Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) - diagnostika

Hlavními diagnostickými metodami gastroezofageální refluxní choroby jsou rentgenové vyšetření jícnu, ezofagoskopie, scintigrafie s radioaktivním techneciem, manometrické vyšetření jícnových svěračů a denní monitorování pH jícnu. Dlouhodobé monitorování pH jícnu má velký význam u atypických forem gastroezofageální refluxní choroby (k ověření bolesti na hrudi nekardiálního původu, chronického kašle a podezření na plicní aspiraci žaludečního obsahu), v případě refrakternosti léčby a při přípravě pacienta na antirefluxní operaci.

Metody diagnostiky gastroezofageální refluxní choroby

Výzkumné metody	Možnosti metody
24hodinové monitorování pH v dolní třetině jícnu.	Určuje počet a trvání epizod pH 7 v jícnu, jejich vztah k subjektivním symptomům, příjmu potravy, poloze těla, kouření a lékům. Umožňuje individuální výběr terapie a sledování účinnosti léků.
Rentgenové vyšetření jícnu.	Detekuje jícnovou kýlu, eroze, vředy, striktury jícnu.
Endoskopické vyšetření jícnu.	Odhaluje zánětlivé změny v jícnu, eroze, vředy, striktury jícnu, Barrettův jícen.
Scintigrafie jícnu s radioaktivním techneciem (10 ml vaječného bílku s Tc11, pacient polyká každých 20 sekund a snímek se pořizuje v halokomoře každou sekundu po dobu 4 minut).	Umožňuje posoudit jícnovou clearance (izotopové zpoždění delší než 10 minut naznačuje zpomalení jícnové clearance).
Manometrické vyšetření jícnových svěračů.	Umožňuje detekovat změny v tónu jícnových svěračů. Norma podle DeMeestera: Bazální tlak LES 14,3-34,5 mm Hg. Celková délka LES není menší než 4 cm. Délka břišní části dolního jícnového svěrače není menší než 2 cm.

Mezi další metody patří bilimetrie a omeprazolový test, Bernsteinův test, Stepenkov test, standardní test kyselého refluxu, studium jícnové clearance, test s methylenovou modří, studium proteolytické intraezofageální aktivity metodou V. N. Gorshkova a provádění testů plicních funkcí po intraezofageální perfuzi kyselinou chlorovodíkovou.

Při rentgenovém vyšetření k detekci gastroezofageálního refluxu musí pacient vypít kontrastní suspenzi se síranem barnatým, po které je pacient vyšetřen v horizontální poloze nebo v Trendelenburgově poloze. Pro zvýšení nitrobřišního tlaku se používá řada dalších metodologických technik (Valsalva a Müller, Weinstein atd.). V přítomnosti gastroezofageálního refluxu se baryum opět dostává do jícnu. Během fluoroskopie se často detekují příznaky ezofagitidy: rozšíření lumen jícnu, restrukturalizace reliéfu sliznice jícnu, nerovnosti obrysů, oslabení peristaltiky. Rentgenová metoda je obzvláště cenná pro detekci kýly jícnového otvoru bránice.

Diagnóza kýly jícnového otvoru bránice zahrnuje přímé a nepřímé příznaky. Přímým příznakem je detekce kýlního vaku v mediastinu, jehož hlavními radiologickými příznaky jsou: akumulace kontrastní látky v jícnu nad bránicí s horizontální hladinou barya, přítomnost široké komunikace mezi supradiafragmatickou částí jícnu a žaludkem, přítomnost charakteristických záhybů žaludeční sliznice v oblasti jícno-žaludečního spojení, posunutí části nebo celé anatomické kardie nad brániční otvor. Mezi nepřímé příznaky patří: absence nebo zmenšení plynové bubliny v žaludku, její detekce nad bránicí, vyhlazení Hisova úhlu, vějířovité uspořádání záhybů žaludeční sliznice v jícnovém otvoru bránice (3-4 záhyby), prodloužení nebo zkrácení hrudního jícnu. V pochybných případech je vhodné použít farmakoradiografii - artefaktoradiografii s atropinem, která umožňuje detekci i malého GERD.

Další diagnostické metody pro gastroezofageální refluxní chorobu

Přítomnost gastroezofageálního refluxu lze zjistit pomocí sondování s methylenovou modří. Pacientovi se do žaludku zavede barvivo tenkou gastroenterologickou sondou (3 kapky 2% roztoku methylenové modři na 300 ml převařené vody), poté se sonda promyje fyziologickým roztokem, odtáhne mírně proximálně od kardie a obsah jícnu se odsáje injekční stříkačkou. Test se považuje za pozitivní, pokud je obsah jícnu zbarven modře.

K detekci gastroezofageálního refluxu se používá také standardní test na kyselý reflux. Pacientovi se do žaludku vstříkne 300 ml 0,1M kyseliny chlorovodíkové a pH se zaznamenává pomocí pH sondy umístěné 5 cm nad dolním jícnovým svěračem za současného provádění manévrů zaměřených na zvýšení nitrobřišního tlaku: hluboké dýchání, kašel, Müllerův a Valsalvův manévr ve čtyřech polohách (vleže na zádech, na pravém a levém boku, vleže se sklopenou hlavou o 20°). Test je pozitivní, pokud je zaznamenán pokles pH jícnu alespoň ve třech polohách.

Během testu kyselé perfuze neboli Bernsteinova a Bakerova testu je pacient v sedě. Sonda se zavede nosem do střední části jícnu (30 cm od křídel nosu). Podává se 15 ml 0,1 M kyseliny chlorovodíkové rychlostí 100-200 kapek za 1 minutu. Test se považuje za pozitivní, pokud se objeví pálení žáhy, bolest na hrudi, které ustoupí po zavedení fyziologického roztoku. Pro spolehlivost se test opakuje dvakrát. Citlivost a specificita tohoto testu je asi 80 %.

Fyziologičtější je Stepenkoův test, při kterém se pacientovi místo kyseliny chlorovodíkové vstříkne jeho vlastní žaludeční šťáva.

Laboratorní výzkum

Pro GERD neexistují žádné patognomonické laboratorní příznaky.

Doporučené laboratorní testy: kompletní krevní obraz, krevní skupina, Rh faktor.

Instrumentální výzkum

Povinné instrumentální studie

Singl:

• ezofagogastroduodenoskopie - umožňuje rozlišit mezi neerozivní refluxní chorobou a refluxní ezofagitidou, identifikovat přítomnost komplikací;
• biopsie sliznice jícnu u komplikovaných případů GERD: vředy, striktury, Barrettův jícen;
• Rentgenové vyšetření hrudníku, jícnu a žaludku.

Výzkum provedený v dynamice:

• ezofagogastroduodenoskopie (nelze ji provést v případě neerozivní refluxní choroby);
• biopsie sliznice jícnu u komplikovaných případů GERD: vředy, striktury, Barrettův jícen;

Další laboratorní a instrumentální výzkumné metody

Singl:

• 24hodinová intraezofageální pH-metrie: prodloužení celkové doby refluxu (pH menší než 4,0 %, více než 5 % během dne) a trvání refluxní epizody (více než 5 min). Metoda umožňuje vyhodnotit pH v jícnu a žaludku, účinnost léků; hodnota metody je obzvláště vysoká při přítomnosti extraezofageálních projevů a absenci účinku terapie.
• Intraezofageální manometrie se provádí k posouzení funkce dolního gastrointestinálního svěrače (LES) a motorické funkce jícnu.
• Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů - s nezměněnou GERD, se provádí k identifikaci souběžné patologie břišních orgánů.
• Elektrokardiografické vyšetření, bicyklová ergometrie - používá se pro diferenciální diagnostiku s ischemickou chorobou srdeční, u GERD se neprokazují žádné změny.
• Test s inhibitory protonové pumpy - úleva od klinických příznaků (pálení žáhy) při užívání inhibitorů protonové pumpy.

Diferenciální diagnostika

Při typickém klinickém obrazu onemocnění není diferenciální diagnostika obvykle obtížná. Při přítomnosti extraezofageálních symptomů je třeba ji odlišit od ischemické choroby srdeční, bronchopulmonální patologie (bronchiální astma atd.). Pro diferenciální diagnostiku gastroezofageální refluxní choroby s ezofagitidou jiné etiologie se provádí histologické vyšetření bioptických vzorků.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Pacient by měl být odeslán ke specialistovi, pokud je diagnóza nejistá, pokud se vyskytnou atypické nebo extraezofageální příznaky nebo pokud existuje podezření na komplikace (striktura jícnu, jícnový vřed, krvácení, Barrettův jícen). Může být nutná konzultace s kardiologem (například pokud se objeví bolest na hrudi, která neustupuje ani po léčbě inhibitory protonové pumpy), pneumologem nebo otorinolaryngologem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]