Flegmonózní bolest v krku

Flegmonózní tonzilitida nebo akutní paratonzilitida (podle B. S. Preobrazhenského) je akutní hnisavý zánět peritonzilární tkáně, vyskytující se primárně nebo sekundárně jako komplikace 1-3 dny po folikulární nebo lakunární tonzilitidě.

U flegmonózní tonzilitidy je proces v drtivé většině případů jednostranný, nejčastěji se vyskytuje u lidí ve věku 15-40 let, méně často - ve věku do 15 let a velmi zřídka - ve věku do 6 let.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčina flegmonózní tonzilitidy

Etiologickým faktorem jsou pyogenní mikroorganismy, nejčastěji streptokoky, které pronikají do paratonzilární tkáně a dalších extratonzilárních tkání z hlubokých lakun patrových mandlí, které jsou ve stavu zánětu v důsledku poškození tonzilární pseudokapsule. Flegmonózní tonzilitida může vzniknout také v důsledku poškození peritonzilární tkáně při difterické a spálové tonzilitidě.

Existují tři formy paratonzilitidy:

• edematózní;
• infiltrativní;
• abscesování.

V podstatě tyto formy s plným rozvojem peritonzilárního abscesu fungují jako stádia jednoho onemocnění, končícího abscesem nebo flegmonou. Možné jsou však i abortivní formy peritonzilitidy, končící prvními dvěma stádii.

Nejčastěji je flegmonózní tonzilitida lokalizována v oblasti horního pólu mandlí, méně často - v retrotonzilárním prostoru nebo za mandlí v oblasti zadního oblouku. Rozlišuje se také bilaterální flegmonózní tonzilitida, absces v oblasti supratinzilární jamky nebo uvnitř parenchymu mandlí.

Příznaky flegmonózní tonzilitidy

Objevují se ostré bolesti v krku na jedné straně, které nutí pacienta odmítat i tekutou stravu. Hlas se stává nosovým, řeč je nezřetelná, pacient dává hlavu do nucené polohy s předklonem a směrem k abscesu, v důsledku parézy měkkého patra tekutá strava při pokusu o polykání vytéká z nosu. Dochází ke kontraktuře temporomandibulárního kloubu na straně abscesu, kvůli které pacient může otevřít ústa jen o několik milimetrů. Z úst je cítit nepříjemný zápach s příměsí acetonu, hojné slinění, polykání slin je doprovázeno nucenými pomocnými pohyby v krční páteři. Tělesná teplota stoupá na 40 °C, celkový stav je středně silný, silná bolest hlavy, silná slabost, únava, bolest v kloubech, za hrudní kostí, regionální lymfatické uzliny jsou prudce zvětšené a bolestivé na pohmat.

5.–7. den (přibližně 12. den od začátku anginy pectoris, nejčastěji 2–4 dny po vymizení všech jejích příznaků) je detekován zřetelný výčnělek měkkého patra, nejčastěji nad horním pólem mandlí. V tomto případě je vyšetření hltanu stále obtížnější kvůli kontraktuře temporomandibulárního kloubu (otok pterygomandibulárního vazu stejnojmenného svalu). Faryngoskopie odhaluje silnou hyperémii a otok měkkého patra. Mandle jsou posunuty směrem ke střední čáře a dolů. V oblasti tvořícího se abscesu je určen ostře bolestivý infiltrát, který vyčnívá směrem k orofaryngu. U zralého abscesu se na vrcholu tohoto infiltrátu sliznice a stěna abscesu ztenčují a hnis prosvítá skrz něj ve formě bíložluté skvrny. Pokud se absces během tohoto období otevře, z dutiny se uvolní až 30 ml hustého, páchnoucího, zeleného hnisu.

Po spontánním otevření abscesu se vytvoří píštěl, stav pacienta se rychle normalizuje, stabilizuje, píštěl se po jizvavé obliteraci dutiny abscesu uzavře a dochází k zotavení. Po chirurgickém otevření abscesu se stav pacienta také zlepšuje, ale následující den v důsledku srůstu okrajů řezu a hromadění hnisu v dutině abscesu se tělesná teplota opět zvyšuje, bolest v krku se opět zesiluje a celkový stav pacienta se opět zhoršuje. Oddělení okrajů řezu opět vede k vymizení bolesti, volnému otevírání úst a zlepšení celkového stavu.

Výsledek peritonzilárního abscesu je určen mnoha faktory, především jeho lokalizací:

1. spontánní otevření skrz ztenčenou kapsli abscesu do ústní dutiny, supratindalární jamky nebo ve vzácných případech do parenchymu mandlí; v tomto případě dochází k akutní parenchymatózní tonzilitidě, která má flegmonózní charakter s roztavením tkáně mandlí a průnikem hnisu do ústní dutiny;
2. průnik hnisu přes laterální stěnu hltanu do parafaryngeálního prostoru se vznikem další nozologické formy - laterální flegmony krku, která je velmi nebezpečná svými sekundárními komplikacemi (průnik infekce do svalových perifasciálních prostor, výstup infekce k lebeční báze nebo její sestup do mediastina;
3. celková sepse v důsledku šíření infikovaných trombů z malých tonzilárních žil ve směru žilního plexu pterygopalatinového interna, poté podél zadní obličejové žíly do společné obličejové žíly a do vnitřní jugulární žíly.

U peritonzilárních abscesů jsou popsány případy intrakraniálních komplikací (meningitida, trombóza horního podélného sinu, mozkový absces), které vznikly v důsledku šíření trombu z vnitřního pterygopalatinálního žilního plexu nikoli směrem dolů, tj. ne směrem k zadní obličejové žíle, ale nahoru - k orbitálním žilám a dále k podélnému sinu.

Komplikace flegmonózní tonzilitidy

Závažnou komplikací peritonzilárního abscesu je tromboflebitida kavernózního sinu, do které se infekce dostává spojením tonzilárních žil s uvedeným sinusem přes pterygoidní žilní plexus, přičemž žíly procházejí do lebeční dutiny oválnými a kulatými otvory nebo retrográdně přes vnitřní jugulární žílu a dolní petrosální žilní sinus.

Jednou z nejnebezpečnějších komplikací peritonzilárního abscesu a laterální flegmóny krku je arrozivní krvácení (podle A. V. Beljajevové - v 0,8 % případů), ke kterému dochází v důsledku destrukce cév vyživujících patrové mandle nebo větších cév procházejících v parafaryngeálním prostoru. Další neméně nebezpečnou komplikací jsou perifaryngeální abscesy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba flegmonózní tonzilitidy a peritonzilárního abscesu

Léčba peritonzilárního abscesu se dělí na nechirurgickou, polochirurgickou a chirurgickou. Nechirurgická léčba zahrnuje všechny výše popsané metody a opatření v souvislosti s léčbou tonzilitidy, ale je třeba poznamenat, že ve většině případů neovlivňují rozvoj zánětlivého procesu a pouze prodlužují bolestivý stav pacienta, takže mnoho autorů naopak nabízí různé metody, které urychlují zrání abscesu a dovádějí ho do hnisavého stádia, při kterém se otevírá. Řada autorů navrhuje provést preventivní „otevření“ infiltrátu ještě před fází tvorby hnisu, aby se snížilo napětí zanícených a bolestivých tkání a urychlilo se zrání abscesu.

Pokud je obtížné určit místo otevření abscesu (jeho hluboká lokalizace), provede se diagnostická punkce ve směru podezřelého infiltrátu. Kromě toho, pokud se punkcí získá hnis, může být okamžitě odeslán na mikrobiologické vyšetření a stanovení antibiogramu (citlivost mikroorganismů na antibiotika).

Punkce peritonzilárního abscesu

Po aplikačním znecitlivění sliznice nad infiltrátem dvojnásobným zvlhčením 5% roztokem kokainu se v bodě mírně nahoru a dovnitř od posledního dolního moláru vstříkne dlouhá a tlustá jehla na 10ml stříkačce. Jehla se pomalu zavádí pod mírným úhlem zdola nahoru a dovnitř do hloubky maximálně 2 cm. Během zavádění jehly se pokouší odsát hnis. Když jehla vstoupí do dutiny abscesu, dochází k pocitu pádu. Pokud se nepodaří získat obsah abscesu, provede se nová injekce do měkkého patra v bodě uprostřed linie spojující bázi čípku s posledním dolním molárem. Pokud se hnis neobjeví, absces se neotevírá a (na pozadí nechirurgické léčby) se zaujme vyčkávací postoj, protože samotná punkce buď podporuje zpětný vývoj zánětlivého procesu, nebo urychluje zrání abscesu s jeho následnou spontánní rupturou.

Otevření peritonzilárního abscesu spočívá v tupém otevření abscesu přes supratinzilární jamku pomocí nosních kleští, zakřivené svorky nebo faryngeálních kleští: aplikační anestezie 5-10% roztokem kokainchloridu nebo Boninovou směsí (mentol, fenol, kokain 1-2 ml od každého), nebo aerosolové anestetikum (3-5 sekund s 1minutovou přestávkou - celkem 3krát). Anestezie se provádí v oblasti infiltrovaných oblouků a povrchu mandlí a infiltrátu. Může být použita premedikace (difenhydramin, atroin, sedalgin). Infiltrační anestezie oblasti abscesu novokainem způsobuje ostrou bolest, která svou intenzitou převyšuje bolest, která se objevuje při samotném otevření, a nepřináší požadovaný účinek. Zavedení 2 ml ultrakainu nebo 2% roztoku novokainu do retrotonzilárního prostoru nebo infiltrace měkkého patra a zadní stěny hltanu 1% roztokem novokainu mimo zónu zánětlivého infiltrátu však dává pozitivní výsledky - snižují závažnost bolesti a co je nejdůležitější, snižují závažnost kontraktury temporomandibulárního kloubu a usnadňují širší otevření úst. Pokud „trismus“ přetrvává, můžete se pokusit snížit jeho závažnost mazáním zadního konce střední nosní skořepy 5% roztokem kokainu nebo Boninovou směsí, což umožňuje dosáhnout reperkusního anestetického účinku na pterygopalatinový ganglion, který přímo souvisí se žvýkacími svaly odpovídající strany.

Tupé otevření abscesu se provádí následovně. Po dosažení anestezie se do supratindalární jamky s určitým úsilím, překonávající odpor tkáně, zavede uzavřená nosní pinzeta do hloubky 1-1,5 cm. Poté se větve pinzety roztáhnou od sebe a provedou se 2-3 pohyby nahoru, dozadu a dolů, přičemž se snaží oddělit přední oblouk od mandlí. Tato manipulace vytváří podmínky pro vyprázdnění dutiny abscesu hnisem, který okamžitě proudí do ústní dutiny. Je nutné zajistit, aby hnisavé hmoty nebyly spolknuty ani vnikly do dýchacích cest. Za tímto účelem se v okamžiku výtoku hnisu pacient nakloní hlavou dopředu a dolů.

Řada autorů doporučuje provádět tupou disekci nejen po vzniku abscesu, ale i v prvních dnech vzniku infiltrátu. Tuto metodu ospravedlňují četná pozorování, která naznačují, že po takové disekci se proces obrací a absces se netvoří. Dalším pozitivním výsledkem drenáže infiltrátu je rychlá úleva od bolesti, úleva při otevírání úst a zlepšení celkového stavu pacienta. To se vysvětluje tím, že v důsledku drenáže infiltrátu se z něj uvolňuje krvavá tekutina obsahující velké množství aktivních mikroorganismů a jejich odpadních produktů (biotoxinů), což výrazně snižuje intoxikační syndrom.

Ihned po otevření peritonzilárního abscesu tupým způsobem se pacientovi nabídnou výplachy různými antiseptickými roztoky nebo bylinnými odvary (heřmánek, šalvěj, třezalka tečkovaná, máta). Následující den se manipulace provedená den předtím opakuje (bez předchozí anestezie) vložením kleští do dříve vytvořeného otvoru a otevřením jejich větví v dutině abscesu.

Chirurgická léčba peritonzilárního abscesu se provádí vsedě, přičemž asistent drží hlavu pacienta zezadu. Používá se ostrý skalpel, jehož čepel je obalena vatou nebo lepicí páskou tak, aby 1-1,5 cm dlouhý hrot zůstal volný (aby se zabránilo hlubšímu proniknutí nástroje). Skalpel se vpíchne do místa největšího výčnělku nebo do bodu odpovídajícího středu čáry vedené od báze čípku k poslednímu dolnímu moláru. Řez se protáhne dolů podél předního patrového oblouku na vzdálenost 2-2,5 cm. Poté se do řezu zavede tupý nástroj (nosní kleště nebo faryngeální obloukovité kleště), pronikne hluboko do dutiny abscesu až na místo, odkud byl při punkci odebrán hnis, větve nástroje se určitou silou roztáhnou od sebe a pokud je operace úspěšná, z řezu se okamžitě objeví hustý, krémový, páchnoucí hnis smíchaný s krví. Tato fáze operace je extrémně bolestivá, a to i přes anestezii, ale po 2-3 minutách pacient pociťuje výraznou úlevu, spontánní bolest mizí, ústa se začínají téměř úplně otevírat a po 30-40 minutách tělesná teplota klesne na subfebrilní hodnoty a po 2-3 hodinách se vrátí k normálu.

Obvykle se během následující noci a do rána následujícího dne znovu objeví bolest a potíže s otevíráním úst. Tyto jevy jsou způsobeny srůstem okrajů rány a novým nahromaděním hnisu, proto se okraje řezu opět roztáhnou zavedením kleští do dutiny abscesu. Je vhodné tento postup opakovat v noci, na konci pracovního dne. Po otevření abscesu se pacientovi předepíší teplé (36-37 °C) výplachy různými antiseptickými roztoky a podává se mu sulfanilamidový lék nebo antibiotikum k perorálnímu (intramuskulárnímu) podání po dobu 3-4 dnů, nebo se v zahájené léčbě pokračuje po stejnou dobu. K úplnému zotavení obvykle dochází do 10. dne po otevření, ale pacient, pokud je pooperační období příznivé, může být propuštěn z nemocnice 3 dny po operaci.

Retrotonzilární abscesy se obvykle otevírají samy, nebo se otevírají také výše popsanou metodou. V případě abscesu předního nebo zadního oblouku se podél něj provede řez, okraje řezu se od sebe odsunou nástrojem s tenčími větvemi, dutina abscesu se pronikne a vyprázdní obvyklým způsobem.

Pokud se na vrcholu peritonzilárního abscesu objeví úleva při otevírání úst a prudký pokles bolesti bez otevření abscesu, ale s postupným zhoršováním celkového stavu pacienta a výskytem otoku pod úhlem dolní čelisti, pak to naznačuje průlom hnisu do perifaryngeálního prostoru.

Jakékoli otevření peritonzilárního abscesu by mělo být považováno za paliativní, symptomatickou léčbu, protože nevede k odstranění příčiny onemocnění - infikované mandle a okolních tkání, proto by měl být u každého pacienta, který někdy prodělal peritonzilární absces, odstraněn mandle. Odstranění mandle po peritonzilárním abscesu v „studeném“ období je však spojeno s velkými technickými obtížemi spojenými s přítomností hustých jizev, někdy nasycených vápenatými solemi a nepodléhajících řezu tonzilotomickou smyčkou. Proto se na mnoha klinikách SSSR od roku 1934 praktikuje odstraňování patrových mandlí v „teplém“ nebo dokonce „horkém“ období abscesu (absces-tonzilektomie).

Operace na straně abscesu, pokud se operace provádí v místním znecitlivění, je charakterizována značnou bolestí, avšak za přítomnosti hnisu v peritonzilárním prostoru usnadňuje oddělení mandlí, protože samotný hnisavý proces při šíření hnisu kolem mandlové kapsle tuto práci částečně „vykonává“. Operace by měla být zahájena na postižené straně. Po odstranění mandlí a revizi abscesové dutiny je nutné opatrně odstranit zbývající hnis, vypláchnout ústní dutinu roztokem vychladlého furacilinu, ošetřit výklenek patrových mandlí a abscesovou dutinu 70% roztokem ethylalkoholu a teprve poté přistoupit k operaci na opačné straně. Někteří autoři doporučují provádět abscesní tonzilektomii pouze na „kauzální“ mandli.

Podle B. S. Preobrazhenského je absces-toisilektomie indikována:

1. při recidivující tonzilitidě a abscesech;
2. v případě vleklého peritonzilárního abscesu;
3. v případě nově vznikající nebo rozvinuté sepse;
4. když se po chirurgickém nebo spontánním otevření abscesu pozoruje krvácení z peritonzilární oblasti.

V druhém případě je v závislosti na intenzitě krvácení před odstraněním mandlí vhodné uchopit zevní karotickou tepnu provizorním podvázáním a v nejkritičtějších fázích operace ji sevřet speciální elastickou (měkkou) cévní svorkou. Po podvázání krvácející cévy v ráně se svorka uvolní a zkontroluje se operační pole, zda nedochází k krvácení nebo naopak k němu dochází.