Ultrazvukové příznaky rakoviny slinivky břišní

Komplexní ultrazvukové vyšetření rakoviny slinivky břišní

Na základě ultrazvukových dat byl vyvinut algoritmus pro vyšetření pacientů trpících rakovinou slinivky břišní:

• Transkutánní zobrazování v B-módu v reálném čase, široce používané k detekci nádorů slinivky břišní, je v podstatě screeningová metoda, která zahajuje vyšetření pacienta;
• Barevné Dopplerovské skenování nebo vyšetření v B-módu v kombinaci s použitím oxidu uhličitého (mikrobublin CO2 ₎ jako kontrastní látky poskytuje další možnosti v diferenciální diagnostice nádorového procesu a zánětlivých změn ve slinivce břišní;
• Barevné Dopplerovské skenování s využitím barevného Dopplerovského nebo EDC režimu poskytuje informace o povaze vztahu mezi nádorem a cévami systému portální žíly, systému dolní duté žíly, jakož i aorty a jejích větví.

Pokud diagnóza není definitivně stanovena, pak se na základě výsledků komplexního ultrazvukového vyšetření rozhodne o volbě potřebné další výzkumné metody nebo o jejich kombinovaném použití. Patří mezi ně: ultrazvukové endoskopické vyšetření, ultrazvukové intraduktální vyšetření, perkutánní aspirační biopsie slinivky břišní pod ultrazvukovou kontrolou. Intraoperační ultrazvukové vyšetření umožňuje objasnit typ a rozsah operace.

Diagnostika rakoviny slinivky břišní v B-módu v reálném čase je založena na přímých a nepřímých příznacích. Mezi přímé příznaky patří detekce solitární léze nebo dutiny nerovnoměrné hustoty s demarkační linií mezi nádorem a parenchymem slinivky břišní. Hlavním přímým příznakem nádoru je reorganizace parenchymu slinivky břišní. Reorganizace struktury v postižené oblasti způsobuje změnu intenzity odrazu echo signálů od nádoru. Rozlišují se následující varianty echogenicity nádoru: hypoechogenní, hyperechogenní, izoechogenní a smíšená.

Podle našich dat z B-módového ultrazvuku u 131 pacientů s adenokarcinomem pankreatu byla lokalizace procesu v hlavě zaznamenána v 62 % případů, v těle - ve 12 %, v ocasu - ve 24 % a celková léze - ve 2 % případů. Ve většině případů byly diagnostikovány hypoechogenní formace - 81,7 %, smíšená echogenetika - v 10,7 % případů, hyperechogenetika - ve 4,5 % a izoechogenetika - ve 3,1 % případů.

Schopnost ultrazvuku v B-módu diagnostikovat nádory závisí na umístění a velikosti nádoru. V závislosti na velikosti nádoru může velikost žlázy zůstat nezměněna, nebo může být zaznamenáno lokální či difúzní zvětšení.

Mezi nepřímé příznaky adenokarcinomu patří dilatace pankreatického vývodu a dilatace společného žlučovodu (CBD). Obstrukce hlavního pankreatického vývodu (MPD) v důsledku komprese nebo invaze nádoru může nastat přímo v oblasti jeho přechodu do ampuly s následnou dilatací distálně od úrovně obstrukce. V tomto případě je v těle a/nebo hlavě vizualizován vývod o průměru větším než 3 mm. U lokalizace nádoru v hlavě slinivky břišní jsme zaznamenali dilataci hlavního pankreatického vývodu od 4 do 11 mm v 71 % případů. Pokud je nádor lokalizován v hlavě slinivky břišní a blízko intrapankreatické části společného žlučovodu, dochází k obstrukci společného žlučovodu v důsledku invaze nádoru, kruhové komprese nádorem nebo růstu nádoru do lumen vývodu. Při průměru společného žlučovodu 12-17 mm dosáhl lumen intrahepatálních žlučovodů 8 mm v kombinaci se zvětšením velikosti žlučníku. Rozšíření intrahepatálních žlučovodů může být způsobeno přítomností nádoru v hlavě slinivky břišní nebo lymfatických uzlin v oblasti hepatoduodenálního vazu.

Pokud je rakovina lokalizována v oblasti uncinatního výběžku, není vždy možné adekvátně vizualizovat a vyhodnotit změny v rané fázi onemocnění pomocí ultrazvukových dat v B-módu. Jak se proces šíří a infiltruje hlavu slinivky břišní, nádorové masy dosahují úrovně terminálního úseku žlučovodu. Tyto změny jsou však obvykle diagnostikovány v pozdním stádiu onemocnění. Proto je nádor pocházející z uncinatního výběžku charakterizován dilatací žlučovodu, žlučovodu a rozvojem žloutenky v pozdním stádiu onemocnění.

Je nutné odlišit echografický obraz rakoviny především od lokálních forem pankreatitidy, rakoviny velké duodenální papily, někdy pseudocyst, lymfomů, metastáz ve slinivce břišní. Takticky důležité je zohlednit klinické a laboratorní údaje v kombinaci s výsledky biopsie.

Další možnosti v diferenciální diagnostice nádorového procesu a zánětlivých změn slinivky břišní otevírá použití barevného Dopplerovského skenování v barevném Dopplerovském, EDC a/nebo B-módu v kombinaci s oxidem uhličitým. Analyzovali jsme další možnosti získání potřebných informací pomocí barevného Dopplerovského skenování. Při použití této techniky byla stanovena přítomnost cév, charakter a rychlost průtoku krve v nich. Během duplexního skenování u pacientů s rakovinou slinivky břišní je buď zaznamenána absence průtoku krve cévami uvnitř nádoru, nebo jsou registrovány cévy s převážně arteriálním průtokem krve kolaterálního typu, průměr 1-3 mm, BSV 10-30 cm/s. Cévy obklopující nádor ve formě okraje nebyly v žádném pozorování zjištěny.

Pro zesílení ultrazvukového signálu odraženého od erytrocytů se používají echokontrastní látky. V naší práci byl použit Levovist. Studie byly provedeny ve dvou fázích u tří pacientů s rakovinou slinivky břišní a šesti s chronickou pankreatitidou. V první fázi bylo provedeno ultrazvukové vyšetření cévního řečiště v hlavě slinivky břišní. Ve druhé fázi byl po intravenózním podání 6 ml Levovistu v koncentraci 400 mg/ml hodnocen průtok krve v cévách hlavy slinivky břišní s následným srovnáním intenzity signálů z průtoku krve před a po použití Levovistu. U rakoviny slinivky břišní v první fázi studie u tří pacientů chyběl průtok krve uvnitř nádoru. Po zavedení Levovistu byly ve dvou případech po dobu jedné až dvou minut po 15-20 s jasně viditelné arteriální cévy do průměru 2 mm s kolaterálním typem průtoku krve. U 6 pacientů s chronickou pankreatitidou byly v první fázi ve čtyřech případech vizualizovány tepny s hlavním typem průtoku krve a žíly v hlavě slinivky břišní. Ve druhé fázi se významně zlepšila registrace průběhu dříve zaznamenaných cév. Ve zbývajících pozorováních se objevil obraz cév, zejména žil, který dříve nebyl určen. Na základě nashromážděných zkušeností proto doporučujeme použití barevného Dopplerovského skenování v režimech CDC _: EDC ve složitých diagnostických situacích pro diferenciální diagnostiku onemocnění slinivky břišní.

Nejjednodušší látkou, která vylepšuje obraz v B-módu, je oxid uhličitý (mikrobublinky CO2 ₎. Zavedení mikrobublin CO2 _do celiakálního kmene během angiografického vyšetření při studiu slinivky břišní pomocí ultrazvuku v B-módu je v podstatě kombinovaná diagnostická metoda. Použití oxidu uhličitého umožňuje jasněji potvrdit a rozlišit povahu procesu ve slinivce břišní. Podle údajů Kazumitsu Koito et al. byla při vyšetření 30 pacientů s rakovinou slinivky břišní a 20 s chronickou pankreatitidou v závislosti na naplnění postižené oblasti mikrobublinami CO2 _{diagnostikována} přítomnost a stupeň vaskularizace. Autoři zjistili, že rakovinný nádor je v 91 % případů hypovaskulární, zóna CP je v 95 % případů izovaskulární. Porovnání výsledků ultrazvuku v B-módu s použitím oxidu uhličitého, počítačové tomografie a digitální subtrakční angiografie v diferenciální diagnostice rakoviny slinivky břišní a CP ukázalo, že citlivost metod je 98 %, 73 % a 67 %.

Jedním z klíčových momentů při určování resekability rakoviny je posouzení stavu hlavních cév a stupně jejich zapojení do nádorového procesu. Již v předoperační fázi lze získat potřebné informace z dat ultrazvukového vyšetření. Při lokalizaci rakoviny v hlavě slinivky břišní se zpravidla provádí cílené vyšetření horní mezenterické žíly, portální žíly a jejího soutoku, horní mezenterické tepny, společné jaterní tepny a celiakálního kmene, v těle - celiakálního kmene, společných jaterních a slezinných tepen, v ocasní části - celiakálního kmene a slezinných cév. Stav dolní duté žíly je také důležitý při určování resekability nádoru. Podle našeho názoru je pro posouzení stavu cév podle dat barevného Dopplerovského skenování vhodné analyzovat:

1. Lokalizace a anatomické umístění hlavních tepen a žil vzhledem k nádoru (céva se nedotýká nádoru, dotýká se nádoru, nachází se ve struktuře nádoru).
2. Stav cévní stěny a lumenu (echogenita cévní stěny nezměněna, zvýšená; velikost lumenu nezměněna, změněna v místě kontaktu s nádorem).
3. Hodnoty lineární rychlosti průtoku krve po celé délce cévy, dostupné pro ultrazvukovou vizualizaci.

Pokud se céva dotkne nádoru, zaznamenání lokálního zvýšení LSC indikuje přítomnost hemodynamicky významné extravazální komprese cévy nádorem. V takové situaci má informace o invazi nádoru do stěny cévy primární význam pro určení resektability nádoru. Zvýšená echogenicita stěny cévy v místě kontaktu s nádorem indikuje buď fixaci nádoru, nebo invazi nádoru do stěny cévy. Zvýšená echogenicita stěny a přítomnost substrátu v lumen cévy indikují invazi cévy nádorem. Absence ultrazvukového obrazu cévy, jejíž anatomický průběh se nachází v struktuře nádoru, také indikuje invazi cévy. Kromě toho rakovina slinivky břišní často způsobuje parietální nebo okluzivní trombus v horní mezenterické žíle a/nebo slezinné žíle. Trombóza z těchto žil se může také šířit do portální žíly.

Dnes nám trojrozměrná rekonstrukce nádoru slinivky břišní a přilehlých hlavních cév pomocí kombinace B-módu a angiografie umožňuje posoudit jejich anatomický vztah a stupeň kontaktu. Pro vyřešení otázky stavu cévní stěny v místě kontaktu s nádorem jsou však data získaná pomocí B-módu primárně důležitá. Porovnání možností B-módu při dvourozměrném skenování a trojrozměrné rekonstrukci naznačuje vyšší rozlišení metody při trojrozměrném ultrazvukovém zobrazování. Strukturální znaky a obrys stěny, stejně jako stav její echogenicity, jsou jasněji zaznamenány, což má velký klinický význam při určování indikací k chirurgické léčbě pacientů trpících rakovinou slinivky břišní.

Metoda trojrozměrné rekonstrukce je účinná při posouzení stavu cévní stěny a má menší klinický význam při hodnocení ultrazvukových charakteristik patologické léze. Zlepšení obrazu nádoru v B-módu s trojrozměrnou rekonstrukcí ve srovnání s dvourozměrným skenováním (okraje nádoru jsou jasněji vizualizovány, strukturální znaky jsou jasněji určeny) není nezbytně nutnou informací pro rozhodnutí o resekabilitě karcinomu slinivky břišní.

Takové informace v předoperační fázi nám umožňují určit taktiku léčby pacienta a rozhodnout o možnosti odstranění nádoru s rekonstrukcí postiženého segmentu cévy nebo bez ní.

Analýzou našeho materiálu, založenou na výsledcích vyšetření více než 50 pacientů s fokálními lézemi slinivky břišní, jsme dospěli k závěru, že pro posouzení stavu stěny, lumen cévy a pro rozhodnutí o možnosti provedení chirurgické léčby a jejím objemu u pacientů s rakovinou slinivky břišní je indikací pro trojrozměrnou rekonstrukci přítomnost pankreatického nádoru v kontaktu s hlavními cévami.