Nosní furunkul

Nosní furunkl je akutní hnisavý zánět vlasového folikulu a mazové žlázy vnějšího nebo vnitřního povrchu křídla nosu, špičky nosu nebo kožní části nosní přepážky. Furunkly se nejčastěji nacházejí na špičce a křídlech nosu, v předsíni nosu, v blízkosti nosní přepážky. Akutní hnisavý-nekrotický zánět několika vlasových folikulů a mazových žláz s rozsáhlou nekrózou kůže a podkožní tkáně nosu se nazývá karbunkl.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Furunkl (karbunkl) nosu je jedním ze soukromých projevů pyodermie - velké skupiny akutních a chronických, povrchových a hlubokých hnisavých zánětlivých procesů kůže, jejichž specifická hmotnost ve struktuře kožních onemocnění je 40%. Pacienti s furunkly a karbunkly obličeje tvoří 4 až 17 % z celkového počtu hospitalizovaných na specializovaných odděleních během roku. V poslední době byl zaznamenán nárůst počtu hospitalizovaných s diagnózou furunklu (karbunklu) nosu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny nosní furunkl

Stafylokoky hrají hlavní roli ve vývoji furunklu (karbunku) nosu: St. aureus, St. epidermidis (oportunní), St. saprophyticus, vyznačují se schopností adherence a pronikání do kůže a také odolností vůči fagocytóze. Etiologická role Staphylococcus aureus je spojena s vysokou prevalencí nosičství tohoto mikroba - podíl lidí, u kterých se St. aureus neustále nachází na kůži křídel nosu a některých dalších částí těla (podpaží, oblast třísel), dosahuje 40 %. Epidermální stafylokok kolonizuje téměř celou kůži, avšak s výjimkou schopnosti adherence tento mikrob nemá jiné faktory virulence, a proto je jeho role ve vývoji furunklu nosu méně významná. Etiologický význam epidermálního stafylokoka se zvyšuje po chirurgických zákrocích, zejména těch spojených s endoprotézou a použitím různých implantátů.

Kromě stafylokoků mohou být pustulózní kožní onemocnění, zejména furunkl nosu, způsobena streptokoky, zejména beta-hemolytickým streptokokem skupiny A, který je také původcem tonzilofaryngitidy, spály, sepse, glomerulonefritidy, revmatismu a erysipelu. Jiné skupiny streptokoků (zelené, nehemolytické) hrají méně významnou etiologickou roli u furunklu nosu a dalších pustulózních kožních onemocnění.

Patogeneze

Výskyt a vývoj furunklu nosu je do značné míry určen na jedné straně patogenitou a virulencí patogenů a na druhé straně kombinací různých exogenních a endogenních faktorů, které tvoří predispozici k rozvoji hnisavého procesu. Vstupním bodem infekce je obvykle porušení integrity kůže vestibulu nosní dutiny a zevního nosu, ke kterému dochází při mikrotraumatu (macerace, škrábání); kontaminaci kůže (zanedbávání základních hygienických pravidel denní péče o pleť obličeje, vystavení průmyslovým faktorům: uhlí, cementový průmyslový prach, paliva a maziva). Kromě toho může vznik furunklu nosu usnadnit podchlazení nebo nadměrné česání, což negativně ovlivňuje protiinfekční odolnost kůže.

Významnou roli v patogenezi nosního furunklu hrají různé endogenní faktory, doprovázené snížením baktericidních vlastností sekrece potních a mazových žláz a porušením funkční aktivity imunitního systému. Uvedená porušení vedou k perzistenci patogenu na povrchu kůže, tvorbě stafylokokového nosičství, výskytu a recidivě nosních furunklů a dalších lokalizací. V tomto ohledu mají geneticky podmíněné stavy doprovázené imunodeficiencí, endokrinními onemocněními, zejména diabetes mellitus, hypovitaminózou, špatnou výživou, onemocněními trávicího systému atd. extrémně nepříznivý vliv na výskyt, průběh a prognózu nosního furunklu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomy nosní furunkl

Furunkl se nejčastěji nachází na špičce a křídlech nosu, v oblasti vestibulu nosní dutiny, na kožní části nosní přepážky. Ve většině případů se pozoruje postupný rozvoj zánětlivého procesu, který je zpočátku lokalizován v ústí vlasového folikulu (ostiofolikulitida) a poté se šíří hlouběji. Během 1-2 dnů se zde tvoří zhutnění, hyperémie, otok kůže, objevuje se bolest, která se zvyšuje s napětím obličejových svalů, žvýkáním, vyšetřením nosu (při přední rhinoskopii). Uvedené změny jsou doprovázeny bolestí hlavy, slabostí a zvýšením tělesné teploty. Z periferní krve se zpravidla pozoruje posun leukocytárního vzorce doleva a zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR).

Později, pokud proces probíhá příznivě, se během 2-4 dnů hustota tkáně v ložisku zánětu snižuje, ve středu infiltrátu dochází k změkčení, uvolňuje se malé množství hnisu, nekrotické jádro je odmítnuto a zbývající dutina abscesu se rychle vyčistí a vyplní granulacemi. To je zpravidla doprovázeno snížením intenzity bolesti, normalizací tělesné teploty a zlepšením celkového stavu.

V některých případech může dojít k abscesování furuncle - progresi hnisavých zánětlivých změn, zvětšení plochy nekrózy tkání, ztenčení kůže a výskytu fluktuace.

[ 12 ]

Etapy

Nosní furunkl je jedním z projevů stafylokokové pyodermie, mezi které patří ostiofolikulitida, sykóza, hluboká folikulitida, hidradenitida, mnohočetné abscesy u dětí a pemfigus u novorozenců. Při vývoji nosního furunklu, stejně jako jakéhokoli akutního hnisavého nekrotického zánětu vlasového folikulu a okolních tkání, se obvykle rozlišují dvě stádia:

• Infiltrace fáze I - lokální bolest, hyperémie kůže, přítomnost hustého infiltrátu s nekrotickým bodem uprostřed;
• Fáze II tvorby abscesu - tavení nekrotické tkáně v místě zánětu, ztenčení kůže a kolísání uprostřed infiltrátu.

Komplikace a důsledky

Charakteristickými příznaky komplikovaného nosního furunklu jsou příznaky flebitidy obličejových žil: bolest, zhutnění a někdy zarudnutí podél postižené cévy, otok horních a dolních víček, měkkých tkání infraorbitální oblasti, čela, zvýšená tělesná teplota na 38,5 °C a výše, třesavka, slabost. Při septické trombóze žilního sinu se vyvíjí prudký infekční syndrom s vysokou teplotou, zimnicí a pocením. V typických případech se pozorují poruchy krevního oběhu (pastózní stav, otok periorbitální oblasti, injekce spojivkových žil, chemóza, exoftalmus, městnavé změny fundusu).

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika nosní furunkl

Diagnóza nosního furunklu obvykle není obtížná a je založena na výsledcích analýzy stížností, anamnestických informacích (bolest v oblasti lokalizace hnisavého zánětlivého ložiska, bolest hlavy, malátnost), vyšetřovacích údajích (vnější vyšetření nosu, přední rhinoskopie) - hyperémie, edematózní infiltrativní změny v měkkých tkáních zevního nosu, vestibulu nosní dutiny, nasolabiálního traktu.

Při vyšetřování pacientů s furunklem nosu je třeba mít na paměti vysokou pravděpodobnost vzniku sepse a/nebo septikopyémie. Do značné míry je to způsobeno rozsáhlou sítí anastomóz mezi povrchovými a hlubokými cévami obličejové oblasti, které se nacházejí nad linií spojující ušní lalůček a koutek úst. Kromě toho existuje tzv. nebezpečný trojúhelník - obličejová oblast ohraničená liniemi spojujícími střed čelno-nosního stehu (nasion) s koutky úst. Odtok žilní krve z těchto anatomických zón se provádí přes angulární žílu, vnitřní orbitální žílu do kavernózního sinu. Tato okolnost vytváří reálné předpoklady pro šíření infekce nejen do sousedních anatomických zón: očních víček, očnice, ale také do lebeční báze, intrakraniálních žil a dutin.

V periferní krvi je detekována neutrofilní leukocytóza a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty (neurolog, neurochirurg, oftalmolog, endokrinolog atd.): komplikovaný průběh nosního furunklu, přítomnost patogeneticky souvisejících onemocnění u pacienta (diabetes mellitus atd.) vyžadujících speciální léčbu.

[ 15 ], [ 16 ]

Léčba nosní furunkl

Cílem léčby furunklu (karbunku) nosu je regrese lokálních zánětlivých změn, normalizace celkového stavu pacienta a obnovení pracovní kapacity.

Indikace k hospitalizaci

Přítomnost nosního furunklu je indikací k hospitalizaci pacienta.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Nefarmakologická léčba

Při zvýšení tělesné teploty je předepsán klid na lůžku, tekutá výživa a omezení pohybů obličejových svalů. Fyzioterapeutické metody ovlivnění mají protizánětlivý a analgetický účinek: solux, UHF.

[ 21 ], [ 22 ]

Léčba drogové závislosti

Povaha léčby nosního furunklu závisí na stádiu zánětlivého procesu. V počáteční fázi procesu (fáze infiltrace) je indikováno pečlivé otření kůže kolem místa zánětu 70% roztokem ethylalkoholu nebo 2% roztokem salicylalkoholu. V prvních hodinách po objevení infiltrátu má dobrý účinek opakované mazání pustuly 5% jodovou tinkturou.

Lokální antibakteriální terapie spočívá v použití kyseliny fueidové (2% mast), mupirocinu (2% mast).

Léky volby pro systémovou antibiotickou terapii jsou cefalexin, oxacilin; alternativními léky jsou cefaleolin, amoxicilin-kyselina klavulanová, vankomycin, linezolid.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba je indikována při abscesu furunkulu. Vzniklý absces se otevírá v lokální infiltrační anestezii nebo v celkové (intravenózní) anestezii. Řez se provede středem zánětlivého infiltrátu, okraje dutiny abscesu se rozšíří hemostatickou svorkou typu komára nebo jiným podobným nástrojem. U abscesu furunkulu a při výrazných reaktivních jevech ze strany přilehlých tkání se provádí protiotvor. Aby se zabránilo iatrogenním estetickým poruchám, je třeba se při řezech v oblasti zevního nosu zaměřit na přirozené kožní záhyby a při otevírání abscesu vestibulu nosního rezervoáru je třeba se vyhnout poškození okrajů nosních dírek. Po evakuaci hnisu a detritu se do dutiny zavede drenáž (proužek gumové rukavice), aplikuje se aseptický obvaz nebo se vestibul nosu volně tamponuje hypertonickým roztokem (10% roztok chloridu sodného) nebo antiseptickými roztoky.

Přibližná doba pracovní neschopnosti v případě nekomplikovaného onemocnění je 7-10 dní, v případě septických komplikací - až 20 dní nebo více.

[ 23 ], [ 24 ]

Další správa

V případě recidivujících nosních furunklů je indikováno klinické a imunologické vyšetření a konzultace s endokrinologem. Doporučení pro pacienty by měla obsahovat informace o nepřípustnosti masáže oblasti zánětu, pokusů o vytlačení obsahu furunklu a samoléčby.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prevence

Primární prevence furunklu (karbunku) nosu, stejně jako dalších hnisavých zánětlivých kožních onemocnění, spočívá v prevenci mikrotraumat a infekcí kůže nosu. Velký význam má provádění hygienických opatření zaměřených na snížení znečištění průmyslových a domácích prostor, dodržování pravidel osobní hygieny, systematické používání detergentů a krémů pro péči o pleť obličeje.

Sekundární prevence furunklu (karbunku) nosu je soubor opatření zaměřených na prevenci recidivy furunklu nosu a/nebo jeho komplikací u rizikových osob. V první řadě mluvíme o pacientech s pustulózními kožními onemocněními (pyodermie) nosu a nosní předsíně (folikulitida, sykóza), pacientech s diabetes mellitus, imunodeficienčními stavy různého původu. Mimořádně důležitou roli hraje lékařské vyšetření, systematické lékařské prohlídky, úroveň povědomí pacientů o příčinách a klinických projevech furunklu nosu, možných komplikacích tohoto onemocnění, nutnost konzultace s otorinolaryngologem k rozhodnutí o další léčbě. Zvláštní význam v tomto ohledu má včasné odstranění ložisek chronické infekce (kaz, tonzilitida, sinusitida), korekce stávajících změn v metabolismu sacharidů, imunodeficience a dalších systémových poruch.

[ 28 ], [ 29 ]

Předpověď

Prognóza nekomplikovaného průběhu a adekvátní léčby je příznivá. V případě komplikací, souběžných onemocnění je prognóza určena prevalencí procesu a závažností stavu, včasností a adekvátností léčebných opatření a stupněm kompenzace souběžných onemocnění.