Prevence a léčba myelotoxické agranulocytózy u onkologických pacientů

Myelotoxicita je škodlivý účinek chemoterapeutických léků na hematopoetickou tkáň kostní dřeně. Podle kritérií amerického Národního onkologického institutu existují 4 stupně potlačení každého z hematopoetických zárodků.

Kritéria myelotoxicity Národního onkologického institutu

	Neutrofily	Hemoglobin	Krevní destičky
Stupeň 1
Stupeň 2
Stupeň 3
Stupeň 4

Neutropenie je závažným projevem myelosuprese kvůli vysoké úmrtnosti na infekční komplikace, které se na jejím pozadí vyvíjejí. V tomto ohledu je hlavním úkolem onkologa zabránit rozvoji febrilní neutropenie a zároveň udržet maximální intenzitu chemoterapie. V současné době toho lze dosáhnout pomocí cytokinů G-CSF nebo filgrastimu.

Podávání G-CSF (filgrastimu) je jediný způsob, jak zkrátit trvání a hloubku myelotoxické neutropenie, a také rozvoj febrilní neutropenie. Podávání G-CSF před první cyklem chemoterapie se nazývá primární prevence neutropenie a je indikováno u pacientů s rizikovými faktory uvedenými v tabulce.

Rizikové faktory pro rozvoj febrilní neutropenie

Zvláštnosti stavu pacienta	Charakteristiky základního onemocnění	Související onemocnění	Vlastnosti terapie
Věk >65 let	Nádorová léze kostní dřeně	CHOPN	Anamnéza těžké neutropenie po podobných cyklech chemoterapie
Ženské pohlaví	Běžné fáze nádorového procesu	Kardiovaskulární onemocnění	Použití antracyklinů
Kachexie	Zvýšené hladiny LDH (u lymfomů)	Onemocnění jater	Plánovaná relativní intenzita dávky >80 %
Stavy imunodeficience	Onkohematologické onemocnění	Diabetes mellitus	Výchozí neutropenie
	Rakovina plic	Nízký hemoglobin	Anamnéza několika cyklů chemoterapie
		Otevřené povrchy ran	Současné nebo předchozí podávání radioterapie v oblastech obsahujících hematopoetickou tkáň
		Ložiska infekce

Předepisování přípravků G-CSF pacientům s anamnézou prodloužené hluboké neutropenie nebo epizodou febrilní neutropenie po předchozích podobných cyklech chemoterapie se nazývá sekundární prevence. Screeningový systém MASSC lze použít k predikci výsledku febrilní neutropenie za účelem předepsání nejintenzivnější etiotropní terapie a přípravků G-CSF.

Screeningový systém MASSC

Absence nebo mírné příznaky onemocnění	5
Žádná hypotenze	5
Žádná CHOPN	4
Solidní nádor bez anamnézy mykotických infekcí	4
Žádná dehydratace	3
Mírné příznaky onemocnění	3
Ambulantní režim	3
Věk	2

Pacienti se skóre nižším než 21 jsou považováni za osoby s vysokým rizikem nežádoucích účinků febrilní neutropenie. Přípravky G-CSF musí být předepsány, pokud neutropenie trvá déle než 10 dní, počet neutrofilů je nižší než 100 na μl a u pacientů starších 65 let s progresivní rakovinou, pneumonií, hypotenzí, sepsí a invazivními mykotickými infekcemi. Kromě toho je absolutní indikací pro G-CSF hospitalizace pacienta z důvodu febrilní neutropenie.

Standardní dávkovací režim filgrastimu pro prevenci a léčbu myelotoxické neutropenie je 5,0 µg/kg jednou denně intravenózně nebo subkutánně.

Pro dosažení stabilního terapeutického účinku je nutné pokračovat v terapii G-CSF, dokud absolutní počet neutrofilů nepřekročí očekávané minimum a nepřekročí 2,0x109 ^/ l. V případě potřeby může délka terapeutické kúry trvat až 12 dní, v závislosti na závažnosti onemocnění a závažnosti neutropenie. Během podávání cytokinů je nutné pravidelně sledovat počet neutrofilů v periferní krvi pacienta. Je důležité podávat přípravky G-CSF v intervalech jednoho dne před nebo po užívání protinádorových cytostatik vzhledem k vysoké citlivosti aktivně proliferujících myeloidních buněk na ně.

Přípravky G-CSF jsou indikovány k léčbě neutropenie, která se rozvíjí po vysokodávkové myeloablativní chemoterapii s autologní transplantací hematopoetických kmenových buněk. V těchto případech se filgrastim podává v dávce 10 mcg/kg. Po uplynutí okamžiku maximálního poklesu počtu neutrofilů se denní dávka upraví v závislosti na dynamice jejich počtu. Pokud obsah neutrofilů v periferní krvi překročí 1,0x109 ^/ l po dobu tří po sobě jdoucích dnů, dávka filgrastimu se sníží 2krát (na 5 mcg/kg). Pokud poté absolutní počet neutrofilů překročí 1,0x109 ^{/l po dobu tří po sobě jdoucích dnů, filgrastim se vysadí. Pokud absolutní počet neutrofilů během léčby klesne pod 1,0x109/} l, dávka léku se opět zvýší na 10 mcg/kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]