Rentgenové známky nezhoubných nádorů

Rentgenová diagnostika benigních odontogenních nádorů

Rozlišuje se mezi odontogenními a neodontogenními benigními nádory čelistí. Mezi odontogenními neoplazmaty jsou nejčastější odontomy a ameloblastomy.

Odontom je benigní nádor skládající se z různých zubních tkání (sklovina, dentin, cement, zubní dřeň, fibrózní tkáň), který se vyvíjí převážně u osob mladších 20 let. Pacienti obvykle přicházejí na rentgenové vyšetření se stížnostmi na opožděné prořezávání stálých zubů. Někdy jsou odontomy objeveny náhodně během rentgenového vyšetření z jiného důvodu.

Podle klasifikace WHO se rozlišuje kompozitní a komplexní odontom. Kompozitní odontom obsahuje všechny tkáně zubu v různých fázích jejich vzniku, zatímco komplexní odontom obsahuje neformované tkáně zubu a měkkotkáňovou složku. Kompozitní odontomy jsou ve většině případů lokalizovány v horní čelisti ve frontálním úseku, zatímco komplexní odontomy se nacházejí převážně v dolní čelisti v oblasti prvních a druhých molárů.

Na rentgenových snímcích jsou odontomy velmi intenzivní a skládají se z mnoha ložisek nepravidelné kalcifikace, fragmentů podobných zubům nebo zubů v různých stádiích formování.

Obrysy odontomu jsou jasné, někdy zvlněné, vroubkované a podél obvodu je viditelný pruh osvícení v důsledku přítomnosti kapsle. Když odontom hnisá, obrysy okolní tkáně se stávají nejasnými a mohou se objevit píštělové cesty.

Odontomy rostou expanzivně, způsobují posunutí, ztenčení kortikálních plotének čelisti, otok, asymetrii obličeje a mají tendenci prorůstat do ústní dutiny.

Ameloblastom (adamantinom) je benigní nádor, který se vyvíjí z proliferujícího odontogenního epitelu umístěného v pojivové tkáni. Obvykle je diagnostikován ve 4. až 5. dekádě života. V 80 % případů se ameloblastom vyvíjí na dolní čelisti, ve 20 % na horní čelisti. Na dolní čelisti je v 70 % případů lokalizován v oblasti molárů a větví, ve 20 % na premolárech a v 10 % v oblasti řezáků.

Na rentgenových snímcích vypadá ameloblastom jako polycystická (vícekomorová) formace nebo jediná cystická dutina. Polycystický ameloblastom připomíná obrázek mýdlových bublin: skládá se z více ložisek destrukce kostní tkáně kulatého a oválného tvaru, oddělených od sebe kostními přepážkami.

Vícekomorový vzhled je někdy způsoben tím, že nádor zasahuje do houbovitých a kortikálních částí kosti do různé hloubky.

Ameloblastom způsobuje deformaci dolní čelisti v důsledku jejího otoku, přičemž v některých oblastech čelisti dochází k posunutí, ztenčení a přerušení kortikálních plotének. Zuby nacházející se v zóně růstu nádoru jsou posunuty, jejich kořeny jsou někdy resorbovány. Pokud není přítomna sekundární zánětlivá složka, pak chybí periostální reakce. Dojem přerušení kortikální ploténky čelisti může být způsoben nejen destrukcí, ale i jejím posunem.

Nádor může obsahovat jeden nebo více neprořezaných zubů. Čelistní kanál je posunut směrem dolů.

Diferenciální diagnóza s jinými cystickými lézemi čelistí, zejména s osteoklastomem, je možná pouze na základě výsledků histologického vyšetření.

Z neodontogenních nádorů jsou nejčastější osteomy, osteoklastomy a hemangiomy.

Osteom je zralý benigní nádor, který se vyvíjí z diferencované kostní tkáně. V závislosti na strukturálních rysech se rozlišují kompaktní, houbovité a smíšené osteomy.

Nejčastěji jsou osteomy lokalizovány v paranazálních dutinách, obvykle ve frontálních a ethmoideálních kostech a na lingvální ploše dolní čelisti.

Na rentgenových snímcích vypadají periferně lokalizované osteomy jako kulatý kostní útvar na široké bázi nebo úzkém stonku, s jasnými, rovnoměrnými konturami vycházejícími z kosti. Na stěnách čelních a maxilárních dutin jsou určeny jako husté kostní masy a mohou prorůstat do přilehlých oblastí.

Vícečetné osteomy horní a dolní čelisti jsou někdy kombinovány s nadpočetnými zuby a polypózou tlustého střeva.

Rentgenová diagnostika osteomů ve většině případů nezpůsobuje potíže. Pokud jsou osteomy lokalizovány v zadních částech tvrdého patra a na lingvální ploše předních částí dolní čelisti, vznikají potíže v diferenciální diagnostice od patrových a mandibulárních hrbolků (torus palatinus a torus mandibularis).

Osteoklastom (osteoblastoklastom, obrovskobuněčný nádor). Osteoklastomy jsou lokalizovány v dolní čelisti mnohem častěji (v 10 % všech případů) než v jiných částech kostry. Nejčastěji jsou diagnostikovány ve 3. dekádě života; osteoklastomy se vyznačují relativně pomalým růstem.

V závislosti na charakteristikách rentgenového obrazu se rozlišují buněčné, cystické a lytické varianty osteoklastomu. V buněčné variantě se na pozadí ložisek destrukce odhaluje buněčně-trabekulární struktura - velké množství dutin různých tvarů a velikostí, oddělených od sebe tenkými kostními přepážkami.

Cystická forma je reprezentována cystickou dutinou kulatého nebo oválného tvaru s jasnými konturami. Jak nádor roste, způsobuje otok a ztenčení kortikálních plotének čelisti.

V lytické variantě, jejíž diagnóza je spojena s velkými obtížemi, je osteoklastom definován jako jediné okrajové ložisko destrukce, někdy nerovnoměrné intenzity, s poměrně jasnými konturami.

Kontury osteoklastomů na hranici s nepostiženou kostí jsou viditelné, i když docela dobře, ale ne tak jasně jako u radikulárních cyst. Reaktivní osteoskleróza na okrajích nádoru chybí.

S růstem osteoklastomu se pozoruje posunutí, ztenčení a diskontinuita kortikální kůry, otok čelisti. Diskontinuita kortikální kůry a růst do perimaxilárních měkkých tkání a pod sliznici nejsou důkazem její agresivity nebo malignity.

Novotvar způsobuje deformaci čelisti, resorpci kořenů, posun a pohyblivost zubů. V horní čelisti může nádor prorůstat do maxilárního sinu, očnice, nosní dutiny a způsobovat deformaci obličeje.

V horní čelisti postihuje osteoklastom především alveolární výběžek a je reprezentován ložisky destrukce nepravidelného tvaru s polycyklickými konturami. Nádor prorůstá do perimaxilárních měkkých tkání, což způsobuje deformaci obličeje, což vede k vyboulení, ztenčení a přerušení kortikální ploténky čelisti.

Vzhledem k tomu, že k otoku dochází převážně v bukálně-lingválním směru, jsou rentgenové snímky dolní čelisti v axiální projekci informativní pro posouzení stavu kortikálních plotének.

Osteoklastomy zahrnují také obrovskobuněčné epulis lokalizované na alveolárním výběžku, které při svém růstu způsobují vznik marginální destrukce kosti.

Osteoklastom je třeba odlišit od keratocysty, ameloblastomu, myxomu, fibrózní dysplazie a intraoseálních hemangiomů. Rentgenový obraz lytické formy se může podobat osteogennímu sarkomu. Diferenciální diagnostika, zejména u nádorů lokalizovaných v horní čelisti, je možná pouze na základě výsledků histologického vyšetření.

Po radioterapii dochází ke zvýšení reparačních procesů ve formě ztluštění kortikálních plotének čelistních a kostních trámů. Současně se buněčná a cystická forma může změnit v lytickou, a dokonce se zrychluje i tempo růstu.

Hemangiom. Cévní nádory – hemangiomy vznikají v měkkých tkáních kolem čelisti nebo uvnitř kosti a skládají se z proliferujících krevních cév. Nejčastěji je postižena dolní čelist a mezi pacienty je více žen. Hemangiomy se nejčastěji zjišťují mezi 10. a 20. rokem věku.

Někteří autoři klasifikují hemangiom jako dysembryoblastický nádor, který vzniká v důsledku vrozené cévní malformace. U dětí prvního roku života někdy dochází k regresi vrozených hemangiomů. U hemangiomů perimaxilárních měkkých tkání jsou na snímcích někdy viditelné stíny flebolitů a angiolitů o průměru 5-6 mm. Hemangiomy, které se vyskytují v perimaxilárních měkkých tkáních a vyvíjejí tlak na kost, způsobují okrajový defekt ve tvaru talířku. U dětí hemangiomy narušují vývoj čelistí a zubních základů.

Rentgenový obraz hemangiomů čelistní čelisti je extrémně polymorfní: ve formě jediné cystické dutiny s jasnými nebo nejasnými konturami nebo vícečetných ložisek destrukce kostní tkáně různých tvarů a velikostí (obraz „mýdlové bubliny“).

Když se hemangiomy vyvíjejí z cév mandibulárního kanálu, je podél kanálu detekováno centrum zředění kulatého nebo oválného tvaru.

Hemangiom může způsobit ztluštění kostních trabekul, jako by to bylo ve formě paprsků rozbíhajících se z jednoho středu (obrázek „kola s paprsky“).

Intraoseální hemangiomy, jak rostou, způsobují posun a ztenčení kortikálních plotének a v některých případech mohou vést k jejich destrukci. Periosteální vrstvy obvykle chybí. Zuby umístěné v zóně růstu nádoru jsou pohyblivé, jejich kořeny se vstřebávají. Při tlaku na korunku se zuby "zaboří" a po ukončení tlaku zaujmou svou předchozí polohu.

Při extrakci zubů umístěných v oblasti arteriálního hemangiomu může dojít k silnému krvácení, které může být život ohrožující.

Fibrózní dysplazie je nádorovité onemocnění. Patologický proces je založen na vrozené vadě tvorby kostí, která se vyskytuje jak v embryonálním, tak i postnatálním období a je charakterizována porušením přechodu mezenchymální tkáně a jejích derivátů - pojivové a chrupavčité tkáně - do kosti. Onemocnění je nejčastěji zjištěno v období aktivního růstu čelistních a obličejových kostí - ve věku 7 až 12 let.

V závislosti na postižení jedné nebo více kostí kostry se rozlišuje mono- a polyostotická forma. Postiženy nejsou pouze kosti obličeje a lebky, ale i další části kostry. Polyostotická forma onemocnění je často kombinována s různými endokrinními poruchami.

Rentgenový obraz fibrotické dysplazie je rozmanitý a odráží patologickou anatomickou povahu procesu. V rané fázi vývoje procesu je určeno ložisko zředění kostní tkáně s jasnými nebo nejasnými konturami.

Léze čelisti jsou častěji monooseální. Na dolní čelisti má oblast zředění, obvykle umístěná v tloušťce, oválný nebo eliptický tvar. Horní čelist je postižena o něco častěji než dolní čelist, do procesu je zapojena i očnice, může dojít k obliteraci maxilárního sinu. Zvyšuje se asymetrie obličeje, může být narušena tvorba a prořezávání zubů, které se mohou posunout. Rezorpace kořenů je možná, ale zuby zůstávají nehybné. Někdy uzavírací kortikální destičky lůžek v postižené oblasti chybí. Deformace alveolárního výběžku probíhá převážně v bukálně-lingválním směru. Zvětšení čelisti je někdy doprovázeno bolestí, která umožňuje podezření na chronickou osteomyelitidu.

S dozráváním osteoidní tkáně se objevují ložiska sklerózy, zpočátku obvykle podél periferie oblasti zředění. Později se kalcifikační jevy stupňují, jejich ložiska splývají a na rentgenovém snímku jsou určena jako oblasti zhutnění vysoké nebo střední intenzity (vzorec matného skla), bez jasných hranic přecházejících do okolní kosti.

Někdy se nárůst asymetrie obličeje zastaví až po 20 letech (v době puberty a zastavení růstu kostí).

Albrightův syndrom zahrnuje triádu symptomů: jedno nebo více ložisek fibrózní dysplazie v kostech, předčasnou pubertu u dívek a pigmentaci kůže. Ložiska se s růstem dítěte zvětšují a poté se stabilizují. Rentgenový obraz je stejný jako u fibrózní dysplazie.

Cherubismus je specifická forma dysplazie, která postihuje pouze obličejovou lebku a je dědičná. Onemocnění postupuje pomalu a bezbolestně mezi 2. a 20. rokem věku. Postižena je dolní (zejména oblasti úhlů a větví) a horní (spodní část očnice, tuberkul) čelist, přičemž oční bulvy se posouvají směrem nahoru, což dává tváři dítěte specifický výraz („cherubínská tvář“). Věncové výběžky dolní čelisti obvykle nejsou do patologického procesu zapojeny.

Onemocnění začíná ve věku 1-2 let, diagnostikuje se ve 3-5 letech; poté progreduje a do 30 let se stav pacienta stabilizuje. Obličej získává normální kontury. Chlapci jsou postiženi častěji. Léze se skládá z vaskularizované proliferující fibrózní tkáně obsahující velké množství mnohojaderných obrovských buněk. Průběh onemocnění je obvykle bezbolestný. Kost je oteklá v důsledku tvorby mnohočetných cystických dutin různých tvarů a velikostí, kortikalis je ztenčená a v některých oblastech přerušená. Vyskytuje se také monocystická forma léze. Zaznamenávají se různé anomálie ve vývoji zubů (dystopie a retence, narušení tvorby zubních zárodků, resorpce kořenů).