Febrilní neutropenie

Febrilní neutropenie nebo "neutropenická horečka" je stav, kdy je hladina neutrofilů (méně než 500) v lidské krevní plazmě dostatečně náhlou a okamžitě ve velmi těžké formě.

Progrese tohoto stavu je plná životní hrozby.

[1],

Příčiny febrilní neutropenie

Závažný stav pacienta a pravděpodobnost projevu ještě větších zdravotních problémů, vyjádřených komplikacemi bakteriální a infekční geneze, přímo závisí na hladině neutrofilů v séru. Nízké hodnoty počtu těchto krevních buněk ze skupiny leukocytů a určení závažnosti neutropenie. Příčiny febrilní neutropenie mohou být:

• Důsledky cytostatické chemoterapie, která byla provedena v souvislosti s diagnózou leukémie.
• Méně častěji po podobném postupu, ale v souvislosti s diagnózou nádorových lézí jiných oblastí léze.
• Je velmi vzácné, ale případy byly dokumentovány po radioterapii.
• Vrozené patologie. Například, například:
  • Neutropenie má cyklickou povahu.
  • Vrozená imunodeficience.
  • Agranulocytóza - úplná nebo částečná absence neutrofilů.
  • Myelokakekie je vrozená neschopnost neutrofilů opustit kostní dřeň.
  • Dyskeratóza - selhání na úrovni fyziologie, vyvolávající narušení procesu keratinizace, které postihuje některé buňky epidermis.
• Infekce, jejíž lokalizace nebyla včas potvrzena vzhledem k tomu, že nedošlo k žádné odezvě těla pacienta na podráždění. Ale při absenci reakce je samotný zánětlivý proces poměrně obtížný. Má vysokou míru šíření, což vede k smrti.
• Akutní faryngitida nebo uretritida.
• Příčina febrilní neutropenie může být anaerobní mikroorganismy (např., Clostridia, Bacillus fragilis nebo Pseudomonas aeruginosa), stejně jako streptokoky, stafylokoky, mikroskopické houby, Candida spp. Velmi zřídka, ale stále tam byly případy, kdy „provokatér“ patologie stal cytomegalovirus nebo herpes virus.

[2], [3], [4], [5]

Symptomy febrilní neutropenie

Patologický stav se projevuje velmi rychle. Vizuální reakce, vyjádřená příznaky, se může objevit doslova za několik hodin. Existují případy, kdy se neuropatie vyvinula během desítek minut. Symptomy febrilní neutropenie:

• K prudkému poklesu absolutní počet neutrofilů (měřítko menší než 500), nebo granulocytů (opatření méně než 1000), dochází k prudkému zvýšení tělesné teploty pacienta na 38 ° C nebo více.
• Celkový pokles tónu celého těla až po astenický syndrom závažné závažnosti.
• Malý třes.
• Zvýšená srdeční frekvence.
• Snížený krevní tlak. Takový projev může vést ke vzniku šoku nebo kardiovaskulárního kolapsu.
• Mohlo by dojít k silnému pocení.

Na základě výše uvedených skutečností lze shrnout, že febrilní neutropenie je symptomatologií vyloučení, je diagnostikována patologie bez patognomických příznaků. Je-li v budoucnu možno určit zánětlivé zaostření, diagnostika je specifikována a upravena. Může se jednat například o rozvoj sepsy bakteriální etiologie nebo pneumonie.

[6], [7], [8]

Febrilní neutropenie u pacientů s rakovinou

Osoby, jejichž historie je zatížena onkologií jakékoliv lokalizace, jsou ohrožena infekcí. U takových pacientů je procento hnisavých zánětlivých komplikací mnohem vyšší než u pacientů, kteří nejsou takovou patologií zatíženi. Toto riziko infekce u takových pacientů do značné míry závisí na povaze rakoviny, její poloze, závažnosti průběhu a také na některých faktorech, které předurčují toto. Na základě toho je febrilní neutropenie u pacientů s rakovinou mnohem častější než u pacientů s jinými nemocemi.

Po transplantaci kostní dřeně a imunosupresivní léčby, fyzických osob s diagnózou hematologických malignit (tumorů z hematopoetických buněk) se velmi často setkáváme s granulocytopenie (snížení počtu neutrofilů (granulocytů) v krvi). Pozorovaná inhibice proces uchopení speciální krevní a tkáňové buňky (fagocyty), jakož i zničení infekčních agens a mrtvých buněk. Tato nerovnováha vede k porušení humorální a / nebo buněčné obrany. To výrazně oslabuje tělo a činí tak "snadno přístupné" patogenním mikroorganismům.

Febrilní neutropenie u onkologických pacientů se solidními tumory je mnohem méně častá, protože imunosuprese po cytostatické léčbě není příliš výrazná. Granulocytopenie s klinickým obrazem se objeví na krátkou dobu, pravděpodobnost infekce u menší, ale to nelze zcela vyloučit. Pacient může být infikovány v důsledku přirozeného obstrukce: umělé nebo vrozenou vadou anatomické membrány, následků zkratů, katetry, protézy, jakož i s selhání funkční receptory centrálního nervového systému. Taková porážka však zpravidla není doprovázena, ať je jakkoli významná, infekcí

Čím delší a těžší je patologie, tím vyšší je riziko infekce. Ale u zvažovaného indikátoru mohou být léčiva vybraná pro terapii ovlivněna i množství procedur chemoterapeutické léčby.

Byla zjištěna určitá převládající lokalizace ložisek infekce u pacientů trpících hemablastózou: asi 34% infekcí je způsobeno poškozením krve; 22% postihuje hltan, hrtan a dutinu ústní. Okolo 13% jsou onemocnění dýchacích cest, hlavně pneumonie, z nichž asi je sinusitis. Stejné procento (13%) je infekce měkkých tkání a kůže epidermis. Asi sedm procent - léze gastrointestinálního traktu, pět - flebitida a intravaskulární katétry. Asi tři procenta postihují infekci močovým systémem, všechny ostatní případy představují asi dvě procenta. Ve více než polovině případů nebylo možné určit lokalizaci zánětlivého zaměření.

[9], [10], [11], [12]

Diagnostika febrilní neutropenie

Dokonce i při nejmenším podezření na tento patologický stav je nutná naléhavá komplexní vyšetření. Diagnóza febrilní neutropenie zahrnuje:

• Povinné vyšetření moči a výkalů. Výsledek analýzy může ukázat přítomnost zánětlivého procesu v těle pacienta (zvýšený ESR, C-reaktivní protein).
• Klinická analýza krevních vzorků.
• Vizuální prohlídka s použitím potřebných nástrojů, nazofaryngu a krku.
• Laboratorní vyšetření zvracení a plicního nebo jiného sputa.
• Analýza dalších biologických tekutin pacienta.

• Studie na zjištění a stanovení povahy bakterií izolovaných z materiálu pacienta.
• Bakterioskopie je metoda zkoumání tekutých nátěrů aplikovaných na sklíčko.
• Palpace lymfatických uzlin.
• Auskultace a rentgenové vyšetření plic.
• Vyšetření kůže a vizuálně přístupné sliznice.

[13], [14], [15]

Léčba febrilní neutropenie

Pokud specialista má alespoň mírný podezření na tuto patologii a provádí nezbytné diagnostické postupy, léčba febrilní neutropenie začíná okamžitě, a to i v nepřítomnosti specifického etiologie onemocnění a odstranění patogenu.

Empirická léčba antibiotiky probíhá. V případě této diagnózy se upřednostňuje širokospektrální antibiotika.

Klasickou komplexní terapií je použití antifungální drogy a tří antibiotik. Je třeba poznamenat, že tento přístup účinně pokrývá téměř celý rozsah možných patogenů infekčních onemocnění. Takový komplex léčiv například účinně inhibuje jak streptokoky, tak anaerobní mikroorganismy a stafylokoky.

Není-li příčinný činidlo zatím jisté a přirozeně citlivost na určité antibiotikum není definována, jsou kombinace zavedeny do počátečního protokolu léčby, příklad jednoho z nich je uveden níže.

1. Léky související se skupinou aminoglykosidů (převážně předepsaná generace antibiotik II nebo III). Patří sem například amikacin nebo gentamicin.

Vysoce léčivo účinně depresivní aerobní gram-negativní bakterie, nepříznivý vliv na syntézu bakteriálních proteinů, gentamicin je zaveden do těla pacienta intramuskulárně nebo intravenózně (způsob podávání je určena ošetřujícím lékařem). Dospělému pacientovi se jednou podává přípravek v dávce 1 až 1,7 mg na kilogram hmotnosti pacienta, denní množství je od 3 do 5 mg na kilogram hmotnosti. Během dne se lék podává dvakrát až čtyřikrát. Doba léčby je sedm až deset dní. Pro děti, které jsou již dva roky staré, je dávka vypočtena na základě: 3 - 5 mg / kg, rozděleného na trojnásobný příjem. Děti do dvou let, denní množství léčiva - od 2 do 5 mg / kg, rozděleno na tři vstupy po celý den. Jen po porodu a předčasně narozené děti se stejná denní dávka rozdělí na dvě dávky.

To by neměl být předepisován lék v případě přecitlivělosti na gentamicin a dalších antibiotik aminoglykosidu, stejně jako v průběhu těhotenství a během kojení dítěte se závažnou poruchou funkce ledvin nebo nelžetí sluchového nervu.

Silný polosyntetický antibiotikum amikacin je podáván kapajícím nebo tryskem. Způsob podání - intravenózně nebo intramuskulárně každých 8 hodin na 5 mg na kilogram hmotnosti dítěte nebo po 12 hodinách, ale s dávkou 7,5 mg na kilogram tělesné hmotnosti pacienta. Maximální množství léku, které lze použít po celý den, je 15 mg na kilogram, ale nejvýše 1,5 g denně. Délka léčby v případě intravenózního podání je tři až sedm dní, intramuskulárně - od sedmi do deseti dnů.

Počáteční množství léku pro předčasně narozené děti je 10 mg / kg, následované 7,5 mg / kg. Recepce se provádí po 18 hodinách nebo 24 hodinách. Novorozenci - dávkování je stejné a interval mezi vstupy je 12 hodin. Pokud má pacient v anamnéze nedostatečnost ledvin, je nutná korekce dávky.

Nedoporučuje se užívat lék v případě přecitlivělosti na gentamicin a dalších antibiotik aminoglykosidu, stejně jako v průběhu těhotenství a během kojení dítěte se závažnou poruchou funkce ledvin nebo nelžetí sluchového nervu.

2. V počátečním protokolu léčby jsou nutně zavedeny inhibitory chráněné inhibitory aminopenicilinu. Můžete například použít ampicilin-sulbaktam nebo amoxicilin-klavulanát draselný.

Amoxicilin-klavulanát draselný je přičítán vnitřnímu, intramuskulárně. Množství předepsaného léku je vypočteno z hlediska amoxicilinu. Režim a dávky se užívají jednotlivě. Závisí na závažnosti patologie, lokalizačním místě, názvu rozpoznaného patogenu a jeho citlivosti na chemické sloučeniny. Dávka je jednou předepsána v závislosti na věku pacienta.

• novorozenci do tří měsíců - denní dávka 30 mg na kilogram hmotnosti dítěte, oddělená dvěma vstupy.
• děti starší tří měsíců - denní dávka 25 mg na kilogram hmotnosti dítěte, rozdělená do dvou injekcí (mírná infekce) nebo 20 mg / kg třikrát denně. Se závažnou infekcí 45 mg / kg, rozdělená do dvou dávek nebo 40 mg / kg třikrát denně.
• adolescentům starším 12 let a dospělým: 0,5 g dvakrát denně nebo 0,25 g třikrát po celý den.

Maximální denní dávka je 0,6 g u dětí mladších 12 let - denní maximum odpovídá 10 mg na kilogram hmotnosti pacienta.

Kontraindikován pro účely léku v infekční mononukleóza, žloutenka, fenylketonurií (metabolismus porušení aminokyselin, přednostně fenylalanin), jaterní dysfunkce a jsou hypersenzitivní na cefalosporiny a beta-laktamových léků.

3. Je povinné zavést generaci generace cefalosporinu skupiny III nebo karbapenemů. Mohou být předepsány ceftazidim nebo ceftriaxon, meropenem nebo imipenem.

Silné antibiotikum širokého spektra, ceftriaxon, je podáváno buď intravenózně nebo injikováno do svalu.

Denní dávka pro dospělé pacienty a dospívající nad 12 let odpovídá číslům od 1 do 2 g jednou nebo 0,5-1 g dvakrát denně (každých 12 hodin). Dávka za den by neměla být vyšší než 4 g.

Novorozenci až do dvou měsíců, lék je podáván v dávce od 20 do 50 mg na kilogram hmotnosti dítěte.

U malých dětí, které dosud nejsou ve věku 12 let, se denní množství vypočítává z 20 až 80 mg na kilogram hmotnosti dítěte. U dětí vážících více než 50 kg je předepsána dávka dospělých.

Pokud je vypočtená dávka užita v dávce 50 mg / kg, je ceftriaxon injikován infuzí do žíly po dobu půl hodiny. Doba trvání léčby je stanovena lékařem, v závislosti na závažnosti patologie.

Léčba není předepsána v případě přecitlivělosti na složky přípravku nebo jiné peniciliny, cefalosporiny, karbapenemy.

Další optimální kombinace počátečního období léčiv může být nazývána:

• Jedno silné beta-laktamové širokospektré antibiotikum, které patří do jedné ze skupin: cefalosporiny třetí generace, aminopenicilinové ochranné inhibitory nebo karbapenemy.
• Podobně jako výše popsaný protokol se podává jedna léčiva aminoglykosidů.
• A také generace fluorochinolonů III-IV. Z chemických sloučenin, které patří k těmto přípravkům, lze uvést sparfloxacin nebo moxifloxacin.

Sparfloxacin se jednou jednou podává intravenózně. První den - 0,4 g, pak 0,2 g. Délka trvání léčby je určena ošetřujícím lékařem a je korigována podle závažnosti patologie, ale většinou trvá deset dní. V případě selhání ledvin je dávka léku snížena.

Sparfloxacin kontraindikován u přecitlivělosti na jeho složky, přičemž porucha glukóza-6-fosfát dehydrogenázy v historii, v případě predispozicí k záchvatům a akutní selhání ledvin.

Silně antifungální léky jsou nezbytně používány. Může se jednat o flukonazol nebo ketokonazol, aby se posílila farmakodynamika používaných antibakteriálních léčiv, doporučuje se zavést metronidazol současně.

Flukonazol se používá ve formě kapslí uvnitř. V závislosti na konkrétním patogenu je množství léčiva přiděleno mírně odlišným dávkováním, avšak v průměru je zpravidla počáteční číslo 0,4 g, v následujícím může kvantitativní podání snížit na 0,2 g nebo zůstat nezměněno. Léčivo se podává jednou denně. Doba trvání léčby je 6 až 8 týdnů.

Nepředepisujte lék, pokud má pacient v anamnéze zvýšenou intoleranci součástí léku, stejně jako ženy během těhotenství a kojení, děti do pěti let věku.

Antiprotozoální a antimikrobiální léčivo metronidazol se aplikuje podle dávky v závislosti na zdroji léze. Dávka je přiřazena v dávkách 0,25-0,5 g, užívaných dvakrát denně. Doba trvání léčby je pět až osm dní. V případě lékařské nutnosti může být léčba opakována tím, že se přestávka rozloží na tři až čtyři týdny. Denní množství podávaného léčiva může být od 0,75 do 1 g.

Metronidazol se nedoporučuje pro příjem, pokud historie pacienta diagnostikována leukopenie, jaterní dysfunkce, organické léze centrálního nervového systému, přecitlivělosti na složky léčiva v těhotenství a při kojení novorozence.

Pokud existuje podezření, že původce zánětu nebo jsou enterokoky stafylokoky, je lepší malovat v léčebného protokolu vankomycin, nahrazovat je léčiva aminoglikozidovoy skupiny, protože jejich kombinované použití je žádoucí, s ohledem na to, že tyto tandemové synergický nefrotoxicita chemické sloučeniny.

Vancomycin vstupuje do těla pacienta do žíly. Dospělí pacienti dostanou 0,5 g každých šest hodin nebo 1 g po 12 hodinách. K vyloučení pacienta z vyvolání kolaplazových reakcí by měl být objem podán přibližně jednu hodinu. U malých pacientů je denní dávka stanovena na 40 mg na kilogram hmotnosti dítěte. Rychlost podávání je podobná. Pokud má pacient problémy s vylučováním moči (selhání ledvin), je dávka upravena s přihlédnutím k clearance kreatininu.

V některých případech je lék je přičítán k vnitřní straně, zatímco pro dospělé denní množství léčiva podávána v rozmezí od 0,5 do 2 g, rozděleno do tří - čtyř léčených mladých pacientů - 40 mg na kilogram tělesné hmotnosti dítěte, které jsou umístěny tři - čtyři vstupy.

Dotčené léčivo se nedoporučuje používat při neuritidě sluchového nervu, individuální intoleranci na složku léku během prvního trimestru těhotenství a během kojení.

Největší množství léku, které bylo povoleno užívat během jednoho dne, by nemělo být vyšší než 4 g.

Je-li to odůvodněno jako zdroj patologie mikroflóry typu Pseudomonas, je lepší okamžitě předepisovat léčivý přípravek ticarcillin nebo jeho ekvivalent.

Metodu užívání a dávkování tohoto léku předepisuje lékař na základě celkového klinického obrazu a věku pacienta. Je nepřípustné podávat lék, pokud je anamnéza pacienta přecitlivělá na tikarcilin nebo beta-laktamová antibiotika.

Pokud je patologická látka patologická, byla léčba upravena na základě těchto znalostí. Byla provedena intenzivní třídenní léčba a stav pacienta se nezlepšil - podává se amfotericin B. Aminoglykosid je předepsán, aby zabránil vzniku poškození ledvin.

V případě diagnostiky febrilní neutropenie není zavedení antipyretických léčiv povoleno. Důsledkem jejich použití je změna klinického obrazu onemocnění, což neumožňuje posoudit skutečnou dynamiku léčby.

Prevence

Jedinci s nízkým stupněm ochrany proti imunitě jsou vystaveni zvýšenému riziku invaze patogenní flóry, která v závislosti na lokalizaci způsobuje různé infekční a zánětlivé onemocnění. Aby se snížilo riziko úrazu, je třeba především zajistit imunitu. Nutná prevence febrilní neutropenie:

• Je třeba opravit stravu.
• Ve stravě musí být přítomna zelenina a ovoce bohaté na vitamíny a minerály.
• Pravidelné větrání bytů a jejich mokré čištění.
• Kompletní odpočinek.
• Menší fyzická aktivita a chůze na čerstvém vzduchu.
• Je nezbytné minimalizovat kontakt zdravotnického personálu, který má příznaky katarální choroby virové povahy, u pacientů, u nichž je anamnéza imunodeficience.
• Nezapomeňte na pravidla obecné osobní hygieny.
• Čištění a mytí toalet, umyvadel a jiných povrchů by mělo být prováděno s použitím dezinfekčních roztoků.
• Pokrmy pacientů se sníženým imunitním systémem by měly být po promytí ošetřeny v sušárně o teplotě 70 - 80 ° C.
• Před zpracováním nebo krmením musí být čerstvé ovoce a zelenina důkladně omyty nebo tepelně ošetřeny.
• Mléko je lepší ne pasterizovat, ale sterilizovat.
• Prevence febrilní neutropenie s antimikrobiálními léky.
• Selektivní dekontaminace s použitím adsorptivních léčiv (aktivního uhlí).
• Léčba profylaxe febrilní neutropenie po chemoterapii pomocí dikarbaminu.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Předpověď

Okamžitá a dlouhodobá prognóza febrilní neutropenie přímo závisí na závažnosti léze a včasnosti odpovídající terapie. Prognóza benigní povahy mírného stupně toku je příznivá téměř ve všech případech. Pokud je patologie způsobena zhoubným novotvarem zesíleným lymfocytopenií, prognóza je méně příznivá.

Asi 21% pacientů s touto patologií, která se vyvinula na pozadí karcinomů různých lokalit, očekává nepříznivou prognózu.

Vrozená febrilní neutropenie může mít dobrou prognózu pouze v případě profylaktické terapie, která trvá po celý život nebo úspěšně po transplantaci kostní dřeně. Výjimkou může být pouze vrozená neutropenie chronické povahy a benigní etiologie, která má nízkou pravděpodobnost infekce.

[22], [23]