Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) - příznaky

Při zvažování klinického obrazu GERD je třeba mít na paměti jeho extrémní variabilitu. D. O. Castell obrazně považuje toto onemocnění za jakýsi „ledovec“. Většina (70–80 %) pacientů má mírné a jen sporadicky se vyskytující příznaky, pro které nevyhledávají lékařskou pomoc, samoléčí se volně prodejnými léky (obvykle antacidami) a hojně využívají rad přátel („telefonní reflux“). Toto je podvodní část „ledovce“. Střední, nadvodní část, tvoří pacienti s refluxní ezofagitidou s výraznějšími nebo konstantními příznaky, ale bez komplikací, kteří vyžadují pravidelnou léčbu – „ambulantní reflux“ (20–25 %). Vrchol „ledovce“ tvoří malá skupina pacientů (2–5 %), u kterých se rozvinuly komplikace (peptické vředy, krvácení, striktury) – „nemocniční reflux“.

Intenzita klinických projevů GERD závisí na koncentraci kyseliny chlorovodíkové v refluxátu, četnosti a délce jejího kontaktu se sliznicí jícnu a na přítomnosti přecitlivělosti jícnu.

Příznaky, které se vyskytují u GERD, lze rozdělit do dvou skupin: jícnové a extraezofageální příznaky.

Mezi příznaky jícnu patří:

• pálení žáhy;
• říhání;
• regurgitace;
• dysfagie;
• odynofagie (pocit bolesti při průchodu potravy jícnem, který se obvykle vyskytuje při těžkém poškození sliznice jícnu);
• bolest v epigastriu a jícnu;
• škytavka;
• zvracení;
• pocit bulky za hrudní kostí.

Extraezofageální příznaky se obvykle vyvíjejí buď v důsledku přímého extraezofageálního působení, nebo v důsledku iniciace ezofagobronchiálních, ezofagokardiálních reflexů.

Patří mezi ně:

• plicní syndrom;
• otorinolaryngologický syndrom;
• zubní syndrom;
• anemický syndrom;
• srdeční syndrom.

Rozmanitost symptomů a syndromů vede v praxi k četným diagnostickým chybám, kdy je GERD zaměňována za anginu pectoris, pneumonii, anémii. Klinický obraz tohoto chronického onemocnění je polymorfní, s mnoha „maskami“. Harrington nazval klinický obraz kýly jícnového otvoru bránice „maškarádou horní části břicha“. Tuto obraznou definici lze aplikovat i na klinické projevy GERD.

Mezi hlavními příznaky je ústředním bodem pálení žáhy - pocit retrosternálního pálení, šířící se směrem nahoru od xiphoidního výběžku.

Pálení žáhy u GERD má určité charakteristiky: může být během dne téměř konstantní, ale patognomickým příznakem GERD je jeho jasná závislost na poloze těla a objevuje se buď při předklánění, nebo v noci v poloze vleže. Pálení žáhy může být vyvoláno konzumací určitých potravin (horké čerstvě upečené pečivo, sladké, kyselé, kořeněné pokrmy), přejídáním nebo se může objevit po kouření, pití alkoholu. Zásadně důležité je odlišit pálení žáhy od pocitu horka za hrudní kostí při koronární insuficienci. Postupné vymizení pálení žáhy a výskyt dysfagie, která naznačuje rozvoj peptické striktury v důsledku refluxní ezofagitidy nebo rakoviny jícnu, jsou prognosticky nepříznivé. Pocit zvýšeného množství tekutiny v ústech se objevuje současně s pálením žáhy a je způsoben ezofagosalivárním reflexem.

Říhání a regurgitace jsou mimovolní prudké vypuzování vzduchu nebo směsi vzduchu a žaludečního obsahu z jícnu nebo žaludku do úst. Říhání může být kyselé, když je vyvrácena kyselina, a hořké, způsobené regurgitací dvanáctníkového obsahu. Říhání je říhání jídla a vzduchu. Tyto příznaky mají společný mechanismus vývoje - insuficienci dolního jícnového svěrače.

Dysfagie je porucha průchodu potravy jícnem. Příčinami dysfagie u pacientů s GERD jsou dysmotilita jícnu a mechanická obstrukce (s jícnovou strikturou). U ezofagitidy se dysfagie nejčastěji vyskytuje při konzumaci jakéhokoli jídla. Bolest v epigastriu a jícnu je často pozorována u pacientů s GERD, může, ale nemusí být spojena s příjmem potravy, nejčastěji se vyskytuje během jídla, bolest je typicky spojena s polykáním a občas může bolest vyzařovat až k srdečnímu hrotu. Škytavka je často výrazným příznakem onemocnění, způsobená excitací bráničního nervu, podrážděním a kontrakcí bránice a někdy může být poměrně bolestivá; vyskytují se případy nekontrolovatelného zvracení.

Plicní projevy jsou hlavní maskou gastroezofageální refluxní choroby. U řady pacientů v jakémkoli věku se rozvíjí aspirační pneumonie a bronchiální astma, zatímco patologický gastroezofageální reflux je spouštěčem astmatických záchvatů, zejména v noci, které způsobují bronchospasmus. Osier v roce 1892 jako první spojil záchvat dušení s aspirací žaludečního obsahu do dýchacích cest. V současné době se zavedl termín „refluxem indukovaný astma“. Podle literárních údajů má 80 % pacientů s bronchiálním astmatem projevy GERD. V tomto případě se vytváří začarovaný kruh: GERD v důsledku přímého působení a iniciace ezofagobronchiálního reflexu vyvolává rozvoj bronchospasmu a zánětu, léky používané při bronchiálním astmatu zase vyvolávají rozvoj GERD.

Podle B. D. Starostina (1998) má přibližně 75 % pacientů s chronickou bronchitidou dlouhodobý, obtěžující suchý kašel spojený s GERD.

Mendelsonův syndrom je všeobecně známý - opakované pneumonie vznikající aspirací žaludečního obsahu, které mohou být komplikovány atelektázou, plicním abscesem. 80 % pacientů s idiopatickou pneumofibrózou má příznaky GERD.

Při vysokém refluxu může refluxát proudit do hrtanu a vzniká „otolaryngologická maska“ GERD, která se projevuje drsným, štěkavým kašlem, bolestí v krku a ranním chrapotem (zadní laryngitida). Podle zahraničních autorů mají pacienti s GERD extrémně vysoké riziko vzniku rakovinné degenerace hrtanu a hlasivek. Byla popsána tvorba vředů, granulomů hlasivek, stenóza úseků umístěných distálně od hlasivkové štěrbiny. Často se vyskytuje laryngitida, která se projevuje chronickým chrapotem (78 % pacientů s chronickým chrapotem má příznaky GERD), často komplikovaným laryngeálním krupem. Patologický GER může být také příčinou chronické rýmy, recidivujících otitid, otalgie.

Mezi forenzními experty panuje názor, že gastroezofageální reflux může být jedním z mechanismů vedoucích k lidské smrti, kdy v důsledku vniknutí kyselého žaludečního obsahu do hltanu a hrtanu dochází k laryngeálnímu křeči a reflexní zástavě dýchání.

GERD může způsobovat bolest za hrudní kostí, podél jícnu, a vytvářet tak „koronární masku“ GERD, tzv. příznak „nekardiální bolesti na hrudi“. Bolest často připomíná anginu pectoris, je způsobena křečí jícnu a zmírňují ji nitráty. Na rozdíl od anginy pectoris není spojena se stresem, chůzí ani emocemi. V polovině případů mohou mít starší pacienti kombinaci ischemické choroby srdeční a u některých pacientů je k rozlišení bolesti dokonce nutná koronární angiografie. V důsledku iniciace ezofagokardiálního reflexu se objevují arytmie.

Zubní syndrom se projevuje poškozením zubů v důsledku destrukce zubní skloviny agresivním žaludečním obsahem. Podle RJ Loffelda mělo 32,5 % z 293 pacientů s potvrzenou GERD poškození horních a/nebo dolních řezáků. U pacientů s GERD je často diagnostikován zubní kaz, následovaný rozvojem halitózy, zubních erozí. Ve vzácných případech se vyvíjí aftózní stomatitida.

Anemický syndrom vzniká v důsledku chronického krvácení z erozí nebo vředů jícnu, někdy v důsledku diapedetického krvácení při katarální ezofagitidě. Nejčastěji se jedná o hypochromní anémii z nedostatku železa.

Spolu se symptomatickými formami existují i nízkosymptomatické, asymptomatické (latentní) a atypické formy GERD.

Komplikace gastroezofageální refluxní choroby

Nejčastější komplikace gastroezofageální refluxní choroby jsou:

• striktury jícnu - 7-23 %;
• ulcerózní léze jícnu - 5 %;
• krvácení z erozí a vředů jícnu - 2 %;
• tvorba Barrettova jícnu - 8-20 %.

Nejnebezpečnější je vznik Barrettova syndromu - úplná náhrada (metaplazie) vícevrstvého dlaždicového epitelu jícnu válcovým žaludečním epitelem. Obecně se Barrettův jícen tvoří u 0,4-2 % populace. Podle různých autorů se Barrettův syndrom vyskytuje u 8-20 % pacientů s refluxní ezofagitidou, přičemž riziko vzniku rakoviny jícnu se zvyšuje 30-40krát.

Obtížnost diagnostiky této komplikace spočívá v absenci patognomonické klinické projevy. Hlavní roli v identifikaci Barrettova jícnu hraje endoskopické vyšetření („plamenné jazyky“ – sametovitá červená sliznice). Pro potvrzení diagnózy Barrettova jícnu se provádí histologické vyšetření biopsií sliznice jícnu. Barrettův jícen lze potvrdit, pokud alespoň jedna z biopsií odhalí válcovitý epitel s přítomností pohárkových buněk v metaplastickém epitelu. Imunohistochemické vyšetření může odhalit specifický marker Barrettova epitelu – sukrasuisomaltázu. Endosonografie pomáhá při identifikaci časného karcinomu jícnu.

Rakovina jícnu má nejčastěji dlaždicobuněčnou strukturu s keratinizací nebo bez ní. Podle charakteru růstu se rozlišují exofytické, endofytické a smíšené formy nádoru. K metastázování rakoviny dochází převážně lymfatickými cestami. Hematogenní metastázy do jater, pohrudnice a plic jsou mnohem méně časté. V případě rakoviny jícnu se používá telegamaterapie, chirurgická a kombinovaná (radiační a chirurgická) léčba. Volba metody závisí na lokalizaci metody, její citlivosti na záření a rozšíření procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]