Rentgenové příznaky zhoubných nádorů čelisti

V závislosti na histologických znakech se rozlišují epiteliální nádory - rakovina a pojivové tkáně - sarkomy (osteogenní, chondrosarkomy, retikulosarkomy atd.). Poškození čelistí vzniká sekundárně v důsledku růstu nádoru, který se vyvinul z epitelu sliznice různých částí ústní dutiny. Mezi nádory převládá rakovina, sarkomy tvoří maximálně 10 %. Metastázy v čelistech se vyskytují u adenokarcinomů mléčné žlázy, štítné žlázy, prostaty a hypernefromu.

Rakovina sliznice maxilárního sinu. Spinocelulární karcinomy se vyvíjejí převážně ze sliznice maxilárního sinu. Někdy je na intraorálních kontaktních rentgenových snímcích premolárů a molárů detekována destrukce kortikální ploténky alveolárního zálivu, což by mělo upoutat pozornost lékaře. Destrukce je jasně viditelná na ortopantomogramech, laterálních panoramatických rentgenových snímcích, extraorálních šikmých a intraorálních kontaktních snímcích.

V závislosti na rozsahu nádorového procesu se rozlišuje intrasinusální fáze a fáze, kdy nádor přesahuje své hranice. Možnosti radiologické detekce nádoru v intrasinusální fázi jsou omezené. Předpokládat přítomnost maligního procesu radiologicky je prakticky nemožné, dokud nedojde k destrukci kostních stěn sinu.

Vzhledem k narušení odtoku dutiny a přidání sekundárního zánětlivého procesu má její ztmavnutí zpravidla difúzní charakter. Rakovina je často objevena náhodně po morfologickém vyšetření materiálu získaného během operace pro podezření na sinusitidu.

Prorůstání nádoru do kostních stěn sinu se zpočátku projevuje jejich ztenčením (stěny nemají obvyklou intenzitu) a poté jejich ložiskovou a úplnou destrukcí. Následně nádor přesahuje sinus a je detekován jako stín měkkých tkání v dutinách sousedících s sinusem (orbita, nosní dutina, ethmoidální labyrint, pterygopalatinová a infratemporální jamka). Prorůstání nádoru do měkkých tkání tváře je jasně detekováno na semiaxiálních a axiálních rentgenových snímcích lebky jako symptom doprovázejícího stínu měkkých tkání umístěného rovnoběžně s inferoorbitálním okrajem. Periosteální reakce chybí.

Mezi radiologické příznaky rakoviny sliznice maxilárního sinu patří její ztmavnutí, destrukce kostních stěn a výskyt stínu měkkých tkání.

Počítačová tomografie a magnetická rezonance mají velký význam pro posouzení lokalizace a šíření nádoru.

Rakovina sliznice alveolárních výběžků a tvrdého patra. Čelisti jsou postiženy sekundárně v důsledku růstu rakovinných nádorů sliznice alveolárních výběžků, tvrdého patra a přilehlých částí (orofarynx, dno úst, jazyk). Nádor je lokalizován převážně podél okraje alveolárního výběžku. Když nádor prorůstá do kosti, uzavírací kortikální ploténka mizí a dochází k marginální destrukci alveolárního výběžku. Později ložisko destrukce nabývá tvaru písmene "V" - hloubka léze převažuje nad šířením v předozadní směru. Kontury ložiska destrukce jsou nejasné, "sežrané". V důsledku destrukce kostní tkáně mezizubních sept a uzavíracích kortikálních plotének lůžek se zuby, zbavené kostního základu, zdají viset ve vzduchu. Méně často se s růstem nádoru ničí pouze bukální nebo lingvální části kosti. V raných stádiích rentgenový snímek ukazuje jakýsi rozmazaný vzor kostní tkáně, což je někdy považováno za nekvalitní rentgenový snímek.

Růst nádoru do přední nosní dutiny je jasně viditelný na přímých panoramatických rentgenových snímcích. Pokud je do patologického procesu zapojený maxilární sinus v oblasti premolárů a molárů, obraz kortikální ploténky jeho dna v té či oné míře mizí. Tento příznak, který je také zjištěn na intraorálních kontaktních rentgenových snímcích, je jasněji viditelný na ortopantomogramech a laterálních panoramatických rentgenových snímcích. Růst rakoviny do maxilárního sinu je často doprovázen sekundárním zánětem, který se projevuje jeho rovnoměrným ztmavnutím na rentgenovém snímku.

Rakovina sliznice tvrdého patra je vzácná. Je obtížné posoudit stav kostní tkáně, zejména v počátečních stádiích nádorového procesu. Na laterálním rentgenovém snímku maxilofaciální oblasti není možné v důsledku součtu stínů nezměněných úseků tvrdého patra určit počáteční destruktivní změny. Při výraznějším procesu je zaznamenán pokles intenzity stínu tvořeného tvrdým patrem.

Osteogenní sarkom (osteosarkom). Čelisti jsou postiženy ve 3–6 % všech případů osteogenních sarkomů skeletu. Z pacientů je 75 % dětí, převážně chlapců, a mladých mužů ve věku 10 až 25 let. Nejčastěji je postižena dolní čelist. Osteogenní sarkom se vyvíjí uvnitř kosti z kostěné pojivové tkáně.

Na základě radiologického obrazu se rozlišuje mezi osteosklerotickými (osteoplastickými), osteolytickými (osteoklastickými) a smíšenými sarkomy.

V počáteční fázi je na rentgenovém snímku zjištěno jedno ložisko destrukce kostní tkáně nepravidelného tvaru s nejasnými konturami. Nádor se šíří a ničí kortikální kůru, odlupuje se a posouvá periost. Pro identifikaci periostálních vrstev je třeba při rentgenovém snímkování (rentgenové snímky v tangenciální projekci) vytáhnout postiženou kostní oblast do okrajové polohy. Parodontální prostory zubů nacházejících se v zóně růstu nádoru jsou rozšířeny.

V osteoplastické formě sarkomu s výraznou tvorbou kostí jsou viditelné náhodně umístěné, beztvaré, slučující se a vyčnívající ložiska zhutnění na sebe.

Ve smíšené variantě se vyskytují také ložiska destrukce a oblasti zhutnění, u osteolytických sarkomů dochází pouze k destrukci kostní tkáně.

Charakteristickým typem periostálních ložisek jsou tzv. spicule - tenké jehličkovité výrůstky probíhající kolmo k povrchu kosti, vznikající v důsledku kalcifikace adventiciální vrstvy periostálních cév, perforující kortikální vrstvu kosti. Neurotrofické poruchy doprovázející vývoj nádoru způsobují osteoporózu kostních úseků sousedících s nádorem.

Chondrosarkom. Chondrosarkom se nejčastěji vyvíjí u mužů ve věku 20-60 let (hlavně ve 4. dekádě života) v přední části horní čelisti. Oblíbenou lokalizací na dolní čelisti je oblast premolárů a molárů, oblast brady, věncové a kondylární výběžky.

Rentgenově je nádor zpočátku určen jako ložisko destrukce s hrudkovitým, nejasným obrysem. Později, počínaje periferními úseky, se na jeho pozadí objevují náhodná ložiska kalcifikace. V oblasti nádoru je zaznamenána resorpce vrcholů kořenů zubů.

Při růstu kortikální vrstvy může dojít k periostální reakci ve formě spiculí, nádor se šíří do měkkých tkání a tvoří extraoseální složku.

Retinkulosarkom. Nádor se vyvíjí uvnitř těla dolní čelisti nebo ve stěně maxilárního sinu z retikulární pojivové tkáně a následně prorůstá do sinu a perimaxilárních měkkých tkání.

Radiologicky se odhalují ložiska destrukce kostní tkáně, obvykle s nejasnými konturami, v kombinaci s oblastmi osteosklerózy. Ložiska destrukce bez jasných hranic přecházejí do okolní kostní tkáně a jejich vzhled se přirovnává k tkáni požrané moly. Obraz někdy připomíná plástev: mnoho ložisek destrukce kostní tkáně, převážně kulatého tvaru, se vzájemně slévají a tvoří větší ložiska. Periosteum reaguje na růst nádoru tvorbou spiculí. Rozlišovací rozpoznání u ameloblastomu a myxomu je možné pouze na základě výsledků histologického vyšetření.

Značné obtíže vznikají při diagnostice Ewingova sarkomu, který se vyvíjí především u dětí a dospívajících. Počáteční příznaky Ewingova sarkomu se podobají klinickým projevům osteomyelitidy. Diagnóza je stanovena až po histologickém vyšetření.