce (zvýšená frekvence a intenzita nutkání k močení, bolest na konci močení, bolestivá ejakulace, krev a hnis ve spermiích). Výtok z močové trubice je obvykle nevýznamný a objevuje se většinou ráno.

Chronická gonoreální uretritida, která probíhá pomalu, se periodicky zhoršuje pod vlivem různých příčin a může simulovat obraz akutní gonokokové uretritidy. Na rozdíl od ní však exacerbace chronické gonokokové uretritidy brzy spontánně odezní.

Chronická gonokoková uretritida může být spojena s gonokokovou infekcí žláz močové trubice - prostaty a semenných váčků.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba kapavková uretritida

Léčba gonoreální uretritidy spočívá v předepisování antibiotik, která mají baktericidní a bakteriostatický účinek na gonokoky. U akutní kapavky postačuje etiotropní léčba k dosažení terapeutického účinku.

Pacientům s komplikovanými, torpidními, chronickými formami kapavky s post-kanavirovými zánětlivými procesy je indikována komplexní patogenetická terapie.

Základní principy léčby gonoreální uretritidy:

• důkladné klinické a laboratorní vyšetření pacientů za účelem identifikace souběžných onemocnění (syfilis, trichomoniáza, chlamydiová infekce atd.) a jejich současná léčba;
• komplexní povaha léčby, včetně etiotropní, patogenetické a symptomatické terapie;
• individuální přístup s ohledem na věk, pohlaví, klinickou formu, závažnost patologického procesu, komplikace;
• Pacient musí během léčby a po ní dodržovat určitou dietu a zdržet se pohlavního styku a fyzické aktivity.

Při výběru antibakteriální terapie je nutné vzít v úvahu citlivost gonokoku na lék, indikace a kontraindikace pro jeho použití, farmakokinetiku, farmakodynamiku, mechanismus a spektrum antimikrobiálního účinku, jakož i mechanismus jeho interakce s jinými antibakteriálními léky.

Etiologická léčba gonoreální uretritidy

Pro léčbu kapavky (nekomplikované) se doporučují následující režimy antimikrobiální terapie.

• Léky první volby jsou ceftriaxon 125 mg intramuskulárně jednou nebo cefixim 400 mg perorálně jednou.
• Léky druhé volby jsou ciprofloxacin 500 mg perorálně, nebo ofloxacin 400 mg perorálně jednorázově, nebo levofloxacin 250 mg perorálně jednorázově.

Podle nejnovějších údajů se fluorochinolony v USA již nepoužívají k léčbě kapavky z důvodu vysoké rezistence patogena vůči nim. V Rusku byla také zjištěna vysoká úroveň rezistence kmenů Neisseria gonorrhoeae vůči ciprofloxacinu: počet rezistentních kmenů je 62,2 %. Srovnání poskytnutých údajů s výsledky L. S. Strachunského a kol. (2000) ukázalo významný nárůst (téměř 9krát!) míry antibiotické rezistence Neisseria gonorrhoeae vůči fluorochinolonům.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Alternativní léčba gonoreální uretritidy

Spektinomycin 2 g intramuskulárně jednorázově nebo cefalosporiny (kromě ceftriaxonu) - ceftizoxim 500 mg intramuskulárně, cefoxitin 2 g intramuskulárně, poté 1 g perorálně a cefotaxim 500 mg intramuskulárně. Žádný z uvedených cefalosporinů však nemá oproti ceftriaxonu výhody.

Vzhledem k tomu, že kapavka je často spojena s chlamydiovou infekcí, pacienti v této skupině potřebují další léčbu na C. Trachomatis.

Pokud je terapie neúčinná, je třeba předpokládat infekci způsobenou Trichomonas vaginalis a/nebo Mycoplasma spp. Doporučená léčba. V případech smíšené trichomonádo-gonoreální infekce se používá kombinace metronidazolu (2 g perorálně jednou) a erythromycinu (500 mg perorálně 4krát denně po dobu 7 dnů); kapavka a trichomoniáza se léčí současně. V případech kapavky v kombinaci s mykoplazmatickou nebo ureaplazmatickou infekcí se nejprve předepisuje léčba kapavky a poté antimykoplazmatické nebo antiureaplazmatické přípravky.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Imunoterapie

Jako specifické imunoterapeutické léčivo se používá gonokoková vakcína, která se podává intramuskulárně: 200–250 milionů mikrobiálních tělísek při první injekci; další injekce se provádí za 1–2 dny, přičemž pokaždé se dávka zvyšuje o 300–350 milionů mikrobiálních tělísek. Jedna dávka může dosáhnout 2 miliard mikrobiálních tělísek a počet injekcí je 6–8.

Pro nespecifickou stimulaci těla se používají léky, které aktivují řadu buněčných a humorálních faktorů imunitního systému.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Určení, zda je kapavka vyléčena

Zotavení pacientů, kteří prodělali čerstvou kapavku, se určuje 7–10 dní po ukončení léčebné kúry. Při absenci zánětlivých změn v močové trubici je nutné provést palpaci prostaty, semenných váčků a laboratorní diagnostiku jejich sekretu. Při absenci gonokoků v testovaném materiálu se provádí kombinovaná provokace – do močové trubice se zavede 6–8 ml 0,5% roztoku dusičnanu stříbrného a současně se intramuskulárně podává 500 milionů mikrobiálních tělísek gonovakcíny. Místo gonovakcíny lze intramuskulárně podat 100–200 MPD pyrogenalu. Používá se také bužírování a masáž močové trubice spolu s kořeněným jídlem, které dráždí sliznici močových cest. Po 24–48–72 hodinách se odebere sekret z prostaty a semenných váčků k laboratornímu vyšetření. Při absenci gonokoků a jiné patogenní mikroflóry se po kombinované provokaci provádí další kontrola s klinickým a urologickým vyšetřením za 3–4 týdny. Třetí (poslední) kontrola je podobná, 1 měsíc po druhé.

Gonoreální uretritida se považuje za vyléčenou v případě přetrvávající absence gonokoků při mikroskopickém a bakteriologickém vyšetření výtoku z močových cest, absence hmatatelných změn v prostatě, semenných váčcích, jakož i zvýšeného počtu leukocytů v jejich sekretu, mírných zánětlivých změn (nebo jejich absence) v močové trubici během uretroskopie.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]